醫(yī)院病歷評審管理辦法一、引言醫(yī)院病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，不僅反映了患者的診療情況，更是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全以及醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本醫(yī)院病歷評審管理辦法。希望大家能夠充分認(rèn)識到病歷評審對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，積極參與并配合相關(guān)工作，共同提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。二、評審目的1.確保病歷書寫的規(guī)范性和完整性，使病歷能夠準(zhǔn)確、清晰地記錄患者的診療過程。2.及時發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，如醫(yī)療差錯、漏診誤診等，以便采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。3.通過評審促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，激勵醫(yī)護(hù)人員不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。4.為醫(yī)院的教學(xué)、科研以及醫(yī)療管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)。三、評審依據(jù)1.法律法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)。2.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的各類診療指南、臨床路徑等。醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于病歷質(zhì)量的相關(guān)要求。四、評審范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室所產(chǎn)生的住院病歷、門診病歷。五、評審組織與職責(zé)1.評審委員會成立醫(yī)院病歷評審委員會，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂病歷評審管理辦法及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。審議病歷評審工作方案和計劃。對病歷評審結(jié)果進(jìn)行終審，做出評審結(jié)論和處理決定。定期召開會議，分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。2.評審小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門人員以及各臨床科室選派的具有豐富臨床經(jīng)驗和病歷評審經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員組成。職責(zé)：按照評審標(biāo)準(zhǔn)和計劃，對病歷進(jìn)行具體的評審工作。記錄病歷評審中發(fā)現(xiàn)的問題，并進(jìn)行詳細(xì)分析和總結(jié)。向評審委員會匯報病歷評審情況，提出初步的評審意見和建議。六、評審標(biāo)準(zhǔn)1.完整性病歷內(nèi)容應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化記錄、出院小結(jié)等，各項內(nèi)容應(yīng)填寫完整，無遺漏。手術(shù)病歷還應(yīng)包括手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄等。2.準(zhǔn)確性病歷中的診斷、治療措施、用藥等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，符合臨床診療規(guī)范和指南要求。輔助檢查結(jié)果的記錄應(yīng)準(zhǔn)確，報告粘貼應(yīng)規(guī)范，與病歷內(nèi)容相互印證。3.規(guī)范性病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、中文和通用的外文縮寫，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。病歷格式應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，各項記錄應(yīng)按照規(guī)定的時間順序和格式進(jìn)行書寫。醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等應(yīng)書寫規(guī)范，簽字齊全。4.及時性病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成書寫，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成等。病情變化記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，確保病歷能夠動態(tài)反映患者的診療過程。七、評審流程1.病歷抽取評審小組每月定期從各臨床科室抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行評審。抽取比例應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和評審要求確定，確保能夠覆蓋不同病種、不同級別醫(yī)師書寫的病歷。抽取的病歷應(yīng)具有代表性，包括新入院病歷、疑難復(fù)雜病歷、死亡病歷等。2.初評評審小組成員按照評審標(biāo)準(zhǔn)對抽取的病歷進(jìn)行逐一評審，采用扣分制記錄病歷中存在的問題。評審過程中，評審人員應(yīng)認(rèn)真查閱病歷的各項內(nèi)容，詳細(xì)記錄問題所在，并注明問題的嚴(yán)重程度。對于存在疑問的地方，評審人員可與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通核實(shí)。3.匯總分析評審結(jié)束后，評審小組對初評結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計各科室病歷存在問題的數(shù)量、類型及分布情況。分析病歷質(zhì)量存在問題的原因，如醫(yī)護(hù)人員對病歷書寫規(guī)范的掌握程度、科室管理水平等。4.終評評審委員會根據(jù)評審小組的匯報和匯總分析結(jié)果，對病歷評審情況進(jìn)行終審。終審過程中，評審委員會成員可對部分病歷進(jìn)行抽查復(fù)核，確保評審結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。評審委員會做出最終的評審結(jié)論和處理決定，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室。八、評審結(jié)果反饋與溝通1.結(jié)果反饋評審委員會將病歷評審結(jié)果以書面形式反饋給各臨床科室，詳細(xì)列出病歷存在的問題、扣分情況及評審結(jié)論。同時，在醫(yī)院內(nèi)部辦公系統(tǒng)上公布病歷評審結(jié)果，以便全院醫(yī)護(hù)人員了解和學(xué)習(xí)。2.溝通交流各臨床科室接到評審結(jié)果反饋后，應(yīng)及時組織科室人員進(jìn)行討論分析，查找問題原因，制定整改措施。對于評審結(jié)果有異議的科室，可在規(guī)定時間內(nèi)向評審委員會提出申訴，評審委員會將進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并給予答復(fù)。評審委員會定期組織召開病歷質(zhì)量分析會，與各臨床科室進(jìn)行溝通交流，分享病歷評審中的經(jīng)驗教訓(xùn)，共同探討提高病歷質(zhì)量的方法和措施。九、整改措施與跟蹤1.整改措施制定各臨床科室針對病歷評審中存在的問題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠有效解決病歷質(zhì)量存在的問題。2.整改落實(shí)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)督促整改措施的落實(shí)，確保整改工作按計劃進(jìn)行。整改過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格按照規(guī)范要求書寫病歷。3.跟蹤復(fù)查評審小組對整改后的病歷進(jìn)行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施的落實(shí)情況和病歷質(zhì)量的改進(jìn)效果。對于整改不到位的科室，評審委員會將進(jìn)行再次反饋，并要求繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。十、激勵與約束機(jī)制1.激勵機(jī)制醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量獎勵制度，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金、績效加分等，以激勵醫(yī)護(hù)人員積極參與病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫質(zhì)量。定期評選病歷質(zhì)量示范科室，樹立榜樣，推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。2.約束機(jī)制將病歷質(zhì)量納入科室績效考核體系，與科室和個人的績效掛鉤。對于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，扣減相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)，并限制該科室的評優(yōu)評先資格。對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理，直至取消其執(zhí)業(yè)資格。十一、培訓(xùn)與教育1.定期培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)護(hù)人員對病歷書寫要求的認(rèn)識和理解。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫技巧等，培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、小組討論等多種形式。2.專項培訓(xùn)根據(jù)病歷評審中發(fā)現(xiàn)的突出問題，組織專項培訓(xùn)，針對具體問題進(jìn)行深入講解和分析，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握正確的書寫方法和注意事項。3.日常教育各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室醫(yī)護(hù)人員的