杜萬良：腦梗死靜脈溶栓的個體化選擇與病例分析演講人：日期:目錄CATALOGUE病例介紹與臨床背景靜脈溶栓的決策與實施溶栓治療的爭議與指南解讀臨床啟示與經(jīng)驗總結前沿進展與未來方向典型病例討論01病例介紹與臨床背景PART性別與年齡女性，85歲，為腦血管病高發(fā)年齡段。病史情況長期高血壓病史，是腦梗死的常見危險因素?；颊呋拘畔⒅髟V癥狀患者突然出現(xiàn)言語不能，提示大腦功能受損。NIHSS評分主訴與入院表現(xiàn)患者入院時NIHSS評分為12分，表明神經(jīng)功能缺損程度較重。0102VS緊急進行CT檢查，以排除腦出血的可能性。MRI檢查MRI檢查確診為腦梗死，有助于明確病灶部位及范圍。CT檢查影像學檢查患者曾有動脈瘤病史，增加了腦血管病的發(fā)病風險。既往病史血壓控制情況不穩(wěn)定，進一步加劇了腦梗死的風險。合并癥情況既往史與合并癥02靜脈溶栓的決策與實施PART溶栓適應癥與禁忌癥評估近期有顱內(nèi)出血或顱骨骨折；嚴重未控制的高血壓；已知有出血傾向或凝血功能障礙；卒中或嚴重頭部外傷史；近期曾使用抗凝藥物；血糖過低或過高；妊娠等。禁忌癥急性腦梗死患者，發(fā)病時間在3-4.5小時內(nèi)，存在明顯神經(jīng)功能缺損癥狀，且CT或MRI排除腦出血及大面積腦梗死。適應癥阿替普酶劑量選擇（45mg標準劑量）根據(jù)患者體重計算，每公斤體重給予0.9mg阿替普酶，最高劑量不超過90mg。靜脈注射，先給予10%的劑量作為負荷量，剩余劑量在1小時內(nèi)持續(xù)泵入。阿替普酶具有溶栓作用，使用前需排除禁忌癥，且需密切監(jiān)測凝血功能和神經(jīng)功能變化。劑量給藥方式注意事項NIHSS評分用于評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，溶栓后需定期進行評分，以判斷溶栓效果。評分變化溶栓后患者NIHSS評分可能迅速降低，表示神經(jīng)功能得到恢復；但也可能出現(xiàn)評分升高的情況，提示病情加重或發(fā)生再灌注損傷。應對措施根據(jù)評分變化調(diào)整治療方案，如評分降低則繼續(xù)溶栓治療，評分升高則需考慮是否終止溶栓并進行其他治療。溶栓后神經(jīng)功能變化（NIHSS評分波動）溶栓后管理（24小時MRI復查）復查時間溶栓后24小時內(nèi)進行MRI復查，以評估溶栓效果及是否發(fā)生腦出血。復查內(nèi)容MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶的變化情況，包括梗死范圍是否縮小、是否出現(xiàn)新的梗死灶以及是否合并腦出血等。后續(xù)治療根據(jù)復查結果制定后續(xù)治療方案，如梗死范圍縮小則繼續(xù)溶栓治療或給予抗血小板藥物等保守治療；如出現(xiàn)新的梗死灶或合并腦出血則需考慮手術治療或其他治療措施。03溶栓治療的爭議與指南解讀PART1232013AHA指南更新（輕癥/快速緩解者的溶栓推薦）溶栓治療適應癥擴大2013AHA指南更新了對于輕癥和快速緩解患者的溶栓推薦，認為這部分患者溶栓治療獲益可能大于風險。溶栓藥物選擇指南推薦使用阿替普酶等溶栓藥物，同時需嚴格掌握用藥劑量和用藥時間窗，以降低出血風險?；颊咴u估在溶栓治療前需對患者進行嚴格的神經(jīng)功能評估，確?；颊叻先芩藴?，避免誤診誤治。病例介紹該患者存在高血壓、糖尿病等危險因素，但發(fā)病后未及時就醫(yī)，錯過了溶栓治療的最佳時機。病例分析教訓總結對于腦梗死患者，應盡早進行溶栓治療，以降低致殘率和死亡率。同時，應加強對于腦梗死危險因素的宣傳和防控，提高公眾對于腦卒中的認識和重視程度。某中年男性患者，突發(fā)腦梗死，由于未及時進行溶栓治療，導致病情惡化，最終死亡。病例對比分析（中年男性未溶栓致死的教訓）個體化風險評估（出血風險vs.再灌注獲益）01溶栓治療存在出血風險，需要對患者進行個體化風險評估，包括年齡、血壓、凝血功能等指標的綜合考慮。出血風險評估02溶栓治療能夠迅速恢復腦血流，挽救缺血半暗帶，但并非所有患者都能從中獲益。需要權衡再灌注獲益與出血風險，制定個體化的治療方案。再灌注獲益評估03在制定治療方案時，需要充分尊重患者的意愿和家屬的意見，對于風險較高的患者，需要進行充分的溝通和解釋，確?；颊咧橥??；颊咭庠?4臨床啟示與經(jīng)驗總結PART血壓管理對于高齡患者，尤其是80歲以上的患者，溶栓治療前需特別關注血壓情況。高血壓是腦梗死的重要危險因素，但過低的血壓也會導致腦灌注不足，增加溶栓風險。合并癥影響高齡患者溶栓的特殊性（血壓管理、合并癥影響）高齡患者常常伴有多種合并癥，如糖尿病、冠心病、房顫等，這些合并癥會影響溶栓的風險和效果。在溶栓前需進行全面評估，制定合理的治療方案。0102癥狀波動原因腦梗死患者常常出現(xiàn)癥狀波動，如肢體無力、言語不清等，這些癥狀可能是由于血栓形成的動力學變化或血管狹窄等原因造成的。溶栓時機判斷對于癥狀波動的患者，需要密切監(jiān)測病情變化，結合影像學檢查結果，判斷是否存在溶栓的指征。同時，要警惕癥狀惡化的可能，及時調(diào)整治療方案。癥狀波動患者的溶栓時機選擇VS神經(jīng)科醫(yī)生在腦梗死患者的診斷和治療中發(fā)揮著至關重要的作用。他們可以通過神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，為溶栓治療提供重要依據(jù)。影像科作用影像學技術在腦梗死的診斷和治療中具有重要價值。通過頭顱CT或MRI檢查，可以確定梗死的部位、范圍以及血管狀況，為溶栓治療提供影像學依據(jù)。神經(jīng)科與影像科的緊密協(xié)作，可以提高溶栓治療的準確性和安全性。神經(jīng)科作用多學科協(xié)作在溶栓決策中的作用（神經(jīng)科、影像科）05前沿進展與未來方向PART替奈普酶替奈普酶是一種新型纖溶酶原激活劑，具有更高的纖維蛋白特異性和更長的半衰期，能夠迅速溶解血栓，同時減少出血風險。瑞替普酶瑞替普酶是另一種新型溶栓藥物，具有快速、簡便、安全等優(yōu)點，已廣泛應用于急性心肌梗死的溶栓治療，未來在腦梗死溶栓中也將有廣闊的應用前景。其他新型溶栓藥物包括尿激酶原等，均在研究中展現(xiàn)出較好的溶栓效果和安全性，有望為腦梗死患者提供更多的溶栓選擇。新型溶栓藥物的研究進展CT灌注成像能夠評估腦組織的血流灌注情況，幫助醫(yī)生判斷缺血半暗帶的范圍，從而指導溶栓藥物的用量和用藥時機，提高溶栓的精準性和安全性。CT灌注成像MRI篩選技術能夠更早、更準確地發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，同時還可評估腦組織的損傷程度和預后，為溶栓治療提供更為可靠的影像學依據(jù)。MRI篩選影像技術對溶栓精準化的推動（CT灌注/MRI篩選）人工智能可以通過深度學習等技術，快速分析影像學資料，幫助醫(yī)生準確判斷是否存在腦梗死以及梗死的部位和范圍，為溶栓治療提供決策支持。輔助診斷結合大數(shù)據(jù)和人工智能技術，可以構建智能決策系統(tǒng)，根據(jù)患者的具體情況和溶栓藥物的特性，為患者提供個性化的溶栓治療方案，同時監(jiān)測治療過程中的風險和效果，及時調(diào)整治療方案。智能決策系統(tǒng)人工智能在溶栓決策中的應用前景06典型病例討論PART病情介紹患者突發(fā)雙側內(nèi)囊后肢梗死，出現(xiàn)嚴重的運動和感覺障礙，NIHSS評分高。病例1：雙側內(nèi)囊后肢梗死的溶栓療效分析01溶栓決策根據(jù)患者病情和適應癥，選擇靜脈溶栓治療，用藥劑量和時間嚴格按照指南要求。02溶栓效果溶栓后患者癥狀明顯改善，NIHSS評分大幅下降，影像學檢查顯示血管再通。03后續(xù)治療繼續(xù)給予抗血小板、降脂等藥物治療，并進行康復訓練。04患者發(fā)生輕偏癱和輕度感覺障礙，NIHSS評分較低，但存在高血壓等卒中風險因素。病情介紹患者病情逐漸加重，出現(xiàn)明顯的運動和感覺障礙，影像學檢查顯示梗死面積擴大。預后情況考慮到患者癥狀較輕且存在溶栓風險，決定未采取溶栓治療。溶栓決策對于卒中患者，即使癥狀輕微，也應積極評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥，以免錯過治療時機。教訓總結病例2：輕癥卒中未溶栓的預后教訓01020304考慮到動脈瘤可