PICC維護與導(dǎo)管相關(guān)性血栓第一頁，共66頁。一二三主要內(nèi)容PICC的維護PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓靜療新技術(shù)的開展第二頁，共66頁。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters；PICC）是指通過外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈下1/3。PICC第三頁，共66頁。PICC維護的目的確保PICC穿刺點的無菌狀態(tài)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染確保PICC導(dǎo)管通暢維持導(dǎo)管的正常功能體現(xiàn)護理專業(yè)價值，提升醫(yī)院的社會效益第四頁，共66頁。物品名稱數(shù)量物品名稱數(shù)量一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包1個無菌棉簽1包10ml(20ml)注射器2個污物桶1個生理鹽水100ml1袋銳器盒1個肝素鹽水（0-10U/ml）1袋手消液1瓶思樂扣1個油性簽字筆1支輸液接頭1個治療盤1個

物料準(zhǔn)備第五頁，共66頁。

※局部評估→

除貼膜→

清潔→更換接頭→沖管→皮膚消毒

→

固定→記錄導(dǎo)管維護基本步驟正常情況下的護理第六頁，共66頁。聽主訴看局部酸、脹、麻、疼、癢日期、長度、貼膜、皮膚、滲血、滲液、感染判斷有無腫脹量臂圍第一步：評估第七頁，共66頁。

取舒適臥位，暴露置管部位，臂下墊一次性治療巾，患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)或戴口罩沿導(dǎo)管自下而上揭去貼膜撕貼膜時導(dǎo)管固定穩(wěn)妥第二步：除貼膜第八頁，共66頁。

觀察要點

局部情況判斷準(zhǔn)確（紅腫、皮膚濕疹、滲血、滲液、感染）

導(dǎo)管長度，外露長度。保持導(dǎo)管在體外3-4cm回縮第九頁，共66頁。

用松節(jié)油去膠布痕跡

用生理鹽水清潔血跡、分泌物

用酒精由內(nèi)向外清除皮膚油脂，避開針眼和導(dǎo)管,直徑達15cm，導(dǎo)管連接部位膠布、污垢清除干凈

擦洗的次數(shù)由局部情況而定第三步：清潔第十頁，共66頁。第四步：更換輸液接頭目的：預(yù)防感染更換頻率：

1)建議至少每7天更換一次2)有血液殘留、完整性受損或取下，應(yīng)立即更換3)輸注全血、成分血或生物制劑，宜4h更換一次

-《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》第十一頁，共66頁。指南對輸液接頭的建議2013衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》所有附加裝置宜選用螺旋接口---使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式恒壓輸液接頭要優(yōu)于械閥接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。第十二頁，共66頁。步驟

打開輸液接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下

把原來的接頭去掉

消毒導(dǎo)管接頭的外面，酒精棉片旋轉(zhuǎn)擦拭15秒

連接新的輸液接頭

確定輸液接頭連接牢固后再沖管

每周更換輸液接頭第十三頁，共66頁。前段修剪的導(dǎo)管超過一周未使用，下接頭回抽1-2ml血廢棄NS20ml沖管上接頭稀釋肝素封管尾端修剪的導(dǎo)管換好接頭回抽見回血直接封管即可注意事項第十四頁，共66頁。目的：

保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護方式：

治療間歇期每3-7天一次

每次靜脈輸液、給藥前、后

輸注血液、血制品、TPN后

單獨更換肝素帽后第五步：沖管第十五頁，共66頁。步驟：

消毒輸液接頭

用10ml或20ml注射器抽好生理鹽水（或10稀釋肝素液）

把注射器的針頭插入無針接頭或肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入

正壓封管：在注射最后1ml時，邊注射邊向后拔針第十六頁，共66頁。抽取20ml生理鹽水（或稀釋肝素液），用大魚際肌推動針?biāo)ǎ焖佟巴?、停”重?fù)用力正壓（脈沖式）沖管法第十七頁，共66頁。正壓（脈沖式）沖管法

使推出的水柱始終成一條直線，在導(dǎo)管內(nèi)形成有效渦流，將附壁大分子藥物沖出管腔進入血液。第十八頁，共66頁。脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管第十九頁，共66頁。注射器壓力（Psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml60沖管注射器：請使用10ml以上注射器第二十頁，共66頁。

沖管液體稀釋肝素液（0-10∪／ml）：10-20ml

生理鹽水：20ml（出血、血液、低凝）特別限制用生理鹽水、兒童用量逐減第二十一頁，共66頁。

0.5%-1%聚維酮碘消毒三遍（穿刺點、皮膚、導(dǎo)管）第一遍順時針由內(nèi)向外第二遍逆時針由內(nèi)向外第三遍順時針由內(nèi)向外消毒范圍直經(jīng)≥15cm皮膚消毒第六步：消毒第二十二頁，共66頁。

嚴(yán)格無菌操作消毒范圍直經(jīng)大于貼膜2-3cm皮膚、導(dǎo)管連接部位無膠布痕跡，無污垢擦洗的次數(shù)由局部情況而定消毒

注意要點第二十三頁，共66頁。

自然待干

禁止扇、吹

第七步：固定第二十四頁，共66頁。

固定記錄置管時間、長度換藥時間、長度、外露長度換藥人第二十五頁，共66頁。

固定注意要點

導(dǎo)管呈“S”或“U”擺放

擺放位置合適

避開前一次導(dǎo)管位置、防止壓瘡

有滲血、滲液加明膠海綿或選用合適敷料

無張力貼敷

第二十六頁，共66頁。整理用物，脫無菌手套向病人交待注意事項手消毒在執(zhí)行單上簽名及時間，填寫PICC維護記錄單第八步：記錄并交待注意事項第二十七頁，共66頁。置管初期可加壓包扎（注意時間不宜過長，24小時更換）第二十八頁，共66頁。觀察病人手臂伸曲是否有折現(xiàn)象病人是否舒適第二十九頁，共66頁。發(fā)現(xiàn)問題了嗎？折管折管第三十頁，共66頁。貼服不當(dāng)（過緊）所造成的圧瘡常見問題的護理第三十一頁，共66頁。導(dǎo)管引起的皮炎第三十二頁，共66頁。

濕疹不用酒精消毒，用生理鹽水清洗—透氣敷料或水膠體

注意要點第三十三頁，共66頁。出血、滲液第三十四頁，共66頁。濕疹濕疹不主張長期使用彈力繃帶第三十五頁，共66頁。一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測病人狀況第三十六頁，共66頁。

抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以濕熱敷腫脹部位使用如意金黃散，喜療妥使用紅外線治療儀處理第三十七頁，共66頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染

導(dǎo)管出口部位有2cm內(nèi)的紅腫或硬塊，流膿，沒有伴隨血流感染第三十八頁，共66頁。血栓形成診斷：左上肢置管下端血流不暢，不能排除血栓形成第三十九頁，共66頁。正常敏感滲血濕疹局部感染靜脈炎3M-HP透明膜IV30003M-HP透明膜透+明膠海棉或軟紗加壓紗布康惠爾水膠體軟紗+碘伏康惠爾水膠體康惠爾水膠體選擇敷料第四十頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素第四十一頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素1、患者的因素：大手術(shù)、腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素部分患者因為擔(dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動第四十二頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素2、藥物的因素：1）化療藥物作用。均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷。2）輸注液體種類。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素。第四十三頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素3、導(dǎo)管的因素機械性損傷導(dǎo)管的大小導(dǎo)管的材質(zhì)尖端的位置第四十四頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素4、醫(yī)源性因素醫(yī)護人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護人員的操作技能：反復(fù)穿刺會誘發(fā)機體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等第四十五頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓典型表現(xiàn)血栓形成后大部分患者無明顯癥狀CRT發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部有靜脈炎的表現(xiàn)導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈，使其擴張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛個別患者表現(xiàn)為胸痛、咳血、呼吸困難等嚴(yán)重肺動脈栓塞的癥狀：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等第四十六頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷密切觀察高危患者，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查：靜脈造影術(shù)是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲檢查D一二聚體檢測第四十七頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防無菌操作動作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動，避免肢體過度體位對于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時發(fā)現(xiàn)癥狀以利早期治療第四十八頁，共66頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓一般治療護理

可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色，出血情況及功能活動狀況等第四十九頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療抗凝治療溶栓治療介入治療導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù)腔靜脈濾器外科手術(shù)：血栓切除術(shù)第五十頁，共66頁。忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞。忌強行推注液體。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療用10ml注射器來回溫柔回抽肝素10u/ml尿激酶5000u/ml第五十一頁，共66頁。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療若無抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導(dǎo)管保留：帶管同時抗凝，直至拔管后1～3個月不保留：拔管后至少抗凝3個月第五十二頁，共66頁。耐高壓注射型PICC導(dǎo)管

(PowerPICC)

第五十三頁，共66頁。

脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管

雙腔兩個腔都要沖2自然重力下“高”流速耐高壓注射，300psi&5ml/秒31

注意要點具有傳統(tǒng)PICC的特點之外,還可以:高流速輸注藥物增強CT造影檢查監(jiān)測中心靜脈壓多通道輸注4沖洗導(dǎo)管一周未輸液：回抽、廢棄、再沖第五十四頁，共66頁。安裝思樂扣涂皮膚保護劑，待干15秒換無菌手套準(zhǔn)備好物品鎖定紐扣將導(dǎo)管裝在思樂扣立柱上（箭頭指向穿刺點），去除背膠紙按壓固定于皮膚5第五十五頁，共66頁。注:注射器內(nèi)要有剩余液體正壓封管步驟方法1（有肝素帽/無拇指夾）：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，正壓推注封管液，一邊推一邊拔針頭,推液速度大于拔針?biāo)俣?夾閉拇指夾方法2（有拇指夾）：先去除注射器后夾拇指夾第五十六頁，共66頁。《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》沖洗導(dǎo)管步驟6.5.1.5肝素鹽水的濃度：PICC及CVC可用0-10U/ml

6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管

第五十七頁，共66頁。

及時換藥

正確沖管

仔細(xì)觀察

嚴(yán)格處理PICC導(dǎo)管的成功留置

效果：減少并發(fā)癥發(fā)生、延長導(dǎo)管使用期

減輕患者痛苦、提升護理專業(yè)價值

教育關(guān)鍵第五十八頁，共66頁。

置管前：醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向病人介紹有關(guān)治療的完整資訊，幫助病人選擇最適合他的輸液材料PICC置管病人教育

第五十九頁，共66頁。PICC置管后的健康教育1、患者