最新中國老年糖尿病診療指南(第一部分)一、老年糖尿病的流行病學(xué)老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病的患病率顯著增加。在我國，老年人群糖尿病患病率呈快速上升趨勢。大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人群中糖尿病知曉率、治療率和控制率相對較低，許多患者在診斷時已存在不同程度的并發(fā)癥。老年糖尿病患者的血糖特點(diǎn)與年輕患者有所不同。一方面，由于身體機(jī)能衰退，胰島素分泌不足和胰島素抵抗進(jìn)一步加重，導(dǎo)致血糖波動較大，不僅空腹血糖升高，餐后血糖升高更為明顯。另一方面，老年患者對低血糖的感知能力下降，低血糖發(fā)生風(fēng)險增加，且低血糖可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，如心血管事件、認(rèn)知功能障礙等。二、老年糖尿病的綜合評估（一）健康狀態(tài)評估對老年糖尿病患者進(jìn)行全面的健康狀態(tài)評估是制定個體化治療方案的基礎(chǔ)。采用綜合評估工具，如老年綜合評估（CGA），可以全面了解患者的身體功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、社會支持等方面的情況。身體功能評估包括日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力（IADL）的評估，了解患者是否能夠獨(dú)立完成基本的生活自理和日常事務(wù)。認(rèn)知功能評估常用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等工具，篩查患者是否存在認(rèn)知障礙。心理狀態(tài)評估關(guān)注患者是否存在抑郁、焦慮等情緒問題，因?yàn)檫@些情緒問題可能影響患者的治療依從性和血糖控制。（二）糖尿病相關(guān)并發(fā)癥評估詳細(xì)評估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥對于判斷患者的病情嚴(yán)重程度和制定治療目標(biāo)至關(guān)重要。微血管并發(fā)癥方面，評估糖尿病腎病需要檢測尿微量白蛋白/肌酐比值和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變的評估需要散瞳眼底檢查，及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的程度，以便采取相應(yīng)的治療措施。大血管并發(fā)癥方面，評估心血管疾病風(fēng)險，包括測量血壓、檢測血脂水平、進(jìn)行心電圖檢查等，了解患者是否存在冠心病、腦血管疾病、外周血管疾病等。此外，還需要評估糖尿病神經(jīng)病變，通過詢問癥狀和進(jìn)行相關(guān)的神經(jīng)功能檢查，如振動覺、痛覺、溫度覺等檢查，判斷神經(jīng)病變的類型和程度。三、老年糖尿病的治療目標(biāo)（一）血糖控制目標(biāo)的個體化設(shè)定老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的健康狀態(tài)、預(yù)期壽命、并發(fā)癥情況等進(jìn)行個體化設(shè)定。對于健康狀態(tài)良好、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血糖控制目標(biāo)可以相對嚴(yán)格，糖化血紅蛋白（HbA1c）可控制在7.0%以下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在＜10.0mmol/L。對于健康狀態(tài)中等、存在一定并發(fā)癥或預(yù)期壽命有限的患者，HbA1c控制在7.5%-8.0%左右，以避免低血糖的發(fā)生。對于健康狀態(tài)較差、存在嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%左右，重點(diǎn)關(guān)注患者的生活質(zhì)量和避免嚴(yán)重高血糖帶來的不良后果。（二）其他心血管危險因素控制目標(biāo)除了血糖控制，還需要綜合控制其他心血管危險因素。血壓方面，一般患者血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg，對于年齡較大、耐受性差或存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜150/90mmHg。血脂方面，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平應(yīng)根據(jù)心血管疾病風(fēng)險分層進(jìn)行控制，極高?；颊週DL-C應(yīng)控制在＜1.8mmol/L，高?；颊週DL-C應(yīng)控制在＜2.6mmol/L。同時，應(yīng)鼓勵患者戒煙，增加體力活動，保持健康的體重，以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。四、老年糖尿病的治療策略（一）生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。飲食方面，應(yīng)遵循均衡飲食的原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。控制飲食中的鹽和糖的攝入，避免食用高糖、高脂肪、高鹽的食物。對于存在吞咽困難或消化功能障礙的老年患者，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和食物質(zhì)地。運(yùn)動方面，鼓勵老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的運(yùn)動方式，如散步、太極拳、八段錦等。運(yùn)動頻率應(yīng)每周至少150分鐘，可分多次進(jìn)行。運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)適中，以不引起過度疲勞和不適為宜。對于存在關(guān)節(jié)疾病或心功能不全的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動。同時，應(yīng)注意運(yùn)動安全，避免運(yùn)動過程中發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)。（二）藥物治療1.口服降糖藥物-二甲雙胍：是老年糖尿病患者的一線用藥，只要沒有禁忌證，應(yīng)首先考慮使用。二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，降低血糖，同時具有一定的心血管保護(hù)作用。但對于腎功能不全（eGFR＜45ml/min/1.73m2）的患者，應(yīng)慎用或調(diào)整劑量。-磺脲類藥物：作用機(jī)制是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖。但磺脲類藥物容易引起低血糖，尤其是對于老年患者。在選擇磺脲類藥物時，應(yīng)選擇作用溫和、低血糖風(fēng)險相對較低的藥物，如格列喹酮等。-格列奈類藥物：起效快、作用時間短，主要控制餐后血糖，低血糖風(fēng)險相對較低，適用于以餐后血糖升高為主的老年患者。-α-糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在腸道的吸收，降低餐后血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等。對于老年患者，尤其是存在消化功能不良的患者，使用時應(yīng)注意觀察不良反應(yīng)。-噻唑烷二酮類藥物：可以改善胰島素抵抗，但可能會引起體重增加、水腫等不良反應(yīng)，對于有心衰風(fēng)險的老年患者應(yīng)慎用。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：通過抑制DPP-4活性，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。該類藥物安全性較好，低血糖風(fēng)險低，對體重影響較小，適用于老年患者。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出，降低血糖。同時，SGLT-2抑制劑還具有降低血壓、減輕體重、改善心血管結(jié)局等作用。但可能會增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險，對于老年患者使用時應(yīng)注意監(jiān)測。2.胰島素治療對于口服降糖藥物治療效果不佳或存在嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者，可考慮使用胰島素治療。胰島素治療方案應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況和身體狀況進(jìn)行個體化調(diào)整。起始胰島素治療時，可選擇基礎(chǔ)胰島素，如甘精胰島素、地特胰島素等，以控制空腹血糖。對于血糖波動較大或餐后血糖控制不佳的患者，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上聯(lián)合餐時胰島素，如門冬胰島素、賴脯胰島素等。在胰島素治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖的發(fā)生。同時，應(yīng)加強(qiáng)對患者的胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)和低血糖防治教育。五、老年糖尿病的低血糖管理（一）低血糖的定義和危害低血糖是指血糖水平低于3.9mmol/L，對于老年糖尿病患者，低血糖可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。低血糖可引起交感神經(jīng)興奮癥狀，如心慌、手抖、出汗等，還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、乏力、認(rèn)知障礙、昏迷等。反復(fù)發(fā)生低血糖可損害患者的認(rèn)知功能，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，甚至危及生命。（二）低血糖的預(yù)防和處理預(yù)防低血糖是老年糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)合理調(diào)整降糖藥物劑量，避免過度治療。加強(qiáng)血糖監(jiān)測，尤其是在調(diào)整治療方案、飲食和運(yùn)動變化時。告知患者低血糖的癥狀和應(yīng)對方法，讓患者隨身攜帶含糖食物，如糖果、餅干等。一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，如葡萄糖片、果汁等，使血糖盡快恢復(fù)正常。對于嚴(yán)重低血糖患者，應(yīng)立即送往醫(yī)院，給予靜脈注射葡萄糖等治療。六、老年糖尿病的自我管理教育（一）教育內(nèi)容對老年糖尿病患者進(jìn)行全面的自我管理教育是提高患者治療依從性和血糖控制水平的關(guān)鍵。教育內(nèi)容包括糖尿病的基礎(chǔ)知識，如糖尿病的病因、癥狀、并發(fā)癥等；飲食和運(yùn)動知識，指導(dǎo)患者合理飲食和進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動；血糖監(jiān)測知識，教會患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測；藥物治療知識，包括口服降糖藥物和胰島素的使用方法、注意事項(xiàng)等；低血糖的預(yù)防和處理知識；足部護(hù)理知識，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。（二）教育方式采用多種教育方式，如集中授課、一對一指導(dǎo)、發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座等。根據(jù)老年患者的特點(diǎn)，教育內(nèi)容應(yīng)簡單易懂、生動形象。同時，應(yīng)鼓勵患者家屬參與教育過程，給予患者支持和監(jiān)督，提高患者的自我管理能力。七、老年糖尿病的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)老年糖尿病的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。團(tuán)隊(duì)成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理醫(yī)生等。內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定糖尿病的治療