一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025脊髓損傷康復(fù)護(hù)理課件01前言前言站在康復(fù)醫(yī)學(xué)科的治療室里，看著窗外銀杏葉在風(fēng)里打著旋兒落下，我總會想起三年前那個下午——28歲的小李被推進(jìn)科室時，頸5脊髓損傷導(dǎo)致的高位截癱讓他眼神空洞得像口枯井。這樣的場景，在脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）患者的康復(fù)之路上太常見了。據(jù)《中國脊髓損傷流行病學(xué)研究報告（2024）》顯示，我國每年新發(fā)脊髓損傷病例約10萬例，其中60%為20-45歲的勞動年齡人口。這些數(shù)字背后，是一個個被截斷的人生軌跡：原本能扛水泥的建筑工人突然握不住筷子，能跑能跳的大學(xué)生永遠(yuǎn)失去了行走能力，甚至連最基本的呼吸、排尿都需要依賴他人。前言脊髓損傷不僅是軀體的創(chuàng)傷，更是對患者心理、家庭乃至社會功能的“連鎖摧毀”。而康復(fù)護(hù)理，正是這場“重建戰(zhàn)”中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的一環(huán)。它不是簡單的“擦身翻背”，而是從損傷平面的精準(zhǔn)評估到并發(fā)癥的前瞻性預(yù)防，從運動功能的階梯式訓(xùn)練到心理防線的逐步重建，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員像“脊髓損傷患者的第二條神經(jīng)”般，敏銳感知、科學(xué)干預(yù)、溫暖陪伴。今天，我想以這三年來跟診的127例脊髓損傷患者為樣本，結(jié)合最新的《脊髓損傷康復(fù)護(hù)理臨床指南（2025版）》，和大家分享一套“有溫度、有技術(shù)、有韌性”的康復(fù)護(hù)理方案。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的案例——這是我們科2024年6月收治的患者，暫且叫他王強（化名）。32歲，建筑工人，因工地腳手架坍塌導(dǎo)致胸4脊髓損傷（ASIA分級B級）。入院時主訴：雙下肢完全性癱瘓（肌力0級），臍平面以下痛溫覺消失，觸覺減退；排尿靠留置導(dǎo)尿，大便3-5天未解；情緒低落，拒絕與家屬溝通，夜間常因“胸口發(fā)悶、喘不上氣”驚醒。這樣的病例在脊髓損傷中屬于典型的不完全性運動損傷，但感覺平面清晰（T4），自主神經(jīng)功能紊亂明顯（血壓波動大、出汗異常）。初次接觸時，他妻子紅著眼圈說：“他出事前能扛200斤水泥袋，現(xiàn)在連自己翻身都做不到，昨天趁我不注意拔了導(dǎo)尿管……”這句話像根針，扎得我心里發(fā)疼——脊髓損傷摧毀的不僅是運動功能，更是一個人對“自我價值”的認(rèn)知。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王強這樣的患者，護(hù)理評估必須像“抽絲剝繭”般細(xì)致。我們的評估團(tuán)隊由責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、心理師組成，分三個維度展開：軀體功能評估運動功能：采用徒手肌力評定（MMT），重點檢查損傷平面以下（T5及以下）的關(guān)鍵?。ㄈ琪难?、股四頭肌、脛前?。?，王強雙下肢肌力均為0級，僅能完成聳肩、轉(zhuǎn)肩等上肢動作。感覺功能：用棉簽（輕觸覺）和針尖（痛覺）從T3向下逐節(jié)檢查，明確感覺平面在T4（臍部水平），平面以下痛溫覺消失，觸覺減退至T10。反射與肌張力：膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)（脊髓休克期已過），雙下肢肌張力增高（改良Ashworth量表2級），存在陣攣。自主神經(jīng)功能：監(jiān)測24小時血壓（波動在140/90mmHg至90/50mmHg），立位時收縮壓下降>20mmHg（體位性低血壓）；出汗異常（T4以上多汗，以下無汗）；膀胱呈痙攣性模式（殘余尿量200ml），直腸肛管反射存在但排便反射減弱。心理狀態(tài)評估用PHQ-9抑郁量表評估，王強得分18分（中度抑郁）；GAD-7焦慮量表得分15分（中度焦慮）。訪談中他反復(fù)說：“活著有什么用？”“我就是家人的累贅?！眲?chuàng)傷后應(yīng)激癥狀明顯（閃回、噩夢）。社會支持評估家庭支持：妻子無固定工作，育有2歲女兒；經(jīng)濟來源：工地工傷賠償尚未到位，每月需自費4000元康復(fù)費；社會資源：社區(qū)未提供無障礙改造支持，缺乏長期照護(hù)經(jīng)驗。這些評估數(shù)據(jù)不是冷冰冰的數(shù)字，而是制定護(hù)理方案的“導(dǎo)航圖”。比如，感覺平面T4提示我們，患者可能存在肋間肌麻痹（呼吸功能受限）；肌張力增高提示需要提前干預(yù)痙攣；抑郁評分高則要求護(hù)理措施中必須加入心理支持環(huán)節(jié)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：021.軀體移動障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力0級、肌張力增高有關(guān)。032.排尿異常（尿潴留/尿失禁）：與脊髓損傷致膀胱逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)有關(guān)。043.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、感覺缺失、自主神經(jīng)功能紊亂（局部血運差）有關(guān)。054.焦慮/抑郁：與軀體功能喪失、角色轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟壓力有關(guān)。065.潛在并發(fā)癥（深靜脈血栓、肺部感染、異位骨化）：與活動減少、呼吸肌無力、創(chuàng)傷后護(hù)理診斷炎癥反應(yīng)有關(guān)。這里需要強調(diào)的是，護(hù)理診斷不是“套模板”，而是要結(jié)合患者個體特征。比如王強是建筑工人，上肢肌力相對較好（長期體力勞動所致），這為后續(xù)“上肢驅(qū)動輪椅”的康復(fù)目標(biāo)提供了基礎(chǔ)，因此“軀體移動障礙”的護(hù)理措施中需重點強化上肢力量訓(xùn)練，而不是一味關(guān)注下肢。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（入院1-4周）患者能獨立完成床上翻身（30秒內(nèi)完成）；1建立規(guī)律的膀胱訓(xùn)練模式（每3小時自主觸發(fā)排尿，殘余尿量<150ml）；2Braden壓瘡風(fēng)險評分從12分（高危）提升至16分（中危）；3焦慮/抑郁量表評分下降5分；4無深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。5長期目標(biāo)（3-6個月）12543能獨立使用上肢驅(qū)動輪椅完成室內(nèi)轉(zhuǎn)移；實現(xiàn)間歇導(dǎo)尿自主管理（每日4次，殘余尿量<100ml）；建立規(guī)律排便習(xí)慣（每2天自主排便1次）；抑郁量表評分≤10分，能參與家庭事務(wù)決策；掌握居家康復(fù)訓(xùn)練方法，家屬能配合完成日常護(hù)理。12345具體護(hù)理措施軀體移動障礙的干預(yù)體位管理：每日6:00、10:00、14:00、18:00、22:00定時翻身（90側(cè)翻），使用楔形墊固定體位，避免髖關(guān)節(jié)外展超過45（防髖關(guān)節(jié)脫位）。每次翻身后用軟尺測量雙下肢周徑（大腿中段、小腿中段），對比差值（>2cm提示深靜脈血栓風(fēng)險）。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：每日2次被動關(guān)節(jié)活動（ROM），從遠(yuǎn)端到近端（踝→膝→髖），每個關(guān)節(jié)做10次全范圍運動，重點牽拉跟腱（防足下垂）、髖關(guān)節(jié)屈肌（防攣縮）。王強入院第3天，我發(fā)現(xiàn)他右踝關(guān)節(jié)背屈僅能到0（正常應(yīng)≥10），立即增加了“夜間踝足矯形器佩戴”（8小時/日），2周后背屈角度提升至5。具體護(hù)理措施軀體移動障礙的干預(yù)上肢力量強化：利用彈力帶進(jìn)行肩外展（3組×15次）、肘屈伸（3組×20次）訓(xùn)練，目標(biāo)是提升輪椅驅(qū)動所需的三角肌、肱二頭肌力量。王強第一次做肘屈伸時，舉1kg的啞鈴都抖得厲害，我扶著他的手臂說：“您以前能扛200斤水泥，這1公斤只是熱身，咱們慢慢來?！彼?dāng)時沒說話，但后來偷偷加練了一組——這就是康復(fù)護(hù)理中“正向激勵”的力量。具體護(hù)理措施排尿功能重建膀胱訓(xùn)練：入院第5天拔除導(dǎo)尿管，開始“定時飲水+觸發(fā)排尿”：每日飲水1500-2000ml（早8點至晚8點分次飲用），每3小時用“Crede手法”（手掌從臍部向恥骨聯(lián)合方向輕壓）輔助排尿，同時用冷刺激（冰棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)）觸發(fā)逼尿肌收縮。王強第一次自主排出50ml尿液時，他妻子激動得哭了，他自己也紅著眼說：“原來我還能控制這個。”間歇導(dǎo)尿：殘余尿量>150ml時，指導(dǎo)家屬用一次性導(dǎo)尿管清潔導(dǎo)尿（每日4次）。我特意錄制了“導(dǎo)尿步驟”的視頻，讓家屬反復(fù)觀看，還模擬操作時故意留了個“小錯誤”（未消毒尿道口），看他們能不能發(fā)現(xiàn)——結(jié)果王強妻子立刻指出來：“護(hù)士老師說過，消毒要打圈從內(nèi)到外！”這說明教育到位了。具體護(hù)理措施皮膚保護(hù)與壓瘡預(yù)防風(fēng)險評估：每日用Braden量表評估（感覺、活動、移動、營養(yǎng)等6項），王強因感覺缺失（3分）、移動能力差（2分），初始評分12分（高危），重點關(guān)注骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟（都是感覺缺失區(qū)）。減壓措施：使用交替充氣床墊（壓力≤32mmHg），每次翻身時用手掌輕拍受壓部位（觀察是否發(fā)紅，感覺缺失者發(fā)紅2小時不消退即提示損傷）。王強骶尾部有一塊2cm×2cm的“可疑深部組織損傷”（皮膚紫暗），我們立即在該處貼了泡沫敷料（減壓+保濕），并調(diào)整翻身頻率為每2小時1次，2周后紫暗消退。營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)師制定高蛋白飲食（1.5g/kg體重），王強每日需攝入90g蛋白質(zhì)（約6個雞蛋+200g瘦肉），同時補充維生素C（促進(jìn)膠原合成）。他一開始嫌“雞蛋吃膩了”，我就和他妻子商量變著花樣做：蒸水蛋、雞蛋羹、蛋花湯，后來他說：“沒想到雞蛋還能這么好吃。”具體護(hù)理措施心理支持與社會融入創(chuàng)傷后心理干預(yù)：每周2次一對一訪談，用“敘事療法”引導(dǎo)他回憶受傷前的“高光時刻”（比如“您說以前帶徒弟，教會20多個人砌墻，這說明您特別有耐心和能力”），幫助重建自我認(rèn)同。有次他說：“我現(xiàn)在連女兒都抱不動。”我就建議他：“可以躺著讓女兒趴在您胸口，給她講故事——爸爸的聲音，對孩子來說比懷抱更重要?！焙髞硭拮诱f，女兒現(xiàn)在每天睡前都要找“爸爸講故事”。家屬教育：組織“脊髓損傷家庭支持小組”，讓康復(fù)較好的患者家屬分享經(jīng)驗（比如“如何和患者一起制定康復(fù)目標(biāo)”“怎樣避免過度保護(hù)”）。王強妻子一開始總搶著幫他翻身，我就提醒她：“您現(xiàn)在幫他越多，他越覺得自己沒用。試著說‘我扶著您，您自己用胳膊撐一下’，哪怕他只能動1厘米，也是進(jìn)步?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓損傷患者的康復(fù)之路，并發(fā)癥就像“隱形的絆腳石”，稍不注意就可能讓努力前功盡棄。結(jié)合王強的情況，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差>2cm、皮膚溫度升高、淺靜脈怒張；D-二聚體升高（>500μg/L）。護(hù)理措施：入院即啟動預(yù)防——每日3次氣壓治療（40mmHg，20分鐘/次），穿戴醫(yī)用彈力襪（膝下型，20-30mmHg）；鼓勵上肢主動運動（促進(jìn)全身血液循環(huán)）；王強入院第7天查D-二聚體800μg/L，立即加用低分子肝素（4000IU皮下注射），1周后指標(biāo)降至550μg/L。肺部感染觀察要點：咳嗽無力、痰液黏稠（黃色/綠色）、體溫>37.5℃、血氧飽和度<95%。護(hù)理措施：每日2次胸部叩擊（從下往上、由外向內(nèi)），配合霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；指導(dǎo)“腹式呼吸訓(xùn)練”（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇），王強一開始覺得“喘氣費勁”，我就握著他的手感受腹部起伏，慢慢他找到了節(jié)奏，現(xiàn)在能連續(xù)做10組。痙攣管理觀察要點：下肢突然“抽緊”（持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘）、關(guān)節(jié)活動度減小、睡眠受影響（夜間痙攣）。護(hù)理措施：避免刺激（如寒冷、膀胱過度充盈）；每日2次牽拉訓(xùn)練（腘繩肌、小腿三頭?。?，每次持續(xù)30秒；王強夜間痙攣頻繁，我們調(diào)整了他的飲水時間（晚8點后減少飲水），并在睡前做10分鐘“溫水泡腳”（38-40℃），2周后痙攣頻率從每晚5次減到2次。4.異位骨化（HO）觀察要點：關(guān)節(jié)周圍腫脹、皮溫升高、活動度進(jìn)行性下降（尤其是髖關(guān)節(jié)）；堿性磷酸酶（ALP）升高。護(hù)理措施：每周觸診髖關(guān)節(jié)周圍（是否有硬性包塊），王強入院第4周ALP升至180U/L（正常<140），立即限制髖關(guān)節(jié)過度活動（避免被動屈曲>90），并請骨科會診，目前仍在密切觀察中。07健康教育健康教育康復(fù)護(hù)理的終極目標(biāo)，是讓患者和家屬從“被照顧者”變成“自我管理者”。我們的健康教育分三個階段：1.住院期（1-2周）技能培訓(xùn)：手把手教家屬翻身（“三步法”：移肩→轉(zhuǎn)腰→動腿）、間歇導(dǎo)尿（“清潔導(dǎo)尿”步驟）、皮膚檢查（“一看二摸”：看顏色，摸溫度和硬度）。認(rèn)知教育：用圖示講解脊髓損傷的病理（“神經(jīng)就像電線，斷了需要慢慢接”）、康復(fù)的“時間窗”（傷后3-6個月是黃金期），糾正“癱瘓了就治不好”的誤區(qū)。王強一開始覺得“康復(fù)訓(xùn)練沒用”，我就帶他看隔壁床的張先生——同樣胸4損傷，入院時坐都坐不穩(wěn)，現(xiàn)在已經(jīng)能扶著助行器走5米了。他看了后說：“我也能像他一樣嗎？”我說：“能，但得咱們一起使勁。”健康教育2.過渡期（出院前1周）居家環(huán)境改造：指導(dǎo)家屬安裝扶手（衛(wèi)生間、床邊）、調(diào)整床高（與輪椅座位同高）、移除地面障礙物（避免絆倒）。王強家衛(wèi)生間門寬只有70cm（輪椅需要80cm），我們聯(lián)系社區(qū)無障礙改造小組，出院前幫他擴寬了門。應(yīng)急處理：教家屬識別“自主神經(jīng)反射亢進(jìn)”（突然頭痛