—PAGE10——PAGE9—關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益,加強(qiáng)基本醫(yī)療保險的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際,成立了醫(yī)保各小組，并制定了相關(guān)的工作制度，現(xiàn)印發(fā)給大家，請嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。附件1:醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細(xì)則附件5：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6：參?；颊咧橥庵贫雀郊?：處方、病歷審核制度附件8:醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度附件11:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13:醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院附件1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督審查我院的醫(yī)保相關(guān)事宜，成員名單如下：組長：岑學(xué)堂（副院長)副組長：班林（醫(yī)務(wù)科科長、信息系統(tǒng)管理員）李科（臨床科室主任）成員：王曉娜（掛號、收費(fèi)人員）黃鈴（信息系統(tǒng)維護(hù)人員）下設(shè)醫(yī)療保險辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定.3、認(rèn)真核對參保人員信息,及時辦理有關(guān)住院手續(xù),做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理.5、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況,對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費(fèi)用核算。8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致,耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動紀(jì)律,努力學(xué)習(xí),刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補(bǔ)償及自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度;10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。附件2:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保障醫(yī)保工作的順利開展，結(jié)合醫(yī)院的工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的維護(hù)，成員名單如下：組長：岑學(xué)堂成員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負(fù)責(zé).工作職責(zé):1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理,并對病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù).4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時作上報醫(yī)保管理中心.5、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。2、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定，按時與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù).5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療.6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。7、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行.10、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通.11、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實(shí)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。12、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項(xiàng)工作的正常開展.附件4醫(yī)保管理細(xì)則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)市縣人社局的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際情況，對相關(guān)事宜作如下規(guī)定：（一）門診接診醫(yī)保病人規(guī)定1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時，必須先檢查“三證”，對人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時應(yīng)扣留其醫(yī)療保險證并及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦,并由院醫(yī)保辦及時通知區(qū)醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付.（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。3、與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍,不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費(fèi)用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50％。（二）住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定1、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān).2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢查病人是否與醫(yī)療卡上信息相符.如發(fā)生冒名頂替，其住院費(fèi)用全部由收費(fèi)室及主管護(hù)士承擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則,切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量.就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù),所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。4、基本醫(yī)療保險不予支付的診療項(xiàng)目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費(fèi)用，部分支付的診療項(xiàng)目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù).違規(guī)所造成的損失，經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半.5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品,應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書,由病人自付藥費(fèi)，并請病人或家屬在處方上簽字,注明自付，出院結(jié)帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方,讓患者或家屬自行門診取藥）.如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦^總藥品費(fèi)用的7％，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半.6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴(yán)禁使用控制性藥品)。7、醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量（結(jié)核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額承擔(dān)。8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е?，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān);因病人原因所致，出院結(jié)算時核減相應(yīng)費(fèi)用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費(fèi)用收診醫(yī)生和收費(fèi)室各承擔(dān)一半。9、各科室要堅(jiān)持醫(yī)保病人住院外出請假制度,每天不能在早8點(diǎn)到11點(diǎn)半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī)保辦請假并記載,如外出超過3天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費(fèi)，否則,所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各承擔(dān)一半。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的,只按住院一次結(jié)算費(fèi)用),嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)?；颊呒胰嘶蛴H友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時，醫(yī)護(hù)人員要及時配合收費(fèi)室進(jìn)行催繳住院款。否則，診療費(fèi)用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士承擔(dān)70%、收費(fèi)室承擔(dān)30%。(特殊情況需立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告）。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理.否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付.12、由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院)條件的參合患者，如未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，否則,轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。13、住院病人要實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報告制度，對單次住院發(fā)生費(fèi)用5000元以上或住院時間1個月以上的要及時向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告。14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自事故發(fā)生之時起2小時內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在24小時內(nèi)通知區(qū)醫(yī)保局。15、住院終結(jié)時，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費(fèi)室辦理結(jié)算手續(xù)（具體結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），否則，病人所欠費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)一半。附件5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施,內(nèi)容如下：

一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時,告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認(rèn).否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理.四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方）,門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過15日量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行.

五、嚴(yán)格按照《病歷管理制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。

六、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用.否則,一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，防止服務(wù)過度或者服務(wù)不足。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款,全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé).

九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象.各科主任、護(hù)士長高度重視,做到及時計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)(如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

十一、做好醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳;全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織培訓(xùn).對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。附件6參?；颊咧橥庵贫葹橐?guī)范參保人員就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，保障參保人的知情權(quán)益，特制定本制度.1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則,因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。3、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時,應(yīng)征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認(rèn)。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格實(shí)行公示制度,公示項(xiàng)目內(nèi)容包括醫(yī)療保險報銷比例、報銷流程等政策規(guī)定，醫(yī)療保險藥品目錄、藥品價格、常用診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5、住院期間提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參?；颊吣芗皶r了解疾病治療費(fèi)用支出情況，保證參保病人的消費(fèi)知情權(quán).6、出院結(jié)算后應(yīng)向參保患者提供詳細(xì)的報銷單，包括患者的基本信息、總費(fèi)用、可報金額及報銷金額。附件7處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。2、每月對醫(yī)療保險處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》進(jìn)行管理.3、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時要同時審核住院病歷；4、審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時間等全不全；5、審核病程記錄的延續(xù)性.疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無亂用藥不合理用藥,有無濫檢查重復(fù)檢查,有無不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等;6、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象;7、要審核病歷的合理性.病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性，避免醫(yī)?；鸬膿p失,特制定本處理制度。本機(jī)構(gòu)的所有工作人員有下列行為的，追究具體經(jīng)辦人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任:醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗(yàn)患者醫(yī)療保險卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用，通過非法手段列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的;違反基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當(dāng)由個人自理、自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付的；不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的;將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院,或故意延長病人住院時間的；擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國家價格規(guī)定的；病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費(fèi)用不相符的；其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為；任何個人挪用醫(yī)療保險基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險基金，并對直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任.附件9醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益,制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié),重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題,今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下,每季度召開一次小組會議，對本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重點(diǎn)。3、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對醫(yī)保工作存在的問題進(jìn)行匯總、分析,并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn).4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報本季醫(yī)保工作情況，分析、部署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn),轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。附件10醫(yī)保工作信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1。醫(yī)保管理中心的信息，如會議、文件等；2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;3。醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；②各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5。醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通.二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對重要問題的處理,要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議.四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況,并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作,聽取各科室、參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認(rèn)真改正。六、對醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。附件11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)