操作后腎衰竭的護理臨床護理專業(yè)課件2025年6月作者：概述：腎衰竭定義與分型腎衰竭是指腎臟功能嚴(yán)重損害，導(dǎo)致腎單位數(shù)量減少，腎小球濾過率下降，無法維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的病理狀態(tài)?；痉中图毙阅I衰竭：在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)迅速發(fā)生的腎功能衰竭慢性腎衰竭：長期、進行性、不可逆的腎功能減退病因?qū)W分類腎前性：腎灌注不足所致腎實質(zhì)性：腎臟本身受損腎后性：尿流受阻導(dǎo)致術(shù)后腎衰竭的常見原因1腎后性因素尿路梗阻或排尿功能障礙術(shù)后膀胱功能障礙尿管水腫或血凝塊阻塞尿路結(jié)石移位2腎前性因素腎臟灌注不足術(shù)中大量失血導(dǎo)致的休克低血容量狀態(tài)心輸出量下降3腎實質(zhì)性因素直接損傷腎臟組織腎毒性藥物（抗生素、造影劑等）缺血再灌注損傷重癥感染引發(fā)的急性腎小管壞死典型臨床表現(xiàn)1早期癥狀少尿（<24小時尿量<400ml）或無尿（<100ml/24h）體重增加、眼瞼及下肢水腫惡心、嘔吐、食欲下降2進展期癥狀尿毒癥表現(xiàn)：皮膚瘙癢、口腔異味心血管癥狀：高血壓、心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、嗜睡、抽搐消化系統(tǒng)：胃腸道出血、潰瘍腎衰竭的病程分期起始期腎臟初始損傷階段，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日腎小球濾過率開始下降尿量可能尚未明顯減少血肌酐輕度升高維持期腎功能嚴(yán)重受損階段，持續(xù)1-3周少尿或無尿腎小球濾過率極低氮質(zhì)血癥明顯，水電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期腎功能逐步恢復(fù)階段，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月多尿期，日尿量可達3000-5000ml腎小球濾過率逐漸上升血生化指標(biāo)逐步改善術(shù)后評估要點臨床癥狀評估生命體征監(jiān)測：血壓、心率、呼吸、體溫意識狀態(tài)評估：清醒程度、定向力皮膚情況：水腫程度、彈性、顏色尿量監(jiān)測：少尿、無尿或多尿?qū)嶒炇覚z查腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、磷酸堿平衡：血氣分析、碳酸氫鹽尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型重點護理目標(biāo)維持生命體征穩(wěn)定循環(huán)支持與監(jiān)測呼吸功能保護早期識別惡化跡象內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡酸堿平衡維持代謝廢物清除促進腎功能恢復(fù)腎臟保護措施改善腎灌注避免繼發(fā)性損傷預(yù)防并發(fā)癥感染控制血栓預(yù)防消化道出血防范急性期護理重點1尿量與尿色觀察密切監(jiān)測排尿情況，記錄每小時尿量變化少尿預(yù)警：小于0.5ml/kg/h超過6小時注意尿色異常：渾濁、血尿、深黃尿比重監(jiān)測：反映濃縮功能2精確出入量平衡嚴(yán)格記錄所有液體攝入與排出每小時液體平衡表記錄包括不可見液體損失估算每日體重監(jiān)測（同時間、同衣物、同秤）3靜脈通路管理確保給藥途徑安全有效中心靜脈通路維護藥物配伍禁忌注意輸液速率精確控制液體管理與監(jiān)測液體狀態(tài)評估評估水腫程度與分布肺部聽診濕啰音中心靜脈壓監(jiān)測精確計算需求基礎(chǔ)需求量計算不可見損失補充考慮殘余腎功能液體治療實施緩慢輸液避免超負荷選擇適當(dāng)液體類型密切觀察反應(yīng)術(shù)后腎衰竭患者的液體管理是一項精確且復(fù)雜的工作，既要避免低血容量加重腎損傷，又要防止液體超負荷導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂干預(yù)高鉀血癥處理（優(yōu)先級最高）血鉀>6.5mmol/L：緊急處理10%葡萄糖酸鈣10ml靜注50%葡萄糖+胰島素降鉀離子交換樹脂口服/灌腸必要時血液透析低鈉血癥緩慢糾正避免腦病變水?dāng)z入限制重癥可用高滲鹽水高磷低鈣磷結(jié)合劑使用鈣劑補充護理措施：吸氧與呼吸管理氧療管理根據(jù)血氧飽和度選擇合適氧療方式，避免低氧狀態(tài)加重腎損傷體位管理采用半臥位，促進膈肌下降，改善通氣功能，減輕肺水腫癥狀呼吸道護理定時翻身拍背，預(yù)防分泌物潴留，避免肺部感染發(fā)生飲食護理原則能量需求非透析患者：30-35kcal/kg/d透析患者：35-40kcal/kg/d首選碳水化合物和脂肪蛋白質(zhì)調(diào)整非透析期：0.6-0.8g/kg/d，高生物價透析期：1.2-1.5g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋類、瘦肉）為主其他重點嚴(yán)格限鉀：避免香蕉、土豆等高鉀食物限鹽：每日<3g限磷：減少乳制品、堅果攝入適量補充維生素B、C、葉酸藥物治療護理嚴(yán)格核查醫(yī)囑遵循"三查七對"原則，特別注意藥物劑量是否根據(jù)腎功能調(diào)整用藥前評估腎功能狀態(tài)關(guān)注藥物排泄途徑重視藥物間相互作用腎毒性藥物監(jiān)測警惕可能加重腎損傷的藥物氨基糖苷類抗生素非甾體抗炎藥造影劑某些中藥成分藥物反應(yīng)監(jiān)測密切觀察不良反應(yīng)及過敏表現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏癥狀胃腸道反應(yīng)心率、血壓變化感染風(fēng)險管理1預(yù)防措施嚴(yán)格手衛(wèi)生，落實無菌技術(shù)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防傷口護理與評估呼吸道感染預(yù)防2監(jiān)測指標(biāo)體溫監(jiān)測（≥38℃或≤36℃警惕）白細胞計數(shù)變化C反應(yīng)蛋白升高尿常規(guī)異常3早期識別征象尿路感染：尿頻、尿急、尿痛肺部感染：咳嗽、痰液變化血流感染：寒戰(zhàn)、高熱傷口感染：紅、腫、熱、痛促進排尿及導(dǎo)尿管護理導(dǎo)尿管維護保持引流系統(tǒng)密閉無菌，確保通暢無扭曲定時沖洗預(yù)防堵塞固定位置防止?fàn)坷鞔芾肀３忠鞔陀诎螂孜恢?，避免逆流定時排空集尿袋觀察尿液性狀變化會陰護理每日進行會陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染由尿道口向外擦洗避免刺激性清潔劑皮膚護理與壓力性損傷預(yù)防高危因素水腫導(dǎo)致的皮膚脆弱活動受限增加壓力尿毒癥毒素刺激營養(yǎng)狀態(tài)不良重點觀察皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅水腫程度評估尿毒癥性霜凍瘀點、瘀斑預(yù)防措施每2小時翻身一次使用減壓墊、氣墊床保持皮膚清潔干燥避免剪切力傷害并發(fā)癥預(yù)防要點1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心力衰竭、肺水腫、高血壓危象嚴(yán)格液體管理，監(jiān)測心功能記錄每日體重，觀察頸靜脈怒張觀察呼吸困難、端坐呼吸2電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒密切監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)觀察心律失常表現(xiàn)酸中毒時注意深快呼吸3消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍、消化道出血預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑觀察黑便、嘔血監(jiān)測血紅蛋白變化4尿毒癥腦病意識障礙、抽搐、昏迷定時評估神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)觀察煩躁、嗜睡等早期征象防止跌倒傷害并發(fā)高血壓處理監(jiān)測要點每小時監(jiān)測血壓變化記錄趨勢，警惕短時大幅波動注意靶器官損害癥狀高血壓急癥表現(xiàn)收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥120mmHg伴頭痛、視物模糊心絞痛、左心衰癥狀護理配合協(xié)助藥物降壓治療監(jiān)測降壓藥物不良反應(yīng)避免短時間內(nèi)血壓驟降保持安靜環(huán)境，減少刺激貧血護理1貧血評估觀察面色、結(jié)膜、口唇蒼白程度監(jiān)測血紅蛋白水平（目標(biāo)≥90g/L）評估活動耐力、頭暈、心悸癥狀關(guān)注休息時心率變化2治療護理配合促紅細胞生成素治療監(jiān)測鐵劑補充反應(yīng)協(xié)助輸血治療（重度貧血）觀察輸血反應(yīng)3日常護理飲食指導(dǎo)：富含鐵、葉酸食物安排適當(dāng)休息，避免過度活動防止體位性低血壓保暖避免受涼心理護理常見心理問題焦慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)憂抑郁：長期治療的心理負擔(dān)恐懼：對透析治療的恐懼無助感：疾病控制感缺失護理干預(yù)建立信任關(guān)系，提供情感支持鼓勵表達感受，傾聽擔(dān)憂提供疾病相關(guān)知識，減少不確定性引導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力的活動必要時尋求心理咨詢支持鼓勵家屬參與護理與支持康復(fù)期護理策略臥床期護理被動關(guān)節(jié)活動床上翻身訓(xùn)練呼吸功能鍛煉坐起期訓(xùn)練床邊坐立平衡訓(xùn)練上肢肌力訓(xùn)練核心肌群鍛煉站立行走期扶助下站立訓(xùn)練平衡與協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練逐步增加活動距離全面康復(fù)期有氧運動訓(xùn)練日常生活能力恢復(fù)工作能力評估透析支持與護理透析治療適應(yīng)證難治性水腫或液體超負荷頑固性高鉀血癥（>6.5mmol/L）嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥腦病、心包炎藥物或毒物中毒透析并發(fā)癥觀察透析失衡綜合征低血壓、肌肉痙攣透析膜過敏反應(yīng)出血傾向感染風(fēng)險腹膜透析基礎(chǔ)護理透析液更換嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作流程透析液預(yù)熱至體溫液體引流與注入時間控制觀察引流液性狀變化導(dǎo)管出口護理每日出口處消毒與觀察評估有無紅腫、分泌物保持出口處干燥固定導(dǎo)管避免牽拉并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察腹膜炎早期表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱透析液混濁引流不暢血液透析護理要點血管通路管理動靜脈瘺管：觀察震顫與雜音中心靜脈導(dǎo)管：嚴(yán)格無菌操作預(yù)防盜血綜合征透析中監(jiān)測每30分鐘測量生命體征觀察有無低血壓癥狀肌肉痙攣與不適處理抗凝劑使用與出血監(jiān)測透析后評估透析后體重評估針眼壓迫止血觀察24小時后反應(yīng)醫(yī)患/家屬溝通與健康宣教疾病知識教育幫助患者理解腎衰竭的病因、發(fā)展及預(yù)后使用通俗易懂的語言提供圖文并茂的材料分階段進行，避免信息過載自我監(jiān)測訓(xùn)練教會患者識別病情變化的重要信號體重日常監(jiān)測方法水腫觀察技巧尿量記錄與異常識別用藥指導(dǎo)確?；颊哒_理解藥物使用方法藥物作用與不良反應(yīng)服藥時間與劑量常見用藥誤區(qū)糾正家庭護理及隨訪家庭監(jiān)測教會血壓自測技術(shù)使用體重記錄表尿量、尿色觀察方法水腫評估簡易方法家庭環(huán)境調(diào)整安全防滑措施透析患者居家布置緊急求助系統(tǒng)建立隨訪管理制定個性化隨訪計劃電話隨訪內(nèi)容設(shè)計遠程醫(yī)療資源利用建立患者支持群體常用護理評估工具腎衰竭風(fēng)險評估表基礎(chǔ)疾病風(fēng)險評分藥物使用風(fēng)險評分手術(shù)類型風(fēng)險評分總分≥10分為高風(fēng)險液體平衡記錄表每小時輸入液體記錄各種排出液體記錄不可見液體損失估算24小時總平衡計算并發(fā)癥監(jiān)測評分卡心血管并發(fā)癥預(yù)警分感染風(fēng)險評分出血風(fēng)險評分營養(yǎng)狀態(tài)評分案例分析與經(jīng)驗分享典型案例：術(shù)后急性腎衰竭王先生，68歲，因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)短暫低血壓，術(shù)后24小時尿量明顯減少。關(guān)鍵護理干預(yù)早期識別：術(shù)后2小時尿量<30ml/h，立即報告液體管理：精確出入量，維持微正平衡電解質(zhì)監(jiān)測：每6小時測血鉀，及時糾正腎功能保護：避免腎毒性藥物，優(yōu)化血流動力學(xué)護理結(jié)局患者第5天開始多尿期，第12天腎功能基本恢復(fù)，未行透析治療。護理創(chuàng)新與持續(xù)改進臨床指南更新定期更新護理實踐，采用循證醫(yī)學(xué)最新成果KDIGO指南應(yīng)用中國腎臟病護理指南本土化多學(xué)科合作建立腎臟?？谱o理小組，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等緊密協(xié)作聯(lián)合查