深靜脈穿刺置管術(shù)及CVP的測量第一頁，共73頁。適應(yīng)癥：

監(jiān)測中心靜脈壓；

靜脈輸液、給藥；

靜脈高營養(yǎng)療法；

抽取靜脈血、放血或換血；

插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；

急診血液凈化療法。第二頁，共73頁。什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）第三頁，共73頁。監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測第四頁，共73頁。準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第五頁，共73頁。第六頁，共73頁。血管插管基本手法：

1、Seldinger微插管鞘技術(shù)法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。

優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導(dǎo)管，對血管損傷小，輸液速度快。第七頁，共73頁。第八頁，共73頁。第九頁，共73頁。第十頁，共73頁。第十一頁，共73頁。第十二頁，共73頁。第十三頁，共73頁。第十四頁，共73頁。2、外套管針法：用14、16號針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號導(dǎo)管。

缺點：穿刺針太大，易損傷血管；當(dāng)穿刺不順利時，不得向外抽拉，易切斷導(dǎo)管

第十五頁，共73頁。3、帶針芯穿刺針法：主要用于小動脈穿刺置管，設(shè)備簡單，操作容易。

第十六頁，共73頁。深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。

第十七頁，共73頁。一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管

第十八頁，共73頁。頸內(nèi)靜脈的解剖特點

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。該靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進(jìn)入右頭臂靜脈。第十九頁，共73頁。第二十頁，共73頁。第二十一頁，共73頁。2、穿刺途徑

1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動脈搏動之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30o角，沿中線平行進(jìn)針；

3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺

第二十二頁，共73頁。

第二十三頁，共73頁。3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，必要時肩后墊高，頭低位15°-30°。

（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。

第二十四頁，共73頁。（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°。第二十五頁，共73頁。第二十六頁，共73頁。（4）進(jìn)針深度一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。

第二十七頁，共73頁。（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。

第二十八頁，共73頁。（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測壓裝置或輸液。第二十九頁，共73頁。優(yōu)缺點

優(yōu)點：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對較為安全。

缺點：插管后頸部活動受限，固定不方便。第三十頁，共73頁。二、鎖骨下靜脈插管第三十一頁，共73頁。鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動脈分開；靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。第三十二頁，共73頁。第三十三頁，共73頁。

2、穿刺途徑

常用鎖骨下途徑

第三十四頁，共73頁。3、操作方法

常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。第三十五頁，共73頁。在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為3～5cm，，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈。第三十六頁，共73頁。第三十七頁，共73頁。優(yōu)缺點

優(yōu)點：可長時間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。

缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。第三十八頁，共73頁。三、股靜脈穿刺插管第三十九頁，共73頁。股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。第四十頁，共73頁。第四十一頁，共73頁。第四十二頁，共73頁。穿刺點在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護(hù)理方便，值得推薦使用。

第四十三頁，共73頁。第四十四頁，共73頁。第四十五頁，共73頁。第四十六頁，共73頁。第四十七頁，共73頁。第四十八頁，共73頁。第四十九頁，共73頁。第五十頁，共73頁。第五十一頁，共73頁。第五十二頁，共73頁。第五十三頁，共73頁。第五十四頁，共73頁。第五十五頁，共73頁。第五十六頁，共73頁。第五十七頁，共73頁。第五十八頁，共73頁。第五十九頁，共73頁。注意事項：

1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，透明服帖1周更換1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時，必須熟悉三通的操作。

第六十頁，共73頁。2、如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。

3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。

第六十一頁，共73頁。4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；②心律失常主要原因為鋼絲或?qū)Ч艽碳ひ?，?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^深，防止體位變化引起導(dǎo)管移動，發(fā)生心律失常時可將鋼絲或?qū)Ч芡顺?～2cm；第六十二頁，共73頁。③出血和血腫常為穿刺時定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時避免過深和反復(fù)穿刺；④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；第六十三頁，共73頁。⑤氣栓中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開時容易發(fā)生氣栓，預(yù)防方法是在穿刺和更換輸液器時，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開時應(yīng)立即接上或暫時堵??；第六十四頁，共73頁。⑥血栓形成和栓塞多見于長期置管或高營養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。第六十五頁，共73頁。如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）第六十六頁，共73頁。血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷第六十七頁，共73頁。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導(dǎo)致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測壓管道通暢的條件下進(jìn)行。第六十八頁，共73頁。判斷標(biāo)準(zhǔn)ΔCVP≤4cmH2O,繼續(xù)快速補(bǔ)液ΔCVP4-10cmH2O，暫停補(bǔ)液ΔCV