3305I II 5.2服務(wù)內(nèi)容 附錄A（資料性）智慧健康(2型糖尿病 附錄B（資料性）智慧健康(2型糖尿病)管理流程 附錄C（資料性）智慧健康(2型糖尿病)管理評價要素 II請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。1慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第3部分：2型糖尿病4基本要求4.1社區(qū)至少配備一個健康管理團隊。4.2社區(qū)糖尿病智慧健康管理應(yīng)配備以下的信息系統(tǒng)、設(shè)備。包括：）；e)醫(yī)院檢驗管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；4.3社區(qū)智慧健康管理是針對慢性病患者依托智能監(jiān)測開展的社區(qū)健康管理服務(wù)，包括個體健信息采5.1管理對象5.2服務(wù)內(nèi)容c)體格檢查信息；f)監(jiān)測設(shè)備健康信息。健康管理系統(tǒng)對收集到的個人信息進行分析評估，給出2型糖尿病5.2.3.1在健康評估基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果制定個性5.2.3.2通過監(jiān)測設(shè)備，實時對糖尿病患者血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)監(jiān)測，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采取5.2.3.3根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習(xí)慣，及時調(diào)整干預(yù)計劃。4.4-7.0>1.0>1.3）；5.3管理要求5.3.1.1用數(shù)字化手段采集2型糖尿5.3.2.2對糖尿病患者（高危人群）數(shù)據(jù)縱向比較和橫向比較，5.3.2.3應(yīng)為健康管理對象提供健康評價結(jié)果查詢服務(wù)，實時掌握健康狀況。a)健康教育；f)藥物治療。5.3.3.2應(yīng)實現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對象按期完成干預(yù)計劃。值異常變化，應(yīng)立即提醒患者注意病情并指導(dǎo)配合使用藥物控制，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)6.1醫(yī)療機構(gòu)對健康管理中心和健康管理門診應(yīng)每半年開展一次評價，行業(yè)主管部門應(yīng)組織開展年度6.2評價過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施，持續(xù)(資料性)智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)見圖A.1。目標人群(穿戴設(shè)備)目標人群(穿戴設(shè)備)(局域網(wǎng))醫(yī)院(健康管理服務(wù)平臺)醫(yī)護端居民端管理端監(jiān)測前端傳輸網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)感知層網(wǎng)絡(luò)層應(yīng)用層圖A.1智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)5(資料性)智慧健康(2型糖尿病)管理流程智慧健康(2型糖尿病)管理流程見圖2。全科醫(yī)生開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2型糖尿病病人、糖尿病高危人群2型糖尿病患者健康管理蛾蛾醫(yī)院健康管理中心(門診)健康管理系統(tǒng)匯總判淀有無危急血情全科醫(yī)生緊急處理根據(jù)個體情況制定干全科醫(yī)生緊急處理專科醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)整患者用藥等輟健康助理3天內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況確診糖尿病時合并危險因生活方式干預(yù)與健康教育酌情聯(lián)用藥物糖尿病高危人群mm但未達糖尿病標準者行OGTT單純患有IFG或IGT但不合并危險因素生活方式干預(yù)與健康教育由由國糖尿病風(fēng)險L分血糖代謝正常，但合并危險因素生活方式干預(yù)與健康教育根據(jù)個體情況制定干預(yù)計劃提醒健康管理對象回訪日期器系統(tǒng)根據(jù)反饋情況定期評估藥物治療心理干預(yù)營養(yǎng)治療運動管理藥物治療心理干預(yù)營養(yǎng)治療運動管理健康教育未確診糖尿病強化生活方式干強化生活方式干開展下一輪健康管理循環(huán)千預(yù)效果評值達標奈達標生活方式干預(yù)與健生活方式干預(yù)與健康教育達標時行OGTT圖B.1智慧健康(2型糖尿病)管理流程