海蜇蜇傷中毒臨床管理海蜇蜇傷是夏季沿海地區(qū)常見的急癥，正確的應急處理和醫(yī)療干預至關重要。本次查房將全面介紹海蜇毒性反應的特點、臨床表現(xiàn)和規(guī)范化處理流程。作者：海蜇及其分布全球分布海蜇廣泛分布于全球各大海域，夏季為高發(fā)期。溫暖海水中數(shù)量更多，活動更為頻繁。中國分布我國沿海省份均有分布，尤以黃海、東海海域多見。6-9月為蜇傷病例高峰期，與海水溫度上升有關。毒性原理與發(fā)病機制刺絲囊結構海蜇觸須含有大量微小刺絲囊，內(nèi)有卷曲毒刺。毒素注入受刺激時，刺絲囊彈出毒刺，穿透皮膚注入毒液。毒素作用多種蛋白毒素作用于神經(jīng)、心血管和溶血系統(tǒng)。常見海蜇種類與毒性差異箱形水母澳洲北部海域最毒水母，毒性可致命。葡萄牙戰(zhàn)艦毒性較強，觸手可達30米長。中國沿海常見種毒性中等，多為海月水母、舵水母等。致病過程回顧接觸階段皮膚接觸海蜇觸須，刺絲囊被激活。毒素注射刺絲囊彈射毒刺穿透皮膚，注入毒液。局部反應局部疼痛、紅腫、炎癥反應迅速出現(xiàn)。全身擴散嚴重者毒素進入血液循環(huán)，引發(fā)系統(tǒng)性反應。高危人群與危險因素兒童皮膚嬌嫩，體表面積比例大，解毒能力弱。老年人基礎疾病多，免疫功能減退，應激能力差。過敏體質者更易發(fā)生嚴重過敏反應，甚至休克。長時間游泳者接觸機會增加，皮膚暴露面積大。典型接觸方式游泳活動海水中直接接觸海蜇觸須，四肢和軀干受傷多見。趕海活動淺灘涉水時踩踏或手部接觸擱淺水母。食用途徑誤食未完全去除毒性部位的海蜇，引發(fā)消化道癥狀。臨床表現(xiàn)總述危及生命表現(xiàn)過敏性休克、呼吸衰竭、嚴重心律失常全身系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、肌肉痙攣、心悸皮膚局部表現(xiàn)疼痛、紅腫、鞭痕樣損傷、水皰皮膚局部表現(xiàn)典型皮膚表現(xiàn)包括鞭痕樣紅斑、急性水腫和丘疹。重癥患者可出現(xiàn)大皰、皮膚壞死和持久色素沉著。局部癥狀常伴有強烈灼燒感和刺痛。局部異物識別觸手殘留特征呈半透明絲狀物，附著于皮膚表面。具黏性，不易沖洗脫落。識別方法借助放大鏡觀察皮膚表面。在紫外線燈下，部分觸手可呈熒光反應。殘留危害殘留觸手含未釋放刺絲囊。不當處理可導致更多毒素釋放。全身中毒表現(xiàn)系統(tǒng)輕度癥狀中度癥狀重度癥狀神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈感覺異常、乏力意識障礙、抽搐消化系統(tǒng)惡心嘔吐、腹痛劇烈腹痛、血便肌肉系統(tǒng)局部酸痛肌肉痙攣廣泛肌無力、橫紋肌溶解心血管系統(tǒng)心悸血壓波動休克、心律失常急性過敏反應早期反應皮膚瘙癢、蕁麻疹、面部潮紅中期反應喉頭水腫、聲音嘶啞、呼吸困難晚期反應血壓下降、心率變化、意識模糊罕見并發(fā)癥急性肺水腫表現(xiàn)為進行性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。致命性心律失常可出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等。急性腎功能衰竭由橫紋肌溶解或直接毒性作用導致。神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、瞳孔改變。病情分型典型病例回顧病例資料男，28歲，游泳時右臂接觸海蜇，立即出現(xiàn)劇烈疼痛。同伴用淡水沖洗并用手擦拭傷處，癥狀加重。診療過程到達醫(yī)院時已出現(xiàn)呼吸困難、心率過速。予以腎上腺素、糖皮質激素治療，癥狀逐漸緩解。啟示錯誤的現(xiàn)場處理加重病情。及時規(guī)范治療是良好預后的關鍵。誤區(qū)警示直接用手清理觸手會導致更多刺絲囊破裂，加重中毒。用淡水沖洗傷口滲透壓變化促使更多刺絲囊釋放毒素。盲目使用醋或酒精對某些海蜇種類有效，對其他種類可能有害。用力搓揉或搔抓傷處機械刺激會加重毒素釋放和組織損傷。現(xiàn)場急救流程脫離危險環(huán)境立即離開水域，防止繼續(xù)接觸海蜇。海水沖洗用海水輕輕沖洗傷處，切勿用淡水或用力揉搓。保護救護人員救護者應戴手套，避免二次接觸傷害。送醫(yī)救治及時送醫(yī)，尤其是出現(xiàn)全身癥狀時。殘留觸手處理鑷子輕取法用細鑷子輕輕夾起觸手，避免擠壓。刮卡法用信用卡等硬塑料邊緣輕刮皮膚表面。剃須膏輔助法先涂抹剃須膏，再用刮刀輕刮，減少刺激。溫熱水浸泡療法40-50°C適宜溫度水溫不可過高，以免燙傷。20浸泡時間(分鐘)持續(xù)浸泡以達到最佳效果。90%有效率對大多數(shù)海蜇毒素有明顯滅活作用。局部對癥處理止痛處理利多卡因凝膠外用冰敷（確認毒素已滅活后）口服非甾體抗炎藥抗過敏治療氫化可的松乳膏外用口服抗組胺藥物嚴重者肌注或靜脈用藥傷口護理抗生素軟膏預防感染創(chuàng)面清潔與消毒避免陽光暴曬傷處系統(tǒng)性藥物治療中重度中毒患者需系統(tǒng)性藥物治療?？菇M胺藥物如苯海拉明可抑制過敏反應。糖皮質激素如甲潑尼龍有強效抗炎作用。嚴重病例需建立靜脈通路給藥。止痛與痙攣處理輕度疼痛口服對乙酰氨基酚或布洛芬中度疼痛肌注曲馬多或哌替啶重度疼痛靜脈嗎啡或芬太尼肌肉痙攣靜注葡萄糖酸鈣或地西泮過敏性休克搶救0分鐘腎上腺素1:1000溶液0.3-0.5ml肌注，必要時重復。5分鐘建立靜脈通路，補充晶體液，監(jiān)測生命體征。同時進行高流量吸氧，準備氣管插管物品。30分鐘內(nèi)轉入ICU繼續(xù)治療，持續(xù)監(jiān)測各項指標。伴發(fā)感染與處置感染風險因素海水中細菌污染創(chuàng)面處理不當患者免疫力低下傷口護理不足常見病原體創(chuàng)傷弧菌金黃色葡萄球菌鏈球菌屬假單胞菌屬抗生素選擇輕度：頭孢氨芐口服中度：阿莫西林/克拉維酸重度：頭孢曲松+環(huán)丙沙星監(jiān)測與隨訪疼痛指數(shù)炎癥指數(shù)病例追蹤與預后急性期（1-3天）疼痛、紅腫明顯，可能伴有全身癥狀?；謴推冢?-14天）癥狀逐漸緩解，紅腫消退，結痂形成。遠期（>14天）部分患者遺留色素沉著或瘢痕形成。特殊人群管理人群特殊考慮注意事項兒童按體重調(diào)整藥物劑量避免使用阿司匹林，警惕脫水孕婦避免潛在致畸藥物安全級別B類藥物為首選老年人考慮肝腎功能狀況警惕藥物相互作用免疫抑制者積極預防感染更長療程抗生素覆蓋并發(fā)癥處理要點呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥支氣管擴張劑、氧療、必要時呼吸機支持心血管系統(tǒng)并發(fā)癥抗心律失常藥物、血管活性藥物、心電監(jiān)護3腎臟系統(tǒng)并發(fā)癥水電解質平衡、必要時血液凈化治療預防與健康宣教防護裝備游泳時穿戴防曬衣或防蜇服，保護暴露皮膚。環(huán)境識別注意觀察水域情況，遵守警示標志。急救知識掌握正確的現(xiàn)場處理方法，避免錯誤救治。季節(jié)預警了解當?shù)睾ｒ馗甙l(fā)季節(jié)，謹慎水上活動?？偨Y與查房思考1規(guī)范