無(wú)性經(jīng)驗(yàn)的女性發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿瘍合并子宮內(nèi)膜異位摘要骨盆腔發(fā)炎通常被認(rèn)為是經(jīng)過(guò)性行為而傳播的疾病，而上行性細(xì)菌的感染而后導(dǎo)致了輸卵管卵巢膿瘍，于是很少發(fā)生在沒(méi)有性行為的女性身上。但近期的研究發(fā)現(xiàn)仍有無(wú)性行為的女性有上述診斷，危險(xiǎn)因子除了較差的衛(wèi)生習(xí)慣、生理構(gòu)造異常、接受婦科手術(shù)、闌尾炎或憩室炎。而近期子宮內(nèi)膜異位也被認(rèn)為與輸卵管卵巢膿瘍相關(guān)，顯著影響發(fā)生率、治療天數(shù)及治療失敗率。以下呈現(xiàn)一位于本院治療輸卵管卵巢膿瘍的女性，同時(shí)回顧輸卵管卵巢膿瘍發(fā)生在無(wú)性行為的女性，以及與子宮內(nèi)膜異位的關(guān)系。關(guān)鍵詞:無(wú)性經(jīng)驗(yàn)，輸卵管卵巢膿瘍，子宮內(nèi)膜異位個(gè)案報(bào)導(dǎo)患者為42歲女性，沒(méi)有性經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有已知慢性疾病，有規(guī)則月經(jīng)周期。最早在就診三周前開(kāi)始感受到腹部腫脹，沒(méi)有明顯緩解因子，不會(huì)因?yàn)檫M(jìn)食或改變姿勢(shì)加劇。合并癥狀有端坐呼吸，且患者表示無(wú)法平躺睡覺(jué)。在兩周前，持續(xù)的體重增加、降低的食欲及精神，及雙側(cè)下肢水腫開(kāi)始表現(xiàn)。就診前一天患者因?yàn)閲?yán)重腹痛合并有發(fā)燒至38.5度而先到外院急診尋求協(xié)助，接受癥狀治療及利尿劑控制后返家。返家后癥狀未緩解且腹痛逐漸加劇，她來(lái)到本院急診求診。于急診生命征象為體溫37.8度，心跳142/分，呼吸30/分，血壓于正常范圍。理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸部下半粗呼吸音(Coarsebreathsound)，腹部鼓脹、觸壓痛、些許反彈痛，雙側(cè)下肢4價(jià)水腫。血液檢驗(yàn)報(bào)告：白血球47900/uL(Neutrophil93%)，血紅素10.1g/dL，血小板631000/uL，肌酐酸0.85，C反應(yīng)蛋白39.84(CRP)。胸部X光：右下肺葉浸潤(rùn)增加、雙側(cè)肋膈角模糊、雙側(cè)肺擴(kuò)張不全。骨盆腔及下肢計(jì)算機(jī)斷層：27公分囊性腫塊(Cysticmasslesion)于下腹腔及骨盆腔，疑似由左側(cè)子宮附件(Adnexa)長(zhǎng)出，懷疑卵巢囊性腫瘤，合并下腔靜脈壓迫，無(wú)下肢深層靜脈栓塞(Deepveinthrom-bosis)。懷疑卵巢腫瘤合并感染，患者住院接受治療?；颊咦≡汉笙仁褂每股豈eropenem1000mgQ8H控制感染，利尿劑及白蛋白補(bǔ)充幫助體液排出，控制下肢水腫。也同時(shí)給予癥狀緩解治療。入院時(shí)血液及尿液檢體培養(yǎng)結(jié)果為無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。追蹤雙下肢督普勒超音波報(bào)告：無(wú)雙下肢深層靜脈栓塞。追蹤血液報(bào)告白血球及C反應(yīng)蛋白下降但仍高(30200/uL；31.75)?；颊呷朐汉鬅o(wú)發(fā)燒情況且生命征象穩(wěn)定，由于懷疑卵巢囊性腫瘤，于一周后安排開(kāi)腹卵巢囊腫切除。術(shù)中進(jìn)入腹腔后見(jiàn)30x30公分腫塊，與腹壁沾黏，無(wú)法直接辨識(shí)出骨盆腔腸道、卵巢、子宮等器官。分離腹腔前壁沾黏后，由于腫塊仍與后腹腔嚴(yán)重沾黏，于是決定先進(jìn)行腫瘤采樣后送冰凍切片。劃開(kāi)腫塊后發(fā)現(xiàn)其中含有大量黏稠、惡臭、深綠膿液，且有數(shù)個(gè)分膈腔室，皆為膿液蓄積，引流后總計(jì)4400毫升。其中也有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位點(diǎn)與巧克力樣積液(Endometriosisspotsandchocolatecyst)。經(jīng)引流后始可鑒別出囊腫為左側(cè)卵巢原發(fā)，右側(cè)卵巢目視下也有子宮內(nèi)膜異位瘤(Endometrioma)，子宮外觀正常且被推移至右下腹。其它下腹腔及骨盆腔腸道被巨大囊腫覆蓋推移至后腹，無(wú)法完整暴露，惟于右下腹見(jiàn)疑似發(fā)炎后闌尾，懷疑曾有闌尾炎。囊腫取樣后冰凍切片報(bào)告為：出血及纖維化，疑似發(fā)炎后反應(yīng)，沒(méi)有上皮細(xì)胞成分。于是術(shù)中懷疑為子宮內(nèi)膜異位瘤合并輸卵管卵巢膿瘍，膿液采檢后送細(xì)菌培養(yǎng)，切除大部分囊腫后傷口采延后閉合，及紗布濕敷引流。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素治療及控制生命征象。最終病理報(bào)告為：纖維化及發(fā)炎組織，懷疑發(fā)炎及感染后病變。膿液培養(yǎng)菌種為：Bacteroidescellulosilyticus。診斷為左側(cè)輸卵管卵巢膿瘍，合并子宮內(nèi)膜異位。討論輸卵管卵巢膿瘍(Tubo-ovarianabscess)為骨盆腔發(fā)炎(Pelvicinflammatorydisease)的最終表現(xiàn)。常由于陰道或子宮頸的菌叢上行性感染至子宮內(nèi)膜、輸卵管卵巢，甚至腹膜、骨盆腔。常見(jiàn)的菌種為淋病奈瑟氏球菌(Neisseriagonorrhoeae)，披衣菌(Chla-mydiatrachomatis)等性傳染性細(xì)菌，及其他相關(guān)厭氧菌，其中有30-40%患者為多重細(xì)菌感染。和骨盆腔發(fā)炎的危險(xiǎn)因子相似，包含有年紀(jì)較輕、多重性伴侶、危險(xiǎn)性行為、糖尿病、免疫抑制、有過(guò)骨盆腔發(fā)炎或是性傳染疾病的歷史，或是最近有放置子宮內(nèi)避孕器。子宮內(nèi)膜異位(Endometriosis)是否為輸卵管卵巢膿瘍的危險(xiǎn)因子，有許多篇文章進(jìn)行過(guò)探討。Chenetal提出了在1998-2002年分析的3215位病人中，第三、四期的子宮內(nèi)膜異位，使用子宮內(nèi)膜異位ASRM分期系統(tǒng)(AmericanSocietyforReproductiveMedicine)，顯著增加20-29歲及40歲以上婦女輸卵管卵巢膿瘍的發(fā)生率(oddsratio:2.95，P值0.001)。而之前有接受骨盆腔手術(shù)的患者，例如：剖腹產(chǎn)、卵巢輸卵管手術(shù)、結(jié)扎或是取卵手術(shù)等，相較于沒(méi)有的患者，其感染風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加(63%vs.32%,P0.011)。EmreErdemTasetal分析了118位因?yàn)檩斅压苈殉材夷[接受手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)其中有將近20%的病人同時(shí)伴隨有子宮內(nèi)膜異位，且為一般人口盛行率的4-6倍。這兩者之間的關(guān)聯(lián)性不只表現(xiàn)在停經(jīng)前婦女，在停經(jīng)后婦女也有相等程度的伴隨關(guān)系。ShaiE.ELIZUR觀察到在有子宮內(nèi)膜異位的患者中，當(dāng)其接受不孕癥治療或是取卵手術(shù)后，較容易發(fā)展出輸卵管卵巢膿瘍的并發(fā)癥。且這些患者同時(shí)也會(huì)經(jīng)歷較長(zhǎng)的住院治療天數(shù)(8.8±4.7vs.4.4±2.3days,P<0.0001)及有較高的抗生素治療失敗率(10/27(48%)vs.8/121(6%),P<0.0001)。子宮內(nèi)膜異位與輸卵管卵巢膿瘍的關(guān)連可能有幾種機(jī)轉(zhuǎn)，包括系統(tǒng)性免疫功能異常、骨盆腔慢性發(fā)炎引發(fā)局部免疫失調(diào)，或是局部血塊堆積造成細(xì)菌孳生及感染。也曾有病例報(bào)告提出在較嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位的患者，未治療的細(xì)菌性陰道炎可能會(huì)經(jīng)由上行性感染造成輸卵管卵巢膿瘍。多數(shù)的骨盆腔發(fā)炎，而后發(fā)展成輸卵管卵巢膿瘍的患者，都是由于性傳染細(xì)菌上行性感染而導(dǎo)致，于是很少發(fā)生在沒(méi)有性經(jīng)驗(yàn)的女性上。但仍有一些個(gè)案報(bào)導(dǎo)提供我們一些線索，假使沒(méi)有性經(jīng)驗(yàn)的女性，仍然有可能因?yàn)楹懿畹臅?huì)陰衛(wèi)生狀況、曾接受過(guò)婦科手術(shù)、同時(shí)伴隨的婦科惡性腫瘤、生理構(gòu)造異常、闌尾炎及憩室炎而形成輸卵管卵巢膿瘍。AshrafganjooeiM.D.etal報(bào)導(dǎo)了一個(gè)沒(méi)有性經(jīng)驗(yàn)的24歲女性，有心智障礙及原發(fā)性無(wú)月經(jīng)癥，表現(xiàn)癥狀為低溫發(fā)燒及腹痛，理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)橫向陰道隔(Transversevaginalseptum)，手術(shù)后病理診斷為輸卵管卵巢膿瘍。另外一位診斷為輸卵管卵巢膿瘍且沒(méi)有性經(jīng)驗(yàn)的女性經(jīng)過(guò)檢查后，發(fā)現(xiàn)可能是大腸憩室炎所造成的感染。其機(jī)轉(zhuǎn)是腸胃道中的菌叢感染到腸胃道以外的部位，可能是經(jīng)由血液散布，或是發(fā)炎的腸道細(xì)胞造成腸道屏障受損而菌叢轉(zhuǎn)移，象是克隆氏癥(Crohn'sdisease)或是憩室炎。Ramazanetal提出了當(dāng)沒(méi)有性經(jīng)驗(yàn)的女性合并有唐氏癥或是其他可能造成心智發(fā)展障礙的疾病時(shí)，若其照護(hù)機(jī)制不夠完善，有可能因?yàn)檩^差的陰部清潔狀況而造成細(xì)菌上行性感染。而唐氏癥同時(shí)也可能因?yàn)槠浼?xì)胞屏障及免疫系統(tǒng)有缺損而有較高的機(jī)會(huì)被感染。反覆的泌尿道感染，或是尿液逆流進(jìn)入陰道(Vaginalvoiding)而導(dǎo)致細(xì)菌上行性感染，也是被記錄過(guò)的危險(xiǎn)因子。有文獻(xiàn)整理了14位被診斷為輸卵管卵巢膿瘍而沒(méi)有性行為的女性的背景資料，其中2/3的患者為未成年(8/14,57%)；大部分的感染為單一菌株感染，且培養(yǎng)出來(lái)的菌種有些為成長(zhǎng)中女性陰道的正常菌種；而回顧其中可能的致病原因，他們認(rèn)為病患身體狀態(tài)、寵物或動(dòng)物接觸史、腸胃道或是生殖泌尿道的疾病都是重要的評(píng)估因子。HakimMDetal統(tǒng)計(jì)了16位輸卵管卵巢膿瘍患者，同樣是沒(méi)有性行為的經(jīng)驗(yàn)。腹痛(88%)、發(fā)燒(76%)及嘔吐(53%)為最常見(jiàn)的癥狀，而其中沒(méi)有患者有增加或是惡臭的陰道分泌物。13位患者有共病癥表現(xiàn)：5位有阻隔性伴陰道及單側(cè)腎臟未發(fā)育(Obstructedhemivaginaipsilateralrenalagene-sis,OHVIRA)，5位有急性闌尾炎或近期有過(guò)闌尾炎，4位有腎臟或泌尿道畸形(Renalandurinarytractanomalies)。此個(gè)案討論之患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫含有大量化膿積液，且同時(shí)合并有巧克力囊腫成分。而于患者右下腹疑似有闌尾發(fā)炎后的病灶，且膿液的細(xì)菌培養(yǎng)為人體腸道內(nèi)菌叢，感染成因可能由于闌尾炎后引發(fā)腸道菌叢轉(zhuǎn)移。而患者本身體重過(guò)重，雖稱(chēng)無(wú)已知慢性疾病，仍可能有尚未診斷之疾病或代謝癥候群，進(jìn)而影響免疫功能狀況。且病患本身自行清潔衛(wèi)生習(xí)慣較差，經(jīng)由生殖泌尿道上行性感染后導(dǎo)致輸卵管卵巢囊腫之可能性也無(wú)法排除。結(jié)論經(jīng)過(guò)這一個(gè)個(gè)案報(bào)導(dǎo)，及相關(guān)