高職兒科護(hù)理第二章生長發(fā)育學(xué)習(xí)目標(biāo)駕馭小兒生長發(fā)育規(guī)律，并了解其影響因素。熟悉小兒體格生長常用指標(biāo)，了解其評價。熟悉小兒骨骼、牙齒的發(fā)育，了解其他系統(tǒng)發(fā)育。駕馭小兒神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)程，了解其評價及兒童開展理論、生長發(fā)育中的特殊問題。概述生長(growth)是指小兒身體各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)的變更。是量的變更，可用度量衡測定，有相應(yīng)的測量值。

發(fā)育(development)是指細(xì)胞、組織、器官的分化完善和功能的成熟。是機(jī)體質(zhì)的變更，包括情感—心理的發(fā)育成熟過程。不能用數(shù)量指標(biāo)來衡量。兩者親密相關(guān)，不能截然分開，統(tǒng)稱為生長發(fā)育。小兒生長發(fā)育遵循的規(guī)律

1、生長發(fā)育的連續(xù)性和階段性：（1）嬰兒期，尤其前3個月；（2）青春期例如：身高（長）增長規(guī)律兩個頂峰：

2、各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性：神經(jīng)>淋巴>體格>生殖

3、生長發(fā)育的依次性由上到下由近到遠(yuǎn)由粗到細(xì)由低級到高級由簡潔到困難

4、生長發(fā)育的個體差異影響生長發(fā)育的因素

影響生長發(fā)育的因素遺傳疾病性別孕母狀況養(yǎng)分生活環(huán)境體格生長評價

常用指標(biāo)及測量方法

意義：體重weight定義：各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。（1）最能反映兒童生長與養(yǎng)分狀況；是衡量兒童體格生長最重要的指標(biāo)。（2）是兒科臨床計算藥量、靜脈輸液量的依據(jù)；

體重測量方法：晨起空腹，排尿，脫去衣褲、鞋襪后進(jìn)行，平常進(jìn)食后2小時稱量為佳。

小兒體重增長：（kg）關(guān)鍵年齡實際體重體重增加與出生時體重比較（倍）出生33月6±3112月9±3224月12±33>2歲至青春期前2kg/年

12歲以內(nèi)體重推算：7-12個月：體重（kg）=6+月齡（kg）2-12歲：體重（kg）=年齡x2（kg）+7/8（kg）

1-6個月：體重（kg）=誕生體重（kg）+月齡（kg）

生理性體重下降(physiologicalweightloss)生后1周內(nèi)由于攝入缺乏、水分喪失及排出胎糞，體重可短暫性下降3%-9%，約生后3-4天達(dá)最低點，7-10日復(fù)原到誕生時水平。

平均數(shù)±2SD的范圍內(nèi)均屬正常，體重差異可達(dá)10%左右個體差異：體重增長與性別的關(guān)系：

病態(tài)：過重（大于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%）如肥胖癥，巨人癥等。過輕（低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%）如養(yǎng)分不良，內(nèi)分泌及慢性消耗性疾病等。

定義：指從頭頂至足底的長度。身高recumbentlength/height上部量：從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣。意義：反映骨骼生長的主要指標(biāo)。下部量：從恥骨聯(lián)合上緣至足底。

=頭部長度+脊柱長度+下肢長度=上部量長度+下部量長度身長

身高（長）比例的變更

嬰兒上部量>下部量，12歲上部量=下部量，之后上部量<下部量

身高測量方法從頭頂?shù)阶愕椎拇怪遍L度≥3歲<3歲臥位測——身長立位測——身高

小兒身高增長：（cm）關(guān)鍵年齡實際長度身長（高）增加出生50cm3月61-62cm11-12cm12月75cm12-13cm24月85cm10cm>2歲至青春期前5-7cm/年

身高異樣：身高（cm）=年齡x7+75/77（cm）低于正常30%以上：2-12歲身高估算公式為：生長激素缺乏癥佝僂病養(yǎng)分不良軟骨發(fā)育不全甲狀腺功能減低癥。

矮小但比例勻整：生長激素缺乏癥；

矮小下部量特短：甲狀腺功能減低癥；

矮小下部量過長：先天睪丸發(fā)育不全癥。

太高四肢瘦長：馬凡氏綜合癥。

定義：頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度。坐高sittingheight意義：代表頭顱與脊柱的發(fā)育，增長規(guī)律與上部量相同。

<3歲兒童仰臥位測量，稱為頂臀長?！?歲兒童坐位測量，稱為坐高。

定義：經(jīng)眉弓上方至枕后結(jié)節(jié)繞頭1周的長度。頭圍headcircumference意義：與腦和顱骨的發(fā)育親密相關(guān)，2歲以內(nèi)意義較大。33

頭圍的測量：將軟尺0點固定于頭部一側(cè)眉弓上緣，再將軟尺緊貼頭皮繞枕骨結(jié)節(jié)最高點及另一側(cè)眉弓上緣回到0點，讀數(shù)精確至。

年齡出生3月1歲2歲5歲15歲頭圍344046485056增長：<1歲：頭圍=1/2身長+10cm

頭圍異樣頭圍過大或突然增長過快腦積水、腦腫瘤頭圍過小或者不能正常增長腦發(fā)育不全、小頭畸形影響頭圍的因素

定義：沿乳頭下緣繞胸1周的長度胸圍chestcircumference意義：反映胸廓、肌肉、骨骼和肺的發(fā)育

測量：取臥位或立位，兩手自然平放或下垂。將軟尺0點，固定于一側(cè)乳頭下緣，將軟尺緊貼皮膚，經(jīng)兩側(cè)肩胛骨下緣回到0點，取安靜呼、吸氣時的中間讀數(shù)。乳腺已發(fā)育的女孩，固定于胸骨中線第4肋間。

增長：誕生時平均為32cm，比頭圍小1-2cm，1歲左右等于頭圍。1歲以后超過頭圍。

1歲-青春期：胸圍=頭圍（cm）+年齡-1

定義：沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的水平（與肱骨成直角）繞上臂1周的長度。上臂圍upperarmcircumference意義：代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育。常用以評估小兒養(yǎng)分狀況。

1-5歲上臂圍評價標(biāo)準(zhǔn)：>：養(yǎng)分良好；1：養(yǎng)分中等；<：養(yǎng)分不良；

測量：

臥位、坐位或立位，兩手平放或下垂，軟尺0點固定于左上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點，平繞上臂1周的長度，精確到0.1cm。

頭圍：如前述。骨骼發(fā)育1、顱骨發(fā)育顱骨縫：誕生時尚未閉合，3-4個月時閉合。后囟(posteriorfontanel)：為枕骨與頂骨邊緣形成的三角形間隙，誕生時已閉或很小，最遲6-8周閉合。

前囟(anteriorfontanel)：頂骨與額骨邊緣形成的菱形間隙。

測量：對邊中點連線。大?。赫Q生時約。6個月后漸漸骨化而縮小。約在歲時閉合。前囟側(cè)前囟骨縫前囟后囟骨縫

前囟的臨床意義提示疾病張力高（前囟飽滿）：顱內(nèi)壓上升張力低（前囟凹陷）：脫水、極度消瘦早閉：小頭畸形晚閉或擴(kuò)大：甲低、腦積水、嚴(yán)峻佝僂病協(xié)助診斷和推斷療效的窗口

過程：長骨生長表現(xiàn)為干骺端軟骨骨化及骨膜下成骨作用增長增粗，干骺端骨質(zhì)融合后，長骨即停止增長。2、長骨的發(fā)育推斷：通過X線檢查長骨骺端骨化中心出現(xiàn)時間、形態(tài)變更、數(shù)目多少和干骺端融合時間，可推斷骨骼發(fā)育狀況。

測骨齡常用部位——左手腕腕部骨化中心(centersofossification)：正常左手腕共10個骨化中心，誕生時無，3個月出現(xiàn)，10歲時出齊。正常1-9歲腕部骨化中心的數(shù)目=歲數(shù)+1

骨齡(boneage)：依據(jù)每個骨化中心的出現(xiàn)時間、大小、形態(tài)、密度等于標(biāo)準(zhǔn)圖譜加以比較，其骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜時，該年齡即為其骨齡。臨床意義：

骨齡落后→生長激素缺乏癥、甲低、腎小管酸中毒等；

骨齡提前→中樞性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；

意義：脊柱的增長反映椎骨的發(fā)育。3、脊柱的發(fā)育3個月：抬頭→頸曲前凸6個月：坐→胸椎后凸12個月：行走→腰椎前凸6-7歲時：3個彎曲被韌帶固定

乳牙(deciduousteeth)：共20個。生后4-10月起先萌出，2-2.5歲出齊。出牙時間個體差異大，>12個月不出為異樣。4、牙齒的發(fā)育2歲以內(nèi)乳牙數(shù)=月齡-（4-6）24months≦30months人一生有兩副牙齒

恒牙(permanentteeth)：共32個，6歲左右萌出第1恒牙，為第1恒磨牙。7-8歲換牙，按萌出依次乳牙脫落代之以恒牙。12歲左右出第2磨牙，18歲出第3磨牙（智齒）。

7-8歲：乳牙按萌出依次先后脫落，代之以恒牙。6歲12歲18歲

牙齒發(fā)育異樣萌芽延遲：排列紊亂：嚴(yán)峻佝僂病、甲低甲低、腦發(fā)育不全

脂肪組織主要是細(xì)胞數(shù)目增加和體積增大。其發(fā)育與養(yǎng)分和運動親密相關(guān)。脂肪組織與肌肉的發(fā)育肌肉組織在胎兒期發(fā)育較差，生后隨軀體和四肢活動增加才漸漸發(fā)育。生殖系統(tǒng)的發(fā)育指青春期性腺與性征的發(fā)育，持續(xù)6-7年，分為青春前期、青春期、青春后期。

寶寶剛兩個月，始終都不太愛哭，也不太愛笑，現(xiàn)在逗他，他會微笑，但不會笑出聲音，不會是智力發(fā)育有問題吧？?思索題一正常嬰兒，體重，身長65cm，前囟，乳牙起先萌出。能伸手拿玩具及分辨人聲，起先認(rèn)生，可獨坐片刻，發(fā)單調(diào)音節(jié)，該小兒的年齡可能是多大？

體格生長的評價1、測量的數(shù)據(jù)要牢靠2、定期縱向視察并橫向作比較評價的基本要求定期縱向視察→了解兒童生長趨勢橫向比較→了解個體在同齡人群中所處位置

3、選擇參照人群國際標(biāo)準(zhǔn)→WHO舉薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)測量資料作為國際標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)→95年中國九大城市兒童的體格發(fā)育數(shù)據(jù)作為國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

測量值表示常用的統(tǒng)計學(xué)方法（1）均值離差法：適用于正態(tài)分布的資料（2）百分位法：適用于正態(tài)或非正態(tài)分布的資料

P3P50P97界值點/正常范圍：均值離差法：

X2SD百分位法：P3-P97之間

（3）等級法表示的結(jié)果與平均數(shù)離差法和百分位數(shù)的關(guān)系三分法下中上五分法下中下中中上上-2SDP3-1SD1SD2SDP25P50P75P97

（4）指數(shù)法Kaup指數(shù)：即體重（kg）/身高（cm）2×104含義為單位面積體重值，主要反映體格發(fā)育水平及養(yǎng)分狀況，尤其適用于嬰幼兒。15-19為正常，10-13為養(yǎng)分不良，22為肥胖。體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)：即體重（kg）/身高（m）2能較敏感的反映體形胖瘦，受身高的影響小，與皮脂厚度、上臂圍等反映體脂累積程度的指標(biāo)相關(guān)性高，常用于區(qū)分正?；蚍逝趾驮u價肥胖程度。

（5）生長曲線(growthchart)

將同性別、各年齡組兒童的某項體格生長指標(biāo)（如身高或體重等）值按離差法或百分位數(shù)法的等級會成曲線，制成生長曲線。

將某一年齡時點所獲得的某一項體格生長測量值（橫斷面調(diào)查）與參考人群值比較，得到該兒童在同質(zhì)人群中（同年齡、同性別）所處的位置，即為此兒童該項體格生長指標(biāo)在此年齡的生長水平。以等級表示結(jié)果。評價的內(nèi)容（1）生長水平探討：

1歲女孩A體重為8kg，1歲女孩B體重為11kg，請評價二人體重生長水平。

1歲女童參照人群值（kg）-2SD-1SDX+1SD+2SD7.188.219.2410.2711.30P3P25P50P75P977.498.549.189.9111.37

（2）生長速度(grouwthvelocity)是對某一項體格生長指標(biāo)定期連續(xù)測量（縱向視察）所獲得的該項指標(biāo)在某一年齡階段的增長值。將其與參考人群的生長速度比較，得出正常、不增、下降、增長缺乏或加速的結(jié)果。

生長速度正常：兩次測量數(shù)值差數(shù)=參照人群增長參數(shù)。生長速度加速：兩次測量數(shù)值差數(shù)

參照人群增長參數(shù)。生長速度下降：兩次測量數(shù)值差數(shù)0。生長速度不增：兩次測量數(shù)值差數(shù)=0。生長速度缺乏：兩次測量數(shù)值差數(shù)參照人群增長參數(shù)，而0。

是對發(fā)育指標(biāo)間關(guān)系的評價（3）勻整度(proportionofbody)體型勻整(weightbystature)身高的體重(weightforheight,W/L)：用體重(kg)/身高(m)表示，說明確定身高相應(yīng)的體重增長范圍。將實際測量值與參考人群值比較，以等級表示結(jié)果。體塊指數(shù)(bodymassindex,BMI)：用體重(kg)/身高(m)2表示。

出生2歲6歲青春期后0.670.620.560.53身材勻整(trunk-legratio)用坐高（頂臀長）/身高（長）的比值表示。坐高（頂臀長）/身高（長）正常，稱之為身材勻整。反之則為不勻整（或無趣）。

身材不勻整（無趣）：多見于先天性甲低，軟骨發(fā)育不全，粘多糖病等。

小兒神經(jīng)、心理發(fā)育的基礎(chǔ)神經(jīng)、心理的發(fā)育先天：神經(jīng)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育后天：四周環(huán)境及教化

是兒童各系統(tǒng)中發(fā)育最早的系統(tǒng)。1、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育

外觀同成人相似，但溝回淺，皮層薄神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量同成人，但樹突、軸突短而少髓鞘化4歲左右完成氧耗多重量7歲接近成人脊髓出生時脊髓結(jié)構(gòu)完善，功能基本具備出生時末端位于第二腰椎下緣，4歲時達(dá)第1腰椎，與成人相同。

大腦重量的增加主要是神經(jīng)細(xì)胞體積的增大和樹突的增多、加長及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育。

神經(jīng)反射誕生即存在，終生不消逝：

角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射、吞咽反射等。誕生存在，以后消逝：覓食、吸吮、擁抱、握持等反射于生后3-4個月消逝。誕生不存在，漸漸出現(xiàn)并終生存在：

腹壁反射、提睪反射等。

病理反射：3-4個月前kerning征、brudzinski征可陽性；2歲內(nèi)babinski征陽性。

2、感知覺的發(fā)育視覺發(fā)育：新生兒視覺最佳焦距15～20cm有短暫的凝視，可有一過性的斜視或眼震（3-4周消逝）3-４月頭眼協(xié)調(diào)好6-9月深度視覺發(fā)育，6歲時成熟歲區(qū)分形態(tài)、喜看圖

歲兩眼協(xié)調(diào)好、可區(qū)分垂直線和橫線5歲區(qū)分顏色視覺發(fā)育的關(guān)鍵期在3月-6歲

聽覺發(fā)育：誕生時聽力差2周時可集中聽力，頭轉(zhuǎn)向聲源方向3月定向反響6月區(qū)分父母聲1歲聽懂自己名字4歲聽覺發(fā)育完善

皮膚感覺的發(fā)育：觸覺：誕生良好，觸唇周──覓食，觸唇──吸吮，觸掌──握持；新生兒眼、口周、口腔、舌尖、手掌、足底的觸覺已特別敏感2～3歲可區(qū)分物體的屬性;5～6歲區(qū)分體積和重量不同的物體;

痛覺：較遲鈍，2月完善；溫度覺：靈敏，受冷即哭；2~3歲知軟、硬、冷、熱。

味覺和嗅覺：誕生時已發(fā)育完善，對甜、酸、苦味已有不同反響，特殊對母乳的香味有反響，因此應(yīng)適時添加輔食。3-4月能區(qū)分難聞的氣味，7-8月嗅覺更靈敏。

知覺：是人對事物的綜合反映，與上述各種感覺發(fā)育親密相關(guān)。1歲始有空間覺、時間覺3歲辯上下4歲知前后5歲知左右、早晚、今明昨5~6歲知前天、后天、大后天

3、運動的發(fā)育大運動的發(fā)育：2~3月抬頭4-5月翻身6月雙手向前支撐坐8-9月用上肢拖著身體向前爬9-12月獨站片刻1歲獨走幾步歲跑歲獨足跳

大動作發(fā)育可歸納為：

二抬四翻六會坐七滾八爬周會走

精細(xì)運動發(fā)育：3-4月吃/玩手5-6月伸手抓物6-8月物體換手8-12月拇食指鉗小丸歲自發(fā)亂畫2歲疊紙歲搭橋

精細(xì)運動發(fā)育總結(jié)：三玩手五抓物七換手九對指一歲亂畫二歲折紙三歲搭橋

4、語言的發(fā)育與大腦和發(fā)音器官的正常發(fā)育有關(guān)經(jīng)過發(fā)音理解表達(dá)新生兒哭叫3-4個月咿呀發(fā)音7-8個月無意識發(fā)出爸爸，媽媽的音節(jié)10個月能有意識地叫爸爸，媽媽1歲能叫出物品的名稱

歲能講-3個字的詞組，說出自己身體的部位3-4歲時能說短小的歌謠，會唱歌5-6歲時，能講完整的故事

5、心理行為