成人股骨頭壞死治療進(jìn)展股骨頭壞死〔ONFH〕又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病。其定義是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死可以分為兩類：〔1〕創(chuàng)傷性股骨頭壞死，主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起?！?〕非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，主要見(jiàn)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、酒精、減壓病、血液系統(tǒng)疾病、病毒感染等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其中激素性股骨頭壞死發(fā)病率占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的17%。而在國(guó)內(nèi)，此病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)，文獻(xiàn)報(bào)道激素引起的股骨頭壞死占非創(chuàng)傷性壞死的首位，有研究顯示占總發(fā)病率的42.7%。股骨頭的血供診斷標(biāo)準(zhǔn)

專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)〔JIC〕和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、主要標(biāo)準(zhǔn)1、臨床病癥、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶〔新月征，軟骨下骨折〕。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)〔帶狀類型〕或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空骨陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

二、次要標(biāo)準(zhǔn)1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性數(shù)≥4〔至少包括一種X線片陽(yáng)性改變〕，那么可能診斷。分期目前股骨頭壞死的分期多采用Ficat分期、Steinberg分期與ARCO分期。Steinberg分期

0期平片、骨掃描與磁共振正?；虿荒茉\斷。I期平片正常，骨掃描或/和磁共振出現(xiàn)異常；

A-輕度：股骨頭病變范圍<15%，B-中度：15-30%，C-重度:>30%。II期股骨頭出現(xiàn)透光和硬化改變；A-輕度:<15%，B-中度:15-30%，C-重度:>30%。III期軟骨下塌陷〔新月征〕，股骨頭沒(méi)有變扁；A-輕度:<關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15%，B-中度:關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15-30%，C-重度:>關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度30%。IV期股骨頭變扁；A-輕度:<15%，關(guān)節(jié)面或塌陷<2-mm，B-中度:15-30%，關(guān)節(jié)面或塌陷2-4mm，C-重度:>30%，關(guān)節(jié)面或塌陷>4-mm。V期關(guān)節(jié)狹窄或髖臼病變。VI期嚴(yán)重退行性改變。

ARCO分期0期活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常。Ⅰ期骨掃描或/和磁共振陽(yáng)性。A：磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B：股骨頭病變范圍15-30%。C：股骨頭病變范圍大于30%。Ⅱ期股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒(méi)有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽(yáng)性，髖臼無(wú)變化。A：磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B：磁共振股骨頭病變范圍15-30%。C：磁共振股骨頭病變范圍大于30%。III期正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征。A：新月征長(zhǎng)度小于15%關(guān)節(jié)面或塌陷小于

2-mm。B：新月征長(zhǎng)度占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15-30%或塌陷2-4mm。C：新月征長(zhǎng)度大于30%關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度或塌陷大于4mm。Ⅳ期關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。Ficat分期

0期

無(wú)疼痛，X線正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。

Ⅰ期有疼痛，X線正?；蚺加泄琴|(zhì)疏松，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。

ⅡA期

X線表現(xiàn)為廣泛骨質(zhì)疏松，硬化或囊性變，關(guān)節(jié)間隙及股骨頭外形正常。

ⅡB期頭變扁，出現(xiàn)新月征。

Ⅲ期頭外形中斷，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。

Ⅳ期頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，骨質(zhì)增生。

Ficat分期0期和I期MRI表現(xiàn)Ficat分期IIA期X線表現(xiàn)：Ficat分期IIB期X線表現(xiàn)：Ficat分期Ⅲ期X線表現(xiàn)：Ficat分期Ⅳ期X線表現(xiàn)：1.1中醫(yī)中藥治療從股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代科學(xué)的研究來(lái)看，本病屬于“骨痹〞、“骨蝕〞、“骨痿〞等范疇。其病主要為腎虛、血瘀、痰濕等，腎虛又有陽(yáng)虛、陰虛之分。相應(yīng)的辯證治療主要有活血行氣、補(bǔ)益肝腎、化痰除濕等，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)早期股骨頭壞死具有較好的效果。1.2西藥治療成人股骨頭壞死雖然發(fā)病率高，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚。在諸多發(fā)病機(jī)制中，脂肪代謝紊亂和血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)受到廣闊學(xué)者的重視，因此臨床上常用降脂藥物和抗凝藥物來(lái)治療股骨頭壞死。如他汀類藥物、香豆素、尿激酶、蚓激酶、右旋糖酐等，這些藥物經(jīng)常配合介入使用。另外，近年來(lái)隨著對(duì)破骨細(xì)胞在股骨頭壞死塌陷中的作用的明確，破骨細(xì)胞抑制劑也隨之用于防治股骨頭壞死后的塌陷。1.3介入治療介入治療后1.4其他療法2.1髓芯減壓2.2截骨2.3股骨頭成形其原理是去除死骨后,用骨、骨替代材料或骨水泥填充缺損部位,使塌陷的股骨頭軟骨面復(fù)位,恢復(fù)股骨頭圓形輪廓。適用于壞死區(qū)域或塌陷范圍較小的患者。2.4骨移植2.5股骨頭外表置換2.6人工關(guān)節(jié)置換一般認(rèn)為,人工髖關(guān)節(jié)置換適合年齡60歲以上、伴有嚴(yán)重疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙、且無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。對(duì)于青壯年不主張?jiān)缙谛畜y關(guān)節(jié)置換。2.7

鉭棒植入總結(jié)股骨頭壞死確實(shí)切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全說(shuō)明,其治療方法很多,但尚沒(méi)有一種適應(yīng)證合理、療效確切的方法。