醫(yī)療質量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案醫(yī)療質量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題一、單選題（每題2分，共40分）1.首診醫(yī)師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（）A.讓患者到其他醫(yī)院就診B.移交給接班醫(yī)師C.等上班后再繼續(xù)診治D.交給上級醫(yī)師2.關于“三級查房”，正確的是（）A.副主任以上醫(yī)師每周查房1次B.主治醫(yī)師每天查房兩次C.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次D.主治醫(yī)師查房每日至少查房5次3.關于會診說法錯誤的是（）A.會診醫(yī)師接通知單后應簽收并注明時間，應24小時內完成會診B.會診時申請醫(yī)師應全程陪同，介紹病情，聽取會診意見C.會診醫(yī)師遇疑難問題或病情復雜時，應請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出處理意見D.急會診時，會診醫(yī)師必須在15分鐘內到達申請科室會診4.急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在多長時間內到位？（）A.10分鐘B.15分鐘C.20分鐘D.30分鐘5.按手術分級管理制度，住院醫(yī)師可單獨完成的手術是（）A.一級手術B.二級手術C.三級手術D.四級手術6.關于術前討論，說法錯誤的是（）A.所有住院患者手術必須實施術前討論，門診手術一般不討論B.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論C.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書D.術前討論的結論不需要記錄在病歷中7.死亡病例討論應在患者死亡（）內完成。A.1天B.3天C.1周D.2周8.下列不屬于醫(yī)療核心制度的是（）A.首診負責制B.三級醫(yī)生查房制度C.醫(yī)院感染管理制度D.分級護理制度9.住院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定：首次病程記錄應當在患者入院（）內完成。A.6小時B.8小時C.10小時D.12小時10.對于新入院患者，住院醫(yī)師應在入院（）內查看患者，主治醫(yī)師應在（）內查看患者并提出處理意見。A.1小時、6小時B.2小時、8小時C.6小時、12小時D.8小時、24小時11.科內會診原則上應（）舉行，全科人員參加。A.每天B.每周C.每兩周D.每月12.主治醫(yī)師應對本治療組新入院患者（）內進行查房。A.24小時B.48小時C.72小時D.一周13.住院患者的日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實習醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進修醫(yī)師D.以上均可14.疑難病例討論的目的不包括（）A.盡早明確診斷B.提出最佳治療方案C.改善醫(yī)患關系D.總結經(jīng)驗教訓15.關于手術安全核查制度，說法錯誤的是（）A.是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作制度B.麻醉實施前，三方需共同核查患者身份、手術方式、知情同意等內容C.手術開始前，僅需手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師核對手術部位D.患者離開手術室前，需核查手術用物清點情況等16.下列關于病歷書寫要求，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任17.搶救記錄應在搶救結束后（）內據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時18.關于輸血查對制度，錯誤的是（）A.輸血前需兩人核對患者姓名、床號、血型等信息B.輸血時需攜帶病歷到患者床旁，再次核對患者信息C.輸血完畢后，血袋應立即丟棄D.輸血記錄應完整、準確19.關于分級護理制度，一級護理要求每（）巡視患者一次。A.15-30分鐘B.30-60分鐘C.1-2小時D.2-3小時20.下列哪種情況不需要進行多學科會診（）A.疑難復雜疾病診斷不明確B.疾病在本?？埔?guī)范治療效果不佳C.患者強烈要求會診D.病情涉及多系統(tǒng)、多器官受累二、多選題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質量安全核心制度包括（）A.首診負責制度B.三級查房制度C.會診制度D.分級護理制度E.手術安全核查制度2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整3.術前討論的內容包括（）A.診斷及其依據(jù)B.手術適應證C.手術方式、要點及注意事項D.手術可能發(fā)生的危險、意外及防范措施E.患者的心理狀態(tài)4.下列屬于急會診指征的是（）A.病情危重需要及時搶救的B.突發(fā)病情變化需要緊急處理的C.患者要求緊急會診的D.術后病情不穩(wěn)定需要緊急處理的E.其他科室邀請緊急協(xié)助診斷和治療的5.死亡病例討論記錄應包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務C.患者病情摘要D.診斷、治療經(jīng)過E.死亡原因、死亡診斷6.關于病歷書寫時間要求，正確的是（）A.門（急）診病歷及時書寫B(tài).入院記錄應在患者入院24小時內完成C.首次病程記錄在患者入院8小時內完成D.術后首次病程記錄在術后即刻完成E.搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補記7.手術分級管理中，手術分為四級，其中三級手術是指（）A.技術難度較大B.手術過程較復雜C.風險度較大D.新開展的手術E.高風險手術8.多學科會診的組織與實施包括（）A.由患者所在科室提出申請B.醫(yī)務部門負責組織C.會診前應做好充分準備D.會診時應由申請科室醫(yī)師詳細介紹病情E.會診結束后應形成會診意見并記錄在病歷中9.輸血過程中應觀察患者的（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.有無輸血不良反應10.關于分級護理，下列說法正確的是（）A.特級護理適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者B.一級護理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者C.二級護理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者D.三級護理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者E.護理級別應根據(jù)患者病情變化及時調整三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師對因非本科疾病不能提供診治的患者，應指導患者到相應科室就診。（）2.三級查房中，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房主要解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診療計劃等。（）3.會診醫(yī)師可以根據(jù)情況決定是否書寫會診記錄。（）4.手術安全核查應在手術開始前和結束后進行。（）5.死亡病例討論的意見可以不記錄在病歷中。（）6.病歷書寫過程中，如書寫錯誤，可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）7.急會診時，會診醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室。（）8.輸血時，只要核對血型無誤即可輸血。（）9.一級護理患者應每30-60分鐘巡視一次。（）10.多學科會診由申請科室醫(yī)師負責組織實施。（）四、簡答題（每題10分，共10分）請簡述病歷書寫規(guī)范中病程記錄的內容及要求。醫(yī)療質量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題答案一、單選題1.答案：B解析：首診醫(yī)師接診患者后，如剛好要下班，應移交給接班醫(yī)師，確?；颊叩玫竭B續(xù)的診治，不能讓患者到其他醫(yī)院就診或等上班后再繼續(xù)診治，交給上級醫(yī)師一般在病情復雜等特定情況下，故答案為B。2.答案：C解析：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師每天查房1次；副主任以上醫(yī)師查房頻次無每周1次的固定要求，故答案為C。3.答案：D解析：急會診時，會診醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室會診，而不是15分鐘，其他選項描述均正確，故答案為D。4.答案：A解析：急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位，故答案為A。5.答案：A解析：按手術分級管理制度，住院醫(yī)師可單獨完成一級手術，二級手術需在上級醫(yī)師指導下進行，三級、四級手術一般由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師完成，故答案為A。6.答案：D解析：術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書，且術前討論的結論需要詳細記錄在病歷中，所有住院患者手術必須實施術前討論，門診手術一般不討論，術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論，故答案為D。7.答案：C解析：死亡病例討論應在患者死亡1周內完成，故答案為C。8.答案：C解析：醫(yī)院感染管理制度不屬于醫(yī)療核心制度，首診負責制、三級醫(yī)生查房制度、分級護理制度均為醫(yī)療核心制度，故答案為C。9.答案：B解析：首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，故答案為B。10.答案：D解析：對于新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在24小時內查看患者并提出處理意見，故答案為D。11.答案：B解析：科內會診原則上應每周舉行，全科人員參加，故答案為B。12.答案：B解析：主治醫(yī)師應對本治療組新入院患者48小時內進行查房，故答案為B。13.答案：C解析：住院患者的日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由進修醫(yī)師書寫，但實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫后需上級醫(yī)師審核修改，故答案為C。14.答案：C解析：疑難病例討論的目的是盡早明確診斷、提出最佳治療方案、總結經(jīng)驗教訓，改善醫(yī)患關系不是其主要目的，故答案為C。15.答案：C解析：手術開始前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方需共同核對手術部位等信息，而不是僅手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師核對，其他選項描述均正確，故答案為C。16.答案：B解析：病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆是錯誤的，復寫病歷資料應使用藍黑或碳素墨水圓珠筆，故答案為B。17.答案：D解析：搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明，故答案為D。18.答案：C解析：輸血完畢后，血袋應保存24小時，以備必要時核查，而不是立即丟棄，其他選項關于輸血查對制度的描述均正確，故答案為C。19.答案：A解析：一級護理要求每15-30分鐘巡視患者一次，故答案為A。20.答案：C解析：疑難復雜疾病診斷不明確、疾病在本?？埔?guī)范治療效果不佳、病情涉及多系統(tǒng)、多器官受累等情況需要進行多學科會診，患者強烈要求會診不是多學科會診的必要指征，故答案為C。二、多選題1.答案：ABCDE解析：醫(yī)療質量安全核心制度包括首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、手術安全核查制度等，故答案為ABCDE。2.答案：ABCDE解析：病歷書寫的基本要求包括客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，故答案為ABCDE。3.答案：ABCD解析：術前討論的內容包括診斷及其依據(jù)、手術適應證、手術方式、要點及注意事項、手術可能發(fā)生的危險、意外及防范措施等，患者的心理狀態(tài)一般不是術前討論的主要內容，故答案為ABCD。4.答案：ABDE解析：急會診指征包括病情危重需要及時搶救的、突發(fā)病情變化需要緊急處理的、術后病情不穩(wěn)定需要緊急處理的、其他科室邀請緊急協(xié)助診斷和治療的，患者要求緊急會診不屬于急會診的客觀指征，故答案為ABDE。5.答案：ABCDE解析：死亡病例討論記錄應包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、患者病情摘要、診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等，故答案為ABCDE。6.答案：ABCDE解析：門（急）診病歷及時書寫；入院記錄應在患者入院24小時內完成；首次病程記錄在患者入院8小時內完成；術后首次病程記錄在術后即刻完成；搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，故答案為ABCDE。7.答案：ABC解析：三級手術是指技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的手術，新開展的手術和高風險手術不一定屬于三級手術范疇，故答案為ABC。8.答案：ABCDE解析：多學科會診由患者所在科室提出申請，醫(yī)務部門負責組織，會診前應做好充分準備，會診時應由申請科室醫(yī)師詳細介紹病情，會診結束后應形成會診意見并記錄在病歷中，故答案為ABCDE。9.答案：ABCDE解析：輸血過程中應觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及有無輸血不良反應等，故答案為ABCDE。10.答案：ABCDE解析：特級護理適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；一級護理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；二級護理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；三級護理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；護理級別應根據(jù)患者病情變化及時調整，故答案為ABCDE。三、判斷題1.答案：√解析：首診醫(yī)師對因非本科疾病不能提供診治的患者，應指導患者到相應科室就診，以確?；颊叩玫秸_的診療，該說法正確。2.答案：√解析：三級查房中，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房主要解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診療計劃等，這是其重要職責，該說法正確。3.答案：×解析：會診醫(yī)師必須書寫會診記錄，記錄會診意見和建議等，以便后續(xù)診療參考，該說法錯誤。4.答案：×解析：手術安全核查應在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前進行，而不只是手術開始前和結束后，該說法錯誤。5.答案：×解析：死亡病例討論的意見必須記錄在病歷中，這對于總結經(jīng)驗、提高醫(yī)療質量有重要意義，該說法錯誤。6.答案：×解析：病歷書寫過程中，如書寫錯誤，應采用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不能采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，該說法錯誤。7.答案：√解析：急會診時，會診醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室，以確保急?；颊叩玫郊皶r救治，該說法正確。8.答案：×解析：輸血時，除核對血型無誤外，還需核對患者姓名、床號、血袋號、交叉配血試驗結果等信息，確保輸血安全，該說法錯誤。9.答案：×解析：一級護理患者應每15-30分鐘巡視一次，而不是30-60分鐘，該說法錯誤。10.答案：×解析：多學科會診由醫(yī)務部門負責組織實施，而不是申請科室醫(yī)師，申請科室負責提出申請和介紹病情等，該說法錯誤。四、簡答題病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容及要求如下：內容1.患者的病情變化情況：記錄患者癥狀、體征的變化，如體溫、血壓、心率等生命體征的波動，原有癥狀的緩解或加重，新出現(xiàn)的癥狀等。例如，患者腹痛癥狀在治療后是否減輕，有無出現(xiàn)惡心、嘔吐等新癥狀。2.重要的輔助檢查結果及臨床意義：包括實驗室檢查（如血常規(guī)、生化指標等）、影像學檢查（如X線、CT、MRI等）、特殊檢查（如內鏡檢查、心電圖等）的結果。同時要分析這些結果對診斷和治療的意義，如血常規(guī)中白細胞計數(shù)升高提示可能存在感染，應進一步評估感染部位和原因。3.上級醫(yī)師查房意見、會診