私下協(xié)商解決工傷協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：[公司全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（勞動者）：姓名：[勞動者姓名]性別：[具體性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方于[工傷發(fā)生日期]在工作過程中遭受工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況（一）事故經(jīng)過乙方于[具體時間]在[工作地點(diǎn)]，因[具體工作原因]發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，甲方及時將乙方送往[救治醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。（二）工傷認(rèn)定情況乙方的此次受傷經(jīng)[認(rèn)定部門名稱]于[認(rèn)定日期]認(rèn)定為工傷，[鑒定部門名稱]于[鑒定日期]作出的勞動能力鑒定結(jié)論為[傷殘等級]。二、賠償項(xiàng)目及金額（一）雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)向乙方支付以下各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已承擔(dān)乙方在[治療時間段]內(nèi)在[治療醫(yī)院名稱]治療工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。2.停工留薪期工資：乙方停工留薪期自[停工開始日期]至[停工結(jié)束日期]，共計(jì)[X]個月。甲方按照乙方受傷前月平均工資[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣[X]元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級[具體等級]，按照《工傷保險條例》及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，金額為乙方[X]個月的本人工資，共計(jì)人民幣[X]元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：在雙方解除勞動關(guān)系的前提下，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元。5.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院期間（[住院時間段]），由[護(hù)理人員姓名]進(jìn)行護(hù)理，甲方按照[護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]元/天的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院[X]天，甲方按照[當(dāng)?shù)鼗锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)]元/天的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。7.交通費(fèi)：乙方因就醫(yī)治療工傷實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)向乙方支付交通費(fèi)人民幣[X]元。（二）上述各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、支付方式及時間（一）支付方式甲方以[轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金]方式支付上述賠償費(fèi)用。如采用轉(zhuǎn)賬方式，甲方應(yīng)將款項(xiàng)支付至乙方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[乙方姓名]（二）支付時間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付上述賠償費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元；在乙方配合甲方辦理完相關(guān)工傷理賠手續(xù)（如提供必要的資料、協(xié)助進(jìn)行工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定等）后的[X]個工作日內(nèi)，支付剩余的賠償費(fèi)用人民幣[X]元。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供辦理工傷理賠所需的真實(shí)、有效的資料和信息。在支付賠償費(fèi)用后，有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險政策向工傷保險基金等部門進(jìn)行理賠。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。保守乙方的個人隱私和商業(yè)秘密（如有）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方對本協(xié)議的履行情況進(jìn)行說明和解釋。2.義務(wù)配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的資料和信息，并保證所提供資料和信息的真實(shí)性、有效性。在收到甲方支付的賠償費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。不得再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的任何其他費(fèi)用或賠償。在本協(xié)議履行期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得做出損害甲方利益的行為。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)或提供必要的資料和信息，導(dǎo)致甲方無法正常進(jìn)行工傷理賠等工作的，甲方有權(quán)暫停支付賠償費(fèi)用，直至乙方履行相應(yīng)義務(wù)。若因此給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他費(fèi)用或賠償，應(yīng)返還已收取的全部賠償費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定賠償費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效