骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告血友病性關(guān)節(jié)炎病例報(bào)告血友病是一種與性別相關(guān)的隱形遺傳性出血性疾病，其特點(diǎn)為輕微創(chuàng)傷后或自發(fā)性出血。在社會(huì)群體中，血友病的發(fā)生率為每10萬(wàn)人中有5～10人。血友病性關(guān)節(jié)炎是血友病患者繼發(fā)的關(guān)節(jié)改變，患者常有出血傾向，且出血后凝血不良。未凝固性的血液可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力迅速增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突然腫脹、疼痛和活動(dòng)受限。影響最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)，其次是肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。在疾病的早期通常只有一處關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)反復(fù)出血可引起慢性損傷、滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)萎縮、關(guān)節(jié)表面脂肪樣增生、骨贅形成、關(guān)節(jié)腔狹窄、骨壞死、囊性病變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。血友病性關(guān)節(jié)炎并不罕見(jiàn)，且由于血液病性關(guān)節(jié)炎無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)病隱匿、發(fā)生部位復(fù)雜，極易誤診。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血友病性關(guān)節(jié)炎的診斷逐漸引起同行的重視，在此分享2例在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診并確診為血友病性關(guān)節(jié)炎的病例，為該病提供影像診斷思路。病例1，患者，男性，43歲，“因反復(fù)黑便2年，伴嘔血3次”入院，兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡提示十二指腸球后潰瘍并出血，反復(fù)治療無(wú)效后至我院就診，行走入院，否認(rèn)遺傳傾向性疾病及傳染病家族史。查體：貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，全身皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾無(wú)腫大，雙下肢無(wú)水腫，右上肢肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下肢關(guān)節(jié)畸形，伴活動(dòng)受限；肌力、肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.1×109/L[參考范圍：（3.5～9.5）×109/L]，紅細(xì)胞2.79×1012/L[參考范圍：（3.8～5.1）×1012/L]，血紅蛋白84g/L[參考范圍：（115～150）g/L]，血小板244×109/L[參考范圍：（125～350）×109/L]，網(wǎng)織紅細(xì)胞比值為7.13%（參考范圍：5%～15%），網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值198.9×109/L[參考范圍：（24～84）×109/L]，尿酮體陽(yáng)性，糞便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)：顏色棕黑，性狀稀，隱血實(shí)驗(yàn)（+），活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）103.5s（參考范圍：男性31.5～43.5s；女性32～43s），F(xiàn)IB8.18g/L（參考范圍：1.75～5.54/L），VⅢ因子活性600%（參考范圍：77.3%～128.7%），IX因子活性1%（參考范圍：67.7%～128.5%）。MRI所見(jiàn)：T1加權(quán)像（T1WI）矢狀位、冠狀位（圖1A、圖1C）示：左膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，髕骨形態(tài)增大并向前突出，關(guān)節(jié)構(gòu)成諸骨邊緣骨質(zhì)增生變尖，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕、破壞、缺損，髁間窩加深；質(zhì)子密度加權(quán)像（protondensityweightedimage，PDWI）矢狀位、冠狀位（圖1B、圖1D）示：左側(cè)股骨下段、左側(cè)脛骨上段見(jiàn)多發(fā)斑片、片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)及多發(fā)大小不等類圓形長(zhǎng)T2信號(hào)。左膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，骨軟骨變薄、缺損；內(nèi)外側(cè)半月板顯示不清；前、后交叉韌帶腫脹見(jiàn)斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為血友病性關(guān)節(jié)炎。圖1患者，男性，43歲，血友病B型。MRIT1加權(quán)像矢狀位（A）、質(zhì)子密度加權(quán)像矢狀位（B）、T1加權(quán)像冠狀位（C）、質(zhì)子密度加權(quán)像冠狀位（D）冠狀位示左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，髕骨形態(tài)增大并向前突出，關(guān)節(jié)構(gòu)成諸骨邊緣骨質(zhì)增生變尖，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕、破壞、缺損，并多發(fā)斑片、片狀稍長(zhǎng)T2骨質(zhì)水腫及小囊變，髁間窩加深。左膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，骨軟骨變薄、缺損；內(nèi)外側(cè)半月板顯影不清；前、后交叉韌帶變尖欠清、腫脹見(jiàn)斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)病例2，患者，男性，25歲。因“反復(fù)鼻，皮膚瘀斑20余年，右膝關(guān)節(jié)腫痛1d”入院，因“右膝關(guān)節(jié)滑膜炎”至外院就診，診斷為血友病，否認(rèn)遺傳傾向性疾病及傳染病家族史。查體：患者體溫、呼吸、脈搏均無(wú)明顯異常，右膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯（評(píng)估疼痛評(píng)分5分，嚴(yán)重程度為中度）。白細(xì)胞4.78×109/L[參考范圍：（3.5～9.5）×109/L]，血紅蛋白170g/L（參考范圍：115～150g/L），血小板178×109/L[參考范圍：（125～350）×109/L]，凝血因子IX活性25.8%（參考范圍：67.7%～128.5%）。MRI所見(jiàn)：T1WI矢狀位、冠狀位（圖2A、圖2C）示：右膝關(guān)節(jié)毗鄰正常，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)構(gòu)成諸骨邊緣骨質(zhì)增生變尖，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕、破壞、缺損。PDWI矢狀位、冠狀位（圖2B、圖2D）示：股骨下段、脛骨上段骨質(zhì)見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，脛骨平臺(tái)骨質(zhì)見(jiàn)多發(fā)類圓形長(zhǎng)T2信號(hào)，股骨下端及脛骨平臺(tái)軟骨缺損。外側(cè)半月板前角及內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)見(jiàn)線狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，未達(dá)關(guān)節(jié)面，髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。圖2患者，男性，25歲，輕度血友病B型。T1加權(quán)像矢狀位（A）、質(zhì)子密度加權(quán)像矢狀位（B）、T1加權(quán)像冠狀位（C）、質(zhì)子密度加權(quán)像冠狀位（D）冠狀位示：右膝關(guān)節(jié)毗鄰正常，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨內(nèi)外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)及長(zhǎng)T2信號(hào)，脛骨平臺(tái)多發(fā)囊變影，股骨下端及脛骨平臺(tái)軟骨缺損，外側(cè)半月板前角及內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)見(jiàn)線狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，未達(dá)關(guān)節(jié)面，髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液綜上，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷為輕型血友病B型，影像學(xué)診斷為符合血友病性關(guān)節(jié)炎影像表現(xiàn)。該病例較特殊，因患者凝血因子活性較高，為臨床輕度血友病，但影像學(xué)所示關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度較重，與血友病病程嚴(yán)重程度不符。本病例提示血友病性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)損傷程度可與血友病病程的嚴(yán)重程度不一致，嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞可在輕型血友病患者中出現(xiàn)。討論血友病性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制與滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨退行性變、骨代謝異常有關(guān)。血友病性關(guān)節(jié)炎的基本病理特征包括自發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)出血或微創(chuàng)傷性出血。血友病性關(guān)節(jié)炎的病理改變過(guò)程是：（1）單純積血期：關(guān)節(jié)內(nèi)急性出血、關(guān)節(jié)囊腫脹、滑膜增厚，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未受破壞；（2）全關(guān)節(jié)炎期：關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)長(zhǎng)期出血，關(guān)節(jié)囊和滑膜增生，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕，骨質(zhì)吸收、囊變，股骨髁間凹增寬、加深，骨質(zhì)疏松，骨骺生長(zhǎng)加速，骺骨生長(zhǎng)早閉；（3）修復(fù)期：關(guān)節(jié)內(nèi)積血逐漸吸收，炎癥逐漸消退，關(guān)節(jié)囊及滑膜組織纖維變形，軟組織鈣化，重者繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直，可伴發(fā)廢用性肌萎縮。也有文獻(xiàn)報(bào)道，A型血友病患者凝血因子VⅢ水平高于20%的，無(wú)論有無(wú)關(guān)節(jié)出血史，通常不會(huì)發(fā)展為血友病性關(guān)節(jié)炎。然而，凝血因子VⅢ水平在6%～20%的患者中，有近1/3患有慢性關(guān)節(jié)炎。血友病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）出血相關(guān)臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血，胃腸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及拔牙后出血不止、外傷或手術(shù)后延遲性出血等；（2）部分實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果異常：重型血友病患者部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，輕型血友病患者APTT僅輕度延長(zhǎng)或正常。確診血友病依賴于FⅧ活性（FⅧ：C）、FIX：C以及血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）的測(cè)定。血友病A患者FⅧ：C減低或缺乏，VWF：Ag正常，F(xiàn)Ⅷ：C/VWF：Ag比值明顯降低。血友病B患者FIX：C減低或缺乏。（3）血友病典型家族史。血友病患者關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)表現(xiàn)較為典型，有利于與其他關(guān)節(jié)疾病的鑒別診斷。血友病性關(guān)節(jié)炎特征性影像表現(xiàn)是一般在患者未受外傷的情況下出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血、含鐵血黃素沉積并可見(jiàn)骨質(zhì)水腫、壞死、骨囊腫形成、骨質(zhì)密度改變、關(guān)節(jié)間隙改變、關(guān)節(jié)形態(tài)異常、骨骺過(guò)度生長(zhǎng)等情況。早期少量出血可完全吸收而不留痕跡，但長(zhǎng)期反復(fù)大量出血可導(dǎo)致滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等一系列改變，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬畸形。刺激鐵沉積會(huì)導(dǎo)致滑膜炎并釋放細(xì)胞因子。反復(fù)滑膜炎可導(dǎo)致軟骨和軟骨下骨的進(jìn)行性損傷。關(guān)節(jié)間隙會(huì)隨著病情的發(fā)展而縮小。關(guān)節(jié)損傷、角化和關(guān)節(jié)強(qiáng)直可能發(fā)生在最后階段。到目前為止，骨和軟骨的破壞被認(rèn)為是不可逆的損傷。X線、CT、MRI在診斷血友病性關(guān)節(jié)炎有不同的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者制定了ArnoldeHilgartner評(píng)分系統(tǒng)及Pettersson評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估血友病性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度，但該評(píng)分對(duì)早期與中期病變鑒別意義不大。有學(xué)者認(rèn)為患者X線平片上若已出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變征象，則提示血友病性骨關(guān)節(jié)病已達(dá)中晚期并不可逆轉(zhuǎn)。CT薄層掃描和多平面重建技術(shù)使其在顯示微小病變、病變準(zhǔn)確定位及骨質(zhì)變化較X線有明顯優(yōu)勢(shì)。X線、CT判斷軟骨病變情況需通過(guò)關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)周圍軟組織情況間接判斷，而MRI可清晰顯示滑膜增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、含鐵血黃素沉積、骨質(zhì)損傷、軟骨情況信息。MRI可區(qū)分關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和積血，并區(qū)分出血時(shí)相。MRI功能序列對(duì)血友病性關(guān)節(jié)炎有早期診斷價(jià)值，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期軟骨改變、滑膜含鐵血黃素沉積對(duì)早期治療有重要意義。軟骨基質(zhì)破壞后，正常軟骨組織內(nèi)網(wǎng)狀纖維排列結(jié)果紊亂，軟骨內(nèi)水含量增加，能反映水含量改變的序列圖像可顯示這些細(xì)微的變化。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）及表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）、擴(kuò)散張量成像（diffusion-tensorimaging，DTI）、T2mapping成像、對(duì)比增強(qiáng)MRI（dynamiccontrast-enhancedMRI，DCE-MRI）均提高了軟骨基質(zhì)病變檢出率。至于鑒別診斷，血友病性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)與漿液性及粘液性滑膜炎難以鑒別，也難以與骨骺損傷合并關(guān)節(jié)血腫相鑒別。血友病性關(guān)節(jié)炎較退行性骨關(guān)節(jié)炎更容易出血囊變。當(dāng)血友病性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松時(shí)難以與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。通常可以通過(guò)臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查作出明確診斷，也可以通過(guò)MRI中含鐵血黃素的存在作出鑒別診斷。關(guān)于血友病性關(guān)節(jié)炎的治療，局部止血和全身置換治療是可行的。對(duì)于關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛的血友病患者，應(yīng)在補(bǔ)充凝血因子和嚴(yán)格局部消毒的條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽吸技術(shù)，以減輕壓力、減輕疼痛、減少積血對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和骨的損傷。為防止局部感染，治療期間不應(yīng)進(jìn)行慢性瘺管形成和致死性敗血癥的抽吸、引流和活檢。對(duì)于晚期關(guān)節(jié)疾病，應(yīng)根據(jù)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)沖洗、關(guān)節(jié)固定術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)。系統(tǒng)治療包括以下幾個(gè)方面：（1）替代治療。（2）藥物輔助治療：雷尼替丁、去氨加壓素、達(dá)那唑、抗纖溶劑等。（3）脾細(xì)胞移植或脾移植。（4）基因治療。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，重組凝血因子的廣泛應(yīng)用不僅提高了療效，而且避免了傳統(tǒng)的人源性凝血因子應(yīng)用產(chǎn)生抗體和病毒感染的副作用?；虔煼ㄔ趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得成功，基因治療在初步臨床試驗(yàn)中的結(jié)果也給血友病患者帶來(lái)了希望。本文報(bào)道的病例2為一名年輕的輕度血友病患者（血友病B型），關(guān)節(jié)改變與實(shí)驗(yàn)室檢查所提示的病情嚴(yán)重程度不一致，其關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜炎、骨質(zhì)退變、髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液表現(xiàn)嚴(yán)重?；颊呦リP(guān)節(jié)單側(cè)發(fā)病，評(píng)估對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)情況，未表現(xiàn)出與患側(cè)對(duì)稱的病變情況。血友病性骨關(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度與血友病病情嚴(yán)重程度可存在不一致的情況，分析其原因，有學(xué)者報(bào)道血友病關(guān)節(jié)間隙狹窄可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)面侵蝕和囊變前，關(guān)節(jié)間隙是否狹窄來(lái)判斷血友病性關(guān)節(jié)炎患者的嚴(yán)重程度是有局限性的?？梢酝普?，血友病性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)骨質(zhì)及周圍軟組織損傷的嚴(yán)重程度