慢性腎衰竭診斷思路演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)與癥狀分析01慢性腎衰竭概述03診斷流程與方法04鑒別診斷05并發(fā)癥評估06治療原則與管理01慢性腎衰竭概述定義慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，導(dǎo)致腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病理生理機(jī)制腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能障礙，腎間質(zhì)纖維化，以及內(nèi)分泌功能紊亂等。定義與病理生理機(jī)制發(fā)病率高慢性腎衰竭是常見的腎臟疾病，且發(fā)病率逐年上升。病程漫長慢性腎衰竭的病程可長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，病情逐漸加重。并發(fā)癥多慢性腎衰竭常伴有多種并發(fā)癥，如高血壓、貧血、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等。死亡率高慢性腎衰竭的死亡率較高，尤其是進(jìn)入終末期腎病（ESRD）的患者。流行病學(xué)特點01CKD1期腎功能正常，但已有腎臟損害，腎小球濾過率（GFR）≥90ml/min。疾病發(fā)展分期（CKD分期）CKD2期腎功能輕度下降，GFR在60-89ml/min之間，腎損害癥狀不明顯。CKD3期腎功能中度下降，GFR在30-59ml/min之間，開始出現(xiàn)腎損害癥狀。CKD4期腎功能重度下降，GFR在15-29ml/min之間，腎損害癥狀明顯，需準(zhǔn)備透析或腎移植。CKD5期腎衰竭終末期，GFR＜15ml/min，需依賴透析或腎移植維持生命。0203040502臨床表現(xiàn)與癥狀分析慢性腎衰竭患者常感疲乏無力，即使休息也無法緩解。由于腎臟功能下降，患者可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。尿量逐漸減少，或夜尿增多，這是腎臟功能受損的早期表現(xiàn)。如高鉀血癥、低鈉血癥等，這些電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致心律失常、肌肉無力等癥狀。早期非特異性癥狀（乏力、食欲減退等）乏力食欲減退尿量改變電解質(zhì)紊亂典型尿毒癥表現(xiàn)（水腫、貧血、高血壓等）水腫全身性水腫，尤其是下肢和面部，可能由于腎臟排泄水分和鹽分的能力下降導(dǎo)致。貧血由于腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素減少，患者會出現(xiàn)貧血癥狀，如面色蒼白、乏力等。高血壓腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)高血壓癥狀。代謝性酸中毒由于腎臟無法排出體內(nèi)酸性物質(zhì)，導(dǎo)致血液pH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒。消化系統(tǒng)0102030405可能出現(xiàn)心力衰竭、心包積液、高血壓性心臟病等并發(fā)癥?？赡艹霈F(xiàn)神經(jīng)衰弱、記憶力減退、失眠、抽搐等癥狀?？赡艹霈F(xiàn)氣短、呼吸困難、肺水腫等癥狀?？赡艹霈F(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血等癥狀。可能出現(xiàn)腎性骨病、高鉀血癥、低鈣血癥等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)各系統(tǒng)受累表現(xiàn)（心血管、神經(jīng)、消化等）03診斷流程與方法病史采集要點（病程、用藥史、家族史）病程了解患者腎臟疾病起病時間、病情進(jìn)展及演變過程。用藥史詢問患者用藥情況，特別是腎毒性藥物使用史，以及藥物劑量、用藥時間等。家族史了解患者家族中有無腎臟疾病患者，特別是慢性腎臟疾病、遺傳性腎臟疾病等。實驗室檢查（腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)）腎功能檢查血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評估腎小球濾過功能及腎功能受損程度。電解質(zhì)尿常規(guī)檢查血鉀、血鈉、血鈣、血磷等指標(biāo)，了解電解質(zhì)平衡情況，以便及時糾正電解質(zhì)紊亂。檢查尿比重、尿蛋白、尿糖、尿紅細(xì)胞等指標(biāo)，了解腎臟排泄功能及病變情況。123超聲檢查了解腎臟形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等，判斷有無腎積水、腎囊腫、腎結(jié)石等病變。CT檢查用于評估腎臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能及周圍血管情況，有助于慢性腎衰竭的診斷及病因分析。影像學(xué)檢查（超聲、CT等）病因不明對于病因不明的慢性腎衰竭，腎活檢有助于明確病變類型及病因。腎活檢指征病情評估通過腎活檢可了解腎臟病變程度及活動性，為制定治療方案及判斷預(yù)后提供依據(jù)。治療效果評估腎活檢可監(jiān)測治療反應(yīng)，評估治療效果，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。04鑒別診斷與急性腎損傷的鑒別急性腎損傷病程較短，通常在幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)腎功能減退；慢性腎衰竭病程較長，腎功能逐漸惡化，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。病程急性腎損傷常出現(xiàn)腎臟腫大；慢性腎衰竭則表現(xiàn)為腎臟縮小、皮質(zhì)變薄。急性腎損傷多有明確的病因，如缺血、毒物等；慢性腎衰竭則病因多樣，包括慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓等。影像學(xué)檢查急性腎損傷常出現(xiàn)腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿；慢性腎衰竭則表現(xiàn)為腎小球性蛋白尿、低比重及低滲尿。尿液檢查01020403病史與其他系統(tǒng)疾病的鑒別消化系統(tǒng)慢性腎衰竭可引起食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，需與胃腸道疾病、肝膽疾病等鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)慢性腎衰竭可累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為精神萎靡、疲乏、頭暈等，需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管病、腦炎等鑒別。慢性腎衰竭可引起高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)癥狀，需與原發(fā)性心血管疾病如高血壓、冠心病等鑒別。123不同原發(fā)病的鑒別（糖尿病腎病、高血壓腎病等）糖尿病腎病糖尿病腎病是慢性腎衰竭的常見原因之一，其特點為蛋白尿、水腫、高血壓等，需與其他原因引起的腎臟損害相鑒別。030201高血壓腎病高血壓腎病也是慢性腎衰竭的常見原因之一，其特點為長期高血壓導(dǎo)致的腎臟損害，需與其他原因引起的腎臟損害相鑒別。其他原發(fā)病慢性腎小球腎炎、多囊腎等也可導(dǎo)致慢性腎衰竭，需通過詳細(xì)的病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查進(jìn)行鑒別。05并發(fā)癥評估心血管并發(fā)癥高血壓慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)高血壓，且難以控制，可加速心血管疾病的發(fā)生。冠心病由于貧血、高血壓等多種因素，慢性腎衰竭患者發(fā)生冠心病的幾率增加。心力衰竭由于水鈉潴留、高血壓等原因，慢性腎衰竭患者容易發(fā)生心力衰竭。心律失常電解質(zhì)紊亂、酸中毒等因素可導(dǎo)致心律失常，甚至危及生命。腎性貧血促紅細(xì)胞生成素減少腎功能受損導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌減少，引起貧血。02040301營養(yǎng)不良慢性腎衰竭患者常伴有營養(yǎng)不良，進(jìn)一步加重貧血。紅細(xì)胞壽命縮短慢性腎衰竭患者紅細(xì)胞壽命縮短，導(dǎo)致貧血加重。出血傾向由于血小板功能障礙、凝血機(jī)制異常等原因，患者可能出現(xiàn)出血傾向。高磷血癥慢性腎衰竭患者排磷減少，導(dǎo)致高磷血癥，易引發(fā)軟組織鈣化。低鈣血癥鈣攝入不足、活性維生素D缺乏等因素導(dǎo)致低鈣血癥，可引起抽搐等癥狀。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)由于低鈣血癥等原因，患者可能出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。腎性骨病長期礦物質(zhì)代謝異?？蓪?dǎo)致腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形等。礦物質(zhì)骨代謝異常06治療原則與管理控制血糖高血壓腎病需合理選擇降壓藥物，延緩腎小球硬化?？刂蒲獕合∫?qū)τ谀I小球腎炎等免疫性腎病，需采用免疫抑制劑治療。糖尿病腎病需嚴(yán)格控制血糖水平，減少腎小球硬化。原發(fā)病治療延緩腎功能惡化措施飲食調(diào)整限制蛋白質(zhì)攝入，減少尿素氮產(chǎn)生；控制磷、鉀攝入，維持電解質(zhì)平衡。藥物干預(yù)生活方式改善使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等降壓藥物，降低腎小球內(nèi)壓。戒煙、限酒、適度運(yùn)動等有助于延緩腎功能惡化。123替代治療時機(jī)選擇（透析/移植）透析指征當(dāng)腎小球濾過率降至