小腦出血病例診療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02病因與危險(xiǎn)因素03臨床表現(xiàn)04診斷與評(píng)估05治療策略06預(yù)后與康復(fù)01病例概述01病例概述PART疾病定義小腦出血是指小腦半球或小腦蚓部的出血，占腦出血的10%左右，常見(jiàn)于高血壓合并小腦上動(dòng)脈分支硬化，發(fā)病后常導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，死亡率較高。病理特征小腦出血后，血液可破入第四腦室，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，引起急性腦積水，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，同時(shí)血液也可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，刺激腦膜，引起頭痛、嘔吐等癥狀。疾病定義與病理特征小腦出血好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。流行病學(xué)高血壓、腦血管病、糖尿病、高血脂、長(zhǎng)期吸煙飲酒等是小腦出血的高危因素，具有這些危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)定期進(jìn)行腦部檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。高危人群流行病學(xué)與高危人群小腦解剖結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)性小腦半球出血小腦半球出血常表現(xiàn)為同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力減低、眼球震顫等，同時(shí)可能伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐等。小腦蚓部出血出血部位與臨床表現(xiàn)小腦蚓部出血常表現(xiàn)為軀干共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、語(yǔ)言障礙等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷、呼吸不規(guī)則等生命體征紊亂癥狀。小腦不同部位的出血可引起不同的臨床表現(xiàn)，這與小腦的解剖結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)，因此，在診斷和治療小腦出血時(shí)，應(yīng)充分考慮出血部位與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。12302病因與危險(xiǎn)因素PART長(zhǎng)期高血壓情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致血壓急劇升高，易致血管破裂出血。血壓波動(dòng)高血壓并發(fā)癥如腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化、腦血管痙攣等，增加小腦出血風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致腦底部小動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，形成微小動(dòng)脈瘤或血管壁薄弱區(qū)。高血壓性血管病變最常見(jiàn)的一種腦血管畸形，病變部位血管壁薄弱，易破裂出血。動(dòng)靜脈畸形腦血管畸形類型病變血管壁變薄、管腔擴(kuò)大，易導(dǎo)致血管破裂出血。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)，易反復(fù)出血。腦海綿狀血管瘤顱內(nèi)血管異常增生，形成煙霧狀血管網(wǎng)，易導(dǎo)致腦缺血或出血。煙霧病無(wú)法有效預(yù)防血栓形成，增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)?？鼓蛔闳缦莱鲅?、血尿等，需權(quán)衡利弊使用。抗凝治療并發(fā)癥01020304導(dǎo)致凝血功能障礙，增加小腦出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓^(guò)度根據(jù)患者具體情況選擇合適的抗凝藥物，避免藥物不良反應(yīng)?？鼓幬镞x擇抗凝治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)03臨床表現(xiàn)PART典型癥狀分級(jí)輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等癥狀。中度重度除輕度癥狀外，還可能出現(xiàn)構(gòu)音障礙、肢體偏癱和感覺(jué)異常等。癥狀嚴(yán)重，可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則等。123神經(jīng)系統(tǒng)定位體征共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為軀干、四肢和頭部的不自主運(yùn)動(dòng)，站立不穩(wěn)、行走不穩(wěn)。眼球震顫眼球不自主地震顫，可能伴有復(fù)視和眩暈。肌張力改變肌張力增高或降低，可能出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)或消失。偏癱一側(cè)肢體無(wú)力或癱瘓，可能伴有感覺(jué)異常。頭痛持續(xù)性頭痛，可能伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性嘔吐，與飲食無(wú)關(guān)。頸項(xiàng)強(qiáng)直頸部抵抗感，被動(dòng)屈曲頸部時(shí)感到疼痛或困難。腦膜刺激征腦膜受激惹時(shí)，可能出現(xiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性，如Kernig征和Brudzinski征。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)04診斷與評(píng)估PART頭顱CT是診斷小腦出血的首選檢查，表現(xiàn)為腦溝內(nèi)高密度影，但24小時(shí)內(nèi)可能遺漏小腦半球癥狀。頭顱MRI對(duì)小腦出血的診斷敏感度高，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)小腦半球、蚓部及小腦扁桃體等部位的出血，且無(wú)輻射。影像學(xué)檢查選擇（CT/MRI）鑒別診斷要點(diǎn)腦出血以基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦室旁白質(zhì)和腦干為主要出血部位，小腦出血相對(duì)較少見(jiàn)。腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于中老年人，常有高血壓、糖尿病等血管病危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤破裂，以中青年發(fā)病居多，表現(xiàn)為劇烈頭痛、腦膜刺激征等。123病情嚴(yán)重程度量表Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，總分3-15分，分?jǐn)?shù)越低表示病情越嚴(yán)重。030201NIHSS量表評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，總分0-42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。日常生活能力（ADL）量表評(píng)估患者的基本生活自理能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等日常活動(dòng)。05治療策略PART急性期處理原則小腦出血可引起顱內(nèi)壓升高、腦干受壓等危及生命的狀況，需密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓等生命體征。密切監(jiān)測(cè)生命體征及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物，防止窒息。針對(duì)小腦出血的原因進(jìn)行止血治療，如高血壓性腦出血需控制血壓。保持呼吸道通暢使用脫水劑如甘露醇等，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫?？刂颇X水腫01020403止血治療小腦半球血腫量≥10ml小腦半球血腫量較大，易導(dǎo)致腦干受壓和腦脊液循環(huán)障礙，需手術(shù)清除血腫。有明顯腦積水腦積水可加重顱內(nèi)壓，需及時(shí)手術(shù)引流。病情進(jìn)行性加重盡管采取保守治療，但患者病情仍進(jìn)行性加重，需手術(shù)減壓。腦干受壓或腦脊液循環(huán)障礙小腦出血引起腦干受壓或腦脊液循環(huán)障礙，需手術(shù)清除血腫或引流腦脊液。手術(shù)干預(yù)指征小腦出血多與高血壓有關(guān)，需積極控制血壓，避免再次出血。顱內(nèi)壓升高可加重腦水腫和腦干受壓，需進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。使用脫水劑如甘露醇等，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。便秘可引起顱內(nèi)壓升高，需注意保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然升高。血壓與顱內(nèi)壓控制血壓控制顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)脫水治療保持大便通暢06預(yù)后與康復(fù)PART監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，及時(shí)采用降顱壓措施，如利尿劑、甘露醇等。顱內(nèi)壓升高短期并發(fā)癥管理保持呼吸道通暢，定期翻身拍背，必要時(shí)使用抗生素。呼吸道感染觀察有無(wú)嘔血、黑便等癥狀，及時(shí)止血、補(bǔ)充血容量。消化道出血監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正。電解質(zhì)紊亂神經(jīng)功能恢復(fù)路徑意識(shí)恢復(fù)通過(guò)疼痛刺激、語(yǔ)言呼喚等手段促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)從床上被動(dòng)活動(dòng)開始，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肢體康復(fù)訓(xùn)練。感覺(jué)功能恢復(fù)給予觸覺(jué)、痛覺(jué)等刺激，促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。語(yǔ)言功能恢復(fù)通過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練、交流等方式，促進(jìn)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)。神經(jīng)功能恢復(fù)程度定期評(píng)估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等