HFACS是一個(gè)用于分析和分類人為錯(cuò)誤的框架，起源于航空領(lǐng)域，基于Reason的奶酪模型。它包括不安全行為、前提條件、不安全監(jiān)督和組織影響四個(gè)故障層級，旨在識別事故的潛在因果因素而非追究責(zé)任。模型可用于事故調(diào)查和預(yù)防，識別人員績效和系統(tǒng)缺陷趨勢，已被多個(gè)行業(yè)采納。摘要生成于C知道，由DeepSeek-R1滿血版支持，前往體驗(yàn)>HFACS模型各層級中因素的具體含義及內(nèi)容歸納1HFACS(2000版本)中英文結(jié)構(gòu)圖2定義3結(jié)構(gòu)組成4各層級因素及內(nèi)容4.1不安全行為4.2不安全行為的前提條件4.3不安全監(jiān)督4.4組織影響5HFACS框架的使用1HFACS(2000版本)中英文結(jié)構(gòu)圖英文版本（論文首次提出原圖，基于Reason的奶酪模型）后續(xù)經(jīng)過完善形成普遍版本如下中文版本（現(xiàn)在流行的版本普遍使用）2定義HumanFactorsAnalysisandClassificationSystem(HFACS)是由ScottShappell博士和DougWiegmann博士開發(fā)的。這是一個(gè)廣泛的人為錯(cuò)誤框架，最初被美國空軍用于調(diào)查和分析航空領(lǐng)域的人為因素。HFACS很大程度上基于JamesReason的瑞士奶酪模型(Reason1990)。HFACS框架提供了一個(gè)工具，以協(xié)助調(diào)查過程和目標(biāo)培訓(xùn)和預(yù)防工作。調(diào)查人員能夠系統(tǒng)地識別組織中導(dǎo)致事故的主動(dòng)和潛在故障。HFACS的目標(biāo)不是歸咎責(zé)任;它是為了了解導(dǎo)致事故的潛在因果因素。注：最初是用于航空，但是不限于航空3結(jié)構(gòu)組成依據(jù)：SHAPPELLSA,WIEGMANNDA.Ahumanerrorapproachtoaviationaccidentanalysis:thehumanfactorsanalysisandclassificationsystem[M].Aldershot:AshgatePublishing,Ltd.,2012:56.HFACS框架(上圖)描述了四種故障級別的人為錯(cuò)誤:操作人員(如機(jī)組人員)的不安全行為;不安全行為的前提條件;監(jiān)管不安全;以及組織的影響在HFACS的每個(gè)級別中，制定了因果分類，以確定發(fā)生的主動(dòng)和潛在故障。理論上，每個(gè)級別至少會發(fā)生一次故障，導(dǎo)致不良事件。如果在任何時(shí)候?qū)е虏涣际录m正其中一個(gè)故障，則會防止不良事件的發(fā)生。Intheory,atleastonefailurewilloccurateachlevelleadingtoanadverseevent.Ifatanytimeleadinguptotheadverseevent,oneofthefailuresiscorrected,theadverseeventwillbeprevented.4各層級因素及內(nèi)容4.1不安全行為不安全行為級別分為兩類：錯(cuò)誤和違規(guī)。然后這兩類又分為子類。錯(cuò)誤是無意的行為，而違反是對規(guī)章制度的故意無視。錯(cuò)誤（Error）基于技能的錯(cuò)誤:操作員在執(zhí)行與程序、培訓(xùn)或熟練程度相關(guān)的常規(guī)、高度練習(xí)任務(wù)時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤，并導(dǎo)致不安全情況(例如，未能優(yōu)先注意、檢查表錯(cuò)誤、消極習(xí)慣)。決策錯(cuò)誤:當(dāng)操作員的行為或行動(dòng)按預(yù)期進(jìn)行，但所選擇的計(jì)劃被證明不足以達(dá)到預(yù)期的最終狀態(tài)并導(dǎo)致不安全情況時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤(例如，超出能力，基于規(guī)則的錯(cuò)誤，不適當(dāng)?shù)某绦?。感知錯(cuò)誤:當(dāng)操作員的感官輸入退化（sensoryinputisdegraded），并根據(jù)錯(cuò)誤的信息做出決定時(shí)，會發(fā)生錯(cuò)誤。違規(guī)（Violations）習(xí)慣性違例:操作者習(xí)慣性的違例行為，并為管理當(dāng)局所容忍。特殊違規(guī):孤立的背離權(quán)威的違規(guī)行為，既不是典型的個(gè)人行為，也沒有得到管理層的寬恕。4.2不安全行為的前提條件不安全行為的先決條件級別分為三類:環(huán)境因素操作人員狀況人員因素這三個(gè)類別又進(jìn)一步細(xì)分為子類別。環(huán)境因素是指影響個(gè)人實(shí)踐、條件和行為并導(dǎo)致人為錯(cuò)誤或不安全情況的物理和技術(shù)因素。操作人員狀態(tài)是指影響個(gè)人實(shí)踐、狀態(tài)或行為的不良心理狀態(tài)、不良生理狀態(tài)和身心限制因素，導(dǎo)致人為錯(cuò)誤或不安全的情況。人員因素是指船員資源管理和個(gè)人準(zhǔn)備因素，這些因素影響個(gè)人的做法、條件或行動(dòng)，并導(dǎo)致人為錯(cuò)誤或不安全情況。環(huán)境因素（EnvironmentalFactors）物理環(huán)境:指既包括作業(yè)環(huán)境(如天氣、海拔、地形)又包括周圍環(huán)境(如熱、振動(dòng)、光照、毒素)的因素。技術(shù)環(huán)境:指包括各種設(shè)計(jì)和自動(dòng)化問題的因素，包括設(shè)備和控制的設(shè)計(jì)、顯示/界面特性、檢查表布局、任務(wù)因素和自動(dòng)化。操作人員狀態(tài)（ConditionofOperators）不良心理狀態(tài):指包括影響工作表現(xiàn)的心理狀況在內(nèi)的因素(如壓力、心理疲勞、動(dòng)機(jī))。不良生理狀態(tài):指影響工作表現(xiàn)的醫(yī)學(xué)或生理狀況(如內(nèi)科疾病、身體疲勞、缺氧)。身體/精神限制:指操作員缺乏應(yīng)對某種情況的身體或精神能力，這會影響工作表現(xiàn)(例如，視覺限制，反應(yīng)時(shí)間不足)。人員因素（PersonnelFactors）機(jī)組資源管理:包括溝通、協(xié)調(diào)、計(jì)劃和團(tuán)隊(duì)合作問題。個(gè)人準(zhǔn)備:指的是為了在工作中表現(xiàn)最佳而需要進(jìn)行的下班活動(dòng)，如遵守機(jī)組人員休息要求、飲酒限制和其他下班要求4.3不安全監(jiān)督不安全監(jiān)管等級分為四類。監(jiān)督不足:任何主管的角色都是為員工提供成功的機(jī)會，他們必須提供指導(dǎo)、培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督或激勵(lì)，以確保任務(wù)安全有效地完成。計(jì)劃不當(dāng)操作:指在緊急情況下可以接受和不同的操作，但在正常操作中不可接受的操作(如風(fēng)險(xiǎn)管理、機(jī)組配對、操作節(jié)奏)。未糾正已知問題:指主管知道缺陷，但允許其繼續(xù)存在的情況(例如，報(bào)告不安全傾向，發(fā)起糾正措施，糾正安全隱患)。監(jiān)管違規(guī):指監(jiān)管人員故意無視現(xiàn)有規(guī)章制度的情況(如:規(guī)章制度的執(zhí)行、授權(quán)不必要的危害、文件不充分)。4.4組織影響組織影響等級分為三類。資源管理:指對組織資產(chǎn)(如人力資源、資金/預(yù)算資源、設(shè)備/設(shè)施資源)的分配和維護(hù)進(jìn)行的組織層面的決策。組織氣候:指組織內(nèi)部的工作氛圍(如結(jié)構(gòu)、政策、文化)。操作過程:指管理組織內(nèi)日?；顒?dòng)(如操作、程序、監(jiān)督)的組織決策和規(guī)則。5HFACS框架的使用通過使用HFACS框架進(jìn)行事故調(diào)查，組織能夠識別導(dǎo)致事故發(fā)生的整個(gè)系統(tǒng)中的故障。HFACS還可以通過分析歷史事件來主動(dòng)使用，以識別人員績效和系統(tǒng)缺陷的重復(fù)趨勢。這兩種方法都將使組織能夠識別薄弱環(huán)節(jié)，并實(shí)施有針對性的、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的干預(yù)措施，最終降低事故和傷害率。HFACS提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)來審查和分析歷史事故和安全數(shù)據(jù)。通過分解人為因素對性能的影響，分析人員能夠識別與不安全行為相關(guān)的潛在因素。HFACS框架還可以作為指導(dǎo)未來現(xiàn)場事故調(diào)查和開發(fā)更好的事故數(shù)據(jù)庫的工具，這兩者都將提高人為因素事故數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量和可訪問性。一個(gè)組織內(nèi)的共同趨勢可以從不安全行為的心理根源的比較中得出，或者從組織內(nèi)允許這些行為的潛在條件中得出。識別這些共同趨勢有助于識別組織中需要干預(yù)的地方并確定其優(yōu)先級。通過使用HFACS，組織可以識別歷史上出現(xiàn)的危害，并實(shí)施程序來防止這些危害，從而提高人員績效，降低事故和傷害率。美國海軍經(jīng)歷的航空事故中，與人為性能問題有關(guān)的比例很高。使用HFACS框架，海軍能夠確定近三分之一的事故與常規(guī)違規(guī)有關(guān)。一旦確定了這一趨勢，海軍就能夠?qū)嵤└深A(yù)措施，不僅減少了與違規(guī)相關(guān)的事故百分比，