河北職工醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)河北職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于河北省行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障職工基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保職工能夠獲得基本醫(yī)療服務(wù)。2.廣泛覆蓋：擴(kuò)大職工醫(yī)保覆蓋范圍，使更多職工享受醫(yī)保待遇。3.統(tǒng)一管理：實(shí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保政策和管理制度，提高管理效率和服務(wù)水平。4.基金共濟(jì)：通過統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)基金的共濟(jì)互助，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（四）管理職責(zé)1.省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省職工醫(yī)保的行政管理工作，制定全省統(tǒng)一的政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)、監(jiān)督各地醫(yī)保工作。2.市、縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保的行政管理工作，組織實(shí)施醫(yī)保政策，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。3.各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的具體經(jīng)辦工作，包括參保登記、費(fèi)用征繳、待遇審核支付、基金管理等。4.各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)?；鸬呢?cái)政專戶管理，保障基金安全，監(jiān)督基金預(yù)算執(zhí)行。5.各級(jí)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。6.各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)秩序。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)。2.用人單位新招用職工的，應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其辦理參保登記手續(xù)。3.靈活就業(yè)人員可以以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般以職工上年度月平均工資為基數(shù)。2.用人單位繳費(fèi)費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。3.靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行，一般不低于當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的6%。（三）繳費(fèi)方式1.用人單位應(yīng)當(dāng)按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)數(shù)額，經(jīng)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。2.用人單位可以通過銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上申報(bào)等方式繳納醫(yī)保費(fèi)。3.靈活就業(yè)人員可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)保費(fèi)。三、基金管理（一）基金構(gòu)成職工醫(yī)保基金由用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助、基金利息、滯納金等構(gòu)成。（二）基金籌集1.用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)足額籌集醫(yī)?；穑_?；鹗罩胶?。（三）基金支出1.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц堵毠さ淖≡横t(yī)療費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、門診特殊病費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用等。2.醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)按照規(guī)定的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行支付，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)支付。（四）基金預(yù)算與決算1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，編制醫(yī)?；痤A(yù)算和決算，報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門審核。2.醫(yī)保基金預(yù)算應(yīng)當(dāng)根據(jù)上年度基金收支情況和本年度基金收支預(yù)測(cè)編制，做到收支平衡，略有結(jié)余。3.醫(yī)保基金決算應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映基金收支情況，接受審計(jì)監(jiān)督。（五）基金監(jiān)督1.各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，建立健全基金監(jiān)督管理制度，定期開展基金檢查。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理和使用的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。3.財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶的管理，確?；鸢踩O(jiān)督基金預(yù)算執(zhí)行。4.審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（二）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診參保人員。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，定期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式可以采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等方式。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的審核，確保費(fèi)用結(jié)算合理、合規(guī)。（四）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。五、待遇保障（一）住院待遇1.職工住院發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按照一定比例分擔(dān)。2.起付標(biāo)準(zhǔn)一般按照當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定比例確定，最高支付限額一般按照當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定倍數(shù)確定。3.職工在異地就醫(yī)的，按照規(guī)定辦理備案手續(xù)后，其住院醫(yī)療費(fèi)用按照本地就醫(yī)政策執(zhí)行。（二）門診慢性病待遇1.職工患有規(guī)定的門診慢性病病種的，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，可以享受門診慢性病待遇。2.門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。3.門診慢性病待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。（三）門診特殊病待遇1.職工患有規(guī)定的門診特殊病病種的，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，可以享受門診特殊病待遇。2.門診特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。3.門診特殊病待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。（四）生育醫(yī)療待遇1.女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付。2.職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。3.生育醫(yī)療待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。（五）醫(yī)療救助待遇1.職工符合醫(yī)療救助條件的，按照規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。2.醫(yī)療救助資金主要用于支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、門診特殊病費(fèi)用等。3.醫(yī)療救助待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。六、異地就醫(yī)管理（一）備案管理1.職工因異地安置、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等原因需要異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理備案手續(xù)。2.備案方式可以通過電話、網(wǎng)上、窗口等方式辦理。3.備案信息應(yīng)當(dāng)包括就醫(yī)地、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、就醫(yī)時(shí)間等。（二）就醫(yī)管理1.職工異地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.職工異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本地就醫(yī)政策執(zhí)行。3.職工異地就醫(yī)結(jié)算可以通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行直接結(jié)算，也可以先墊付后報(bào)銷。（三）結(jié)算管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和費(fèi)用結(jié)算。2.職工異地就醫(yī)結(jié)算后，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行清算。3.職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由本人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。七、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診參保人員。（二）醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德，廉潔行醫(yī)，不得收受紅包、回扣等。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度醫(yī)療。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診參保人員。（三）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)規(guī)范1.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全收費(fèi)管理制度，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)的監(jiān)督檢查，確保收費(fèi)合理、合規(guī)。3.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供費(fèi)用清單，便于參保人員查詢和監(jiān)督。八、法律責(zé)任（一）用人單位法律責(zé)任1.用人單位未按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，處應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。2.用人單位未按照規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。3.用人單位騙取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）參保人員法律責(zé)任1.參保人員騙取醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.參保人員冒用他人身份就醫(yī)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（