婦科惡性腫瘤保留生育與內(nèi)分泌功能治療第一頁，共47頁。前言婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12%-15%，盡管多數(shù)發(fā)生于老年女性，但仍有21%發(fā)生于年輕未育女性，而抗腫瘤治療經(jīng)常會對其生育功能有影響。目前，隨著手術(shù)、放化療水平及分子生物學(xué)的不斷進展，腫瘤患者的存活率逐漸上升，臨床治療目的已不限于延長生存期，提高患者的生活質(zhì)量已成為婦科醫(yī)師的主要任務(wù)因此對于年輕未育患者首先面臨的問題是如何保留生育及內(nèi)分泌功能。第二頁，共47頁。婦科惡性腫瘤保留生育

及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù)

1、宮頸癌

（1）宮頸癌生長速度相對較慢；（2）宮頸癌的直接浸潤主要沿主韌帶以橫向水平為主，很少縱向浸潤至宮體（3）向輸卵管、卵巢方向轉(zhuǎn)移極少——早期宮頸癌的卵巢轉(zhuǎn)移率很低

Bloemers等[1]研究表明，早期鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率<1％，腺癌約8.2％。

卵巢分泌的性激素與子宮頸鱗癌的發(fā)生無明確關(guān)系。

因此，早期宮頸癌患者保留宮體，早期宮頸鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢，維持其生育及內(nèi)分泌功能的人性化手術(shù)治療具備理論依據(jù)。[1]BloemersMCWM，PortelanceL，LeglerC，etal.Preservationofovarianfunctionbyovariantranspositionpriortoconcurrentchemotherapyandpelvicradiationforcervicalcancer.Acasereportandreviewofthe

literature[J].EuropeanJournalofGynaecologicalOncology，2010，31（2）：194-197.第三頁，共47頁。2、子宮內(nèi)膜癌年輕子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤多處于Ⅰ期且具有分化程度較高(G1～G2)、極少發(fā)生肌層浸潤的特點，預(yù)后較好;此外，這些患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移和輸卵管轉(zhuǎn)移的可能性較低，發(fā)生率分別約為5%和1.49%。這些特點都從一定程度上保證了保留生育功能的可行性和安全性。婦科惡性腫瘤保留生育

及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù)

第四頁，共47頁。3、卵巢癌早期卵巢上皮癌占上皮性惡性腫瘤的25%-30%惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生在育齡期及青少年,多為單側(cè)性索間質(zhì)類惡性腫瘤雙側(cè)性僅占5%-8%抗癌新藥物的不斷出現(xiàn)和化療方案的不斷完善使卵巢惡性腫瘤的療效不斷提高。早期上皮性卵巢癌患者5年生存率達76%-89%。卵巢惡性生殖細胞腫瘤對化療十分敏感,總的5年生存率已由20%-30%提高到目前的80%-90%。婦科惡性腫瘤保留生育

及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù)

第五頁，共47頁。宮頸癌

保留生育及內(nèi)分泌功能治療第六頁，共47頁。宮頸癌保留生育功能治療的發(fā)展現(xiàn)狀

原位癌宮頸原位鱗癌、腺癌的患者在保證切緣干凈的情況下可以進行錐切但是原位腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為6％，術(shù)后要密切隨診。第七頁，共47頁。浸潤癌Ia1期：如果切緣干凈且沒有血管和淋巴管浸潤、頸管內(nèi)診刮陰性，錐切可作為保留生育功能的治療方法，淋巴轉(zhuǎn)移率小于1％，復(fù)發(fā)率也極低。Ia2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5％，應(yīng)行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。宮頸癌保留生育功能治療的發(fā)展現(xiàn)狀

GOG研究：通過錐切證實為鱗癌Ia2期的患者，行廣泛子宮切除術(shù)后提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0，術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率也很低；提出有生育要求的患者可以進行錐切術(shù)。第八頁，共47頁。

根治性宮頸切除術(shù)1994年Dargent首先提出根治性宮頸切除術(shù)。目前已經(jīng)被廣泛采用，手術(shù)包括經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（laparoscopicradicalvaginaltrachelectomy，LRVT)宮頸癌保留生育功能治療的發(fā)展現(xiàn)狀

適應(yīng)證：①年輕患者要求生育；②沒有生育功能被破壞的臨床證據(jù)；③Ia2期或Ib1期的患者；④病變小于2cm；⑤陰道鏡檢查提示病變浸潤局限宮頸；⑥腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃病理證實沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦無血管及淋巴管浸潤。

第九頁，共47頁。臨床資料以上結(jié)果令人鼓舞,表明大多數(shù)早期宮頸癌患者行根治性宮頸切除術(shù)后，能夠自然受孕。[1]PlanteM,RenaudMC,HoskinsIA,etal1Vaginalradicaltrachelectomy:avaluablefertility-preservingoptioninthemanagementofearly-stagecervicalcancer1Aseriesof50pregnanciesandreviewoftheliterature1GynecolOncol2005,98:3-101.[2]BossEA,vanGoldeRJ,BeerendonkCC,etal1Pregnancyafterradicaltrachelectomy:arealoption?GynecolOnco,l2005,99(3Suppl1):S152-1561.[3]王建六,沈鏗等.早期宮頸癌保留生育功能治療后腫瘤和妊娠結(jié)局的多中心研究.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14:4-7.第十頁，共47頁。臨床資料但是需要強調(diào)的是，在術(shù)前選擇適合的患者，在經(jīng)過腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃后由于淋巴結(jié)陽性有11%的患者需要放棄LVRT，因此術(shù)前要與患者和家屬進行充分的溝通，得到理解。LRVT術(shù)后妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率較高，估計與宮頸縫合環(huán)扎失敗有關(guān)。Schlaerth報道了術(shù)后妊娠的晚期流產(chǎn)率為50%。因此，建議孕18-28周時每2周檢查一次，決定是否再次環(huán)扎。第十一頁，共47頁。宮頸癌保留內(nèi)分泌功能1988年McCall首先報道了宮頸癌患者卵巢的原位保留,引起了婦科腫瘤醫(yī)師對宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移率及卵巢保留問題的關(guān)注。一般認為Ⅱb期以前的宮頸浸潤性鱗癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移機會幾乎為0，Ⅱb－Ⅲb期也僅為0.6-1.3%，而腺癌有較高的卵巢轉(zhuǎn)移率Ⅰb期為1.7-3.2％，Ⅱa期可高達33.3%，建議慎重考慮宮頸腺癌卵巢的保留及保留的方法。第十二頁，共47頁。宮頸癌保留內(nèi)分泌功能保留卵巢功能的治療對于年齡>50歲的Ⅱb期以前的浸潤性癌患者，根治性子宮切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃是常規(guī)術(shù)式。手術(shù)治療給這些患者提供了保留卵巢功能的機會。?????????????保留方式：①卵巢原位保留②卵巢移位保留③卵巢移植④卵巢埋藏

第十三頁，共47頁。宮頸癌保留內(nèi)分泌功能臨床資料分析易學(xué)蘭[1]等對98例接受保留卵巢的根治性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者進行半年以上的術(shù)后隨訪，測定性激素（FSH、E2）水平。

臨床特征

分組

FSH(IU/L)

E2(pmol/L)

年齡

<40(n=61)

31.6±5.3

65.1±7.6

>40(n=37)

51.2±7.5

33.1±5.2

分期

Ⅰa(n=59)

31.2±3.5

65.1±7.9

Ⅰb(n=28)

33.5±3.6

61.2±7.1

Ⅱa(n=11)

34.3±4.3

60.4±7.5

病理

鱗癌(n=82)

33.8±8.9

61.3±7.6

腺癌(n=16)

33.4±8.7

62.1±7.1

卵巢移位手術(shù)

移位(n=65)

34.2±8.1

33.7±7.6

原位(n=33)

33.1±8.0

33.6±7.5

術(shù)后放療

是(n=54)

75.1±6.2

42.8±7.1

否(n=45)

29.6±4.8

112.3±9.8結(jié)果：>40歲患者發(fā)生術(shù)后卵巢功能衰竭和<40歲者發(fā)生的OR值為3.589；

術(shù)后放療患者和術(shù)后未放療患者發(fā)生的OR值為4.354。

結(jié)論：早期宮頸癌保留卵巢手術(shù)的年輕患者術(shù)后有一定的卵巢功能衰竭發(fā)生的機會，這跟患者

年齡和是否術(shù)后放療有關(guān)。第十四頁，共47頁。子宮內(nèi)膜癌

保留生育及內(nèi)分泌功能治療第十五頁，共47頁。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的發(fā)展現(xiàn)狀

子宮內(nèi)膜癌多數(shù)發(fā)生在50-59歲之間，但是仍有10%的婦女在40歲之前發(fā)生子宮內(nèi)膜癌目前的治療以全子宮、雙附件、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)情況予以放療，結(jié)果會導(dǎo)致生育功能喪失。對于早期高分化內(nèi)膜腺癌應(yīng)用激素治療已經(jīng)有報道。盡管成功率有限，但多數(shù)作者認為大劑量孕激素治療適于高分化I期的患者，治療期間應(yīng)間斷進行診刮、磁共振及超聲檢測。病情緩解后盡快施行助孕技術(shù)[1]。[1]GUNDERSONCC,FADERAN,CARSONKA,etal.Oncologicandreproductiveoutcomeswithprogestintherapyinwomenwithendometrialhyperplasiaandgrade1adenocarcinoma:asystemreview［J］.GynecolOncol,2012:Epubaheadofprint.第十六頁，共47頁。臨床資料因此作者建議,對嚴格選擇的年輕內(nèi)膜癌患者采取孕激素保守治療是可行的,但因其復(fù)發(fā)率較高,應(yīng)嚴密隨訪。[1]OtaT,YoshidaM,KimuraM,eta.lClinicopathologicstudyof

uterineendometrialcarcinomainyoungwomenaged40yearsand

younger[J].IntJGynecolCancer,2005,15(4):657[2]NiwaK,TagamiK,LianZ,etal1Outcomeoffertility-preservingtreatmentinyoungwomenwithendometrialcarcinomas1BJOG,2005,112:317-3201[3]王華英等.年輕早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌或子宮內(nèi)膜不典型增生保留生育功能的Ⅱ期臨床研究.中國癌癥雜志,2013,22:424-429.[4]鐘梅等.16例早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的療效觀察.臨床腫瘤學(xué)雜志.2014,19:164-167.第十七頁，共47頁。臨床資料目前,對孕激素治療藥物的種類、劑量及治療時間尚不統(tǒng)一；病情緩解后是否繼續(xù)治療、分娩后是否預(yù)防性切除子宮等尚有爭議。孕激素保守治療患者的妊娠率較低,這可能與孕激素治療有關(guān),以助孕技術(shù)提高妊娠率的安全性還有待進一步研究。第十八頁，共47頁。子宮內(nèi)膜癌保留內(nèi)分泌功能

一般認為子宮內(nèi)膜樣癌為激素依賴性腫瘤，卵巢轉(zhuǎn)移率為12%，因此原則上在手術(shù)時應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。隨著內(nèi)膜樣癌年輕化的趨勢，目前已有人開始嘗試為這些年輕患者保留卵巢的手術(shù)治療選擇標準：1.年齡≤40歲；2.子宮內(nèi)膜樣癌；3.Ia期G1或G2；4.腹腔細胞學(xué)陰性；5.術(shù)中卵巢活檢病理陰性；6.無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7.患者迫切要求；8.有隨診條件。在選擇保留卵巢時，應(yīng)在術(shù)中切下子宮后切開標本，選擇子宮病變輕的一側(cè)卵巢保留。第十九頁，共47頁。臨床資料[1]張宇等.臨床擬診I期的年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢的探討.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志.2010,12:387-390.[2]劉繼紅等.年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢功能的可行性分析.海南醫(yī)學(xué).2013,10:2848-2850第二十頁，共47頁。子宮肉瘤

保留生育及內(nèi)分泌功能治療第二十一頁，共47頁。全子宮雙附件切除術(shù)第二十二頁，共47頁。對于希望保留生育功能的年輕婦女，Nam[1]等認為，如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關(guān)注。目前認為，保留卵巢應(yīng)僅限于臨床期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢，但仍具爭議。

[1]NamJH,ParkJY.Updateontreatmentofuterinesarcoma[J].CurrOpin.ObstetGynecol2010;22(1):36-421子宮肉瘤保留生育及內(nèi)分泌功能第二十三頁，共47頁。子宮平滑肌肉瘤（leimyosarcoma,LMS）

保留生育功能手術(shù)子宮平滑肌肉瘤年輕未生育患者知情同意肌瘤核除術(shù)后宮腔鏡、盆腹腔CT/MR、胸片，各項檢查正常有報道，8例平滑肌肉瘤保留生育功能手術(shù)，隨訪42個月，3例活產(chǎn)，1例死于復(fù)發(fā)。

GyencolOncol1998,70:348-350第二十四頁，共47頁。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者25歲高分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤合并低分化子宮腺肉瘤病灶切除術(shù)，保留子宮及卵巢術(shù)后化療3療程：VP-16100mg5dDDP75mg5d米非司酮20mg/d40個月后足月分娩

LeiYan,FertilSteril,2010，93：269e1-e3.

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

（endometrialstromalsarcoma,ESS）

保留生育功能手術(shù)第二十五頁，共47頁。早期平滑肌肉瘤、絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢子宮平滑肌肉瘤(LMS)第二十六頁，共47頁。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)

保留卵巢國內(nèi)外爭議目前，國內(nèi)學(xué)者認為，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對激素敏感,雙附件切除術(shù)已經(jīng)成為標準手術(shù)的組成部分，因為雌激素可能是ESS的激動劑，具有刺激腫瘤生長的作用和增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1]。但Chu等研究表明，保留卵巢是否會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險尚未達成一致,切除雙附件是否增加生存優(yōu)勢也未得到驗證,因此,對年輕、未絕經(jīng)婦女常規(guī)切除雙附件可能會導(dǎo)致過度治療[2]。

[1]李桂蘭等.子宮肉瘤治療新進展.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志.2013,6:262-265[2]ChuMC,MorG,LimC,etal.Low-gradeendometrialstromalsarcoma:hormonalaspects.GynecolOncol,2003,90:170-176.

第二十七頁，共47頁。卵巢癌

保留生育及內(nèi)分泌功能治療第二十八頁，共47頁。上皮性腫瘤育齡：17.4%生殖細胞惡性腫瘤：可見于20～30歲，罕見<20歲：70%的卵巢腫瘤為生殖細胞來源其中1/3為惡性，75%無性細胞瘤發(fā)生于10-30歲，10%-15%為雙側(cè)顆粒細胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于各年齡段；雙側(cè)病變僅占2%。支持細胞間質(zhì)細胞腫瘤：罕見，常見于20-40歲，<40歲占75%，雙側(cè)性<1%.卵巢惡性腫瘤年齡分布卵巢癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療

第二十九頁，共47頁。FIGO推薦：

①應(yīng)按規(guī)范進行分期手術(shù)評估②術(shù)中證實為單側(cè)卵巢受累且包膜完整③對側(cè)卵巢檢查正常(不需行剖檢術(shù))

符合以上條件可考慮保守手術(shù)！卵巢癌（上皮性）卵巢癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療

第三十頁，共47頁。某些明顯為早期和/或低危腫瘤（生殖細胞腫瘤、低度惡性潛能病變、早期浸潤性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考慮患側(cè)附件切除，保留子宮和對側(cè)卵巢。全面手術(shù)分期仍需進行，以排除可能存在的隱匿性高期別疾病。NCCN第三十一頁，共47頁。NCCN

2005年——渴望保留生育功能的I期患者

2009年中國版----經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側(cè)卵巢的臨床I期患者卵巢癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療

第三十二頁，共47頁。①渴望（強烈要求！不僅僅是“要求”）生育的年輕患者②IA期（全面手術(shù)分期明確： 局限于一側(cè)；包膜完整；腹沖液陰性； 對側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性； “高危區(qū)域”(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)>探查或活檢均陰性）③細胞分化好(G1)④有密切隨訪條件

完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)

基本一致的謹慎意見第三十三頁，共47頁。存在的疑問I期G1、G2肯定安全嗎？>I期G1、G2，患者強烈要求？除分期、分化程度外，組織學(xué)亞型？“保留生育功能的手術(shù)”范圍？對側(cè)楔切？腔鏡手術(shù)？術(shù)后如何監(jiān)測？是否化療？完成生育后或多次嘗試未生育根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)？是否可以超促排卵？…………第三十四頁，共47頁。卵巢生殖細胞惡性腫瘤（OGCT）5年存活率：<30歲、31～40歲、>40歲：96.8%、95.4%、74.5% I-II期：97.6%III-IV期：85.5% 未成熟畸胎瘤：94.3%無性細胞瘤：99.5%

內(nèi)胚竇瘤：85.4%

只切除患側(cè)附件，幾乎不受期別限制除內(nèi)胚竇瘤外，Ia期術(shù)后隨訪>Ia期及內(nèi)胚竇瘤，術(shù)后化療：BEP、PVB第三十五頁，共47頁。GermCellTumorsNCCN未強調(diào)做分期手術(shù)！第三十六頁，共47頁。卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細胞腫瘤占70%～80% 5年生存率：Ⅰ期：>90%、Ⅱ期55～74%

Ⅲ-Ⅳ期22～50%患側(cè)附件切除，須做分期手術(shù)I期術(shù)后可不化療可遠期（20年后）復(fù)發(fā)完成生育后是否行根治術(shù)尚有爭議第三十七頁，共47頁。Sexcord-stromalTumorsNCCN強調(diào)做分期手術(shù)！第三十八頁，共47頁。再次強調(diào)-----大部分強調(diào)做分期手術(shù)！要有原則，更需充分知情同意！卵巢性索間質(zhì)腫瘤第三十九頁，共47頁。卵巢上皮癌臨床資料法國婦科腫瘤協(xié)會一項多中心研究,分析卵巢上皮性癌患者采取保留生育功能手術(shù)的臨床結(jié)局和生育情況。入組標準:同一病理學(xué)家診斷,患者年齡≤40歲,行保留生育功能手術(shù),有明確的手術(shù)病理分期,Ic期以上的患者行鉑類化療,隨診1年以上。因此,該中心建議,Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育功能手術(shù)。第四十頁，共47頁。卵巢上皮癌臨床資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2000年--2005年

入組標準：①組織病理學(xué)診斷為上皮性卵巢癌;②年輕、渴望保留生育功能;③已接受了保留子宮和一側(cè)卵巢或部分卵巢的保留生育功能的手術(shù)。共13例，隨訪到8例。結(jié)論:Ia期,G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治療是安全的,但是Ic期患者應(yīng)謹慎。第四十一頁，共47頁。卵巢上皮癌臨床資料

但有學(xué)者將手術(shù)指證擴大至G3、IC期Raspagliesi：保守手術(shù)

Ia

2例、Ic2例和Ⅲc6例，無一例復(fù)發(fā)Schilder： 52例Ia、Ic(Gl-G3)患者行保守手術(shù)， 5年、10年生存率分別為98％、93％，與接受根治術(shù)者相當Olivier：

復(fù)發(fā)于保留卵巢：≥Ic：11%

>Ic期5例保守者：3例復(fù)發(fā)，2例死亡Morice：

在所有高于Ia接受保守手術(shù)患者中，8／10例發(fā)生了復(fù)發(fā)，

Ic全部復(fù)發(fā)因此，對于Ia期卵巢上皮癌保留內(nèi)分泌功能是可行的,但是高于Ia期尚無定論。第四十二頁，共47頁。卵巢生殖細胞惡性腫瘤臨床資料因此認為,保留生育功能的手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療,晚期腫瘤患者同樣也可保留生殖功能。[