意識(shí)障礙

急診科

概念指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，是高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)處于抑制狀態(tài)的結(jié)果。嚴(yán)重者稱為昏迷。約占全部急癥病例3~5%。意識(shí)由兩局部?jī)?nèi)容組成：一、醒覺狀態(tài)二、意識(shí)內(nèi)容意識(shí)清楚根本條件1.對(duì)外界環(huán)境的認(rèn)知功能：即定向力，對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的認(rèn)知，在此前提下，才能進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等思維過程；2.對(duì)自身的認(rèn)知功能：即自知力，對(duì)自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等工程確實(shí)認(rèn)。覺醒障礙分為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷嗜睡(drowsiness)：病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確答復(fù)以下問題和做出各種反響，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡?；杷?stupor)：一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識(shí)障礙。昏睡時(shí)覺醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的答復(fù)，但反響時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)?；杷瘯r(shí)可見到運(yùn)動(dòng)性震顫、肌肉粗大抽動(dòng)、或刻板的動(dòng)作、強(qiáng)握和吸吮反射。

淺昏迷：僅對(duì)劇痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))稍有防御性反響，各種生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對(duì)光反射)，呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、血壓、脈搏已有變化。重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反響，各種反射全部消失，呼吸不規(guī)那么，血壓下降。意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、精神錯(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。意識(shí)模糊：對(duì)周圍事物反響遲鈍。輕度：易被忽略，臨床表現(xiàn)為講話不太流利，用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠確切中度：表現(xiàn)為只能答復(fù)簡(jiǎn)單的問題，答復(fù)以下問題不連貫，定向力差。嚴(yán)重：表現(xiàn)為只能講簡(jiǎn)單的字或詞，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心。精神錯(cuò)亂：對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。譫妄狀態(tài)：意識(shí)障礙同時(shí)伴有精神沖動(dòng)或躁動(dòng)。煩躁不安，感覺錯(cuò)亂，定向力喪失語(yǔ)無倫次，可有幻覺。診斷二、體格檢查應(yīng)作系統(tǒng)的全面檢查，但對(duì)下述檢查應(yīng)更加注意。(一)生命體征〔T、P、R、BP〕(二)神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激征、反射檢查等〕(三)眼底檢查。(四)有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、紫紺、頭部外傷、呼出氣體的氣味。三、輔助檢查(一)需作血紅蛋白、白細(xì)胞、尿常規(guī)(包括尿糖)、血糖、二氧化碳結(jié)合力、血肌酐、血鉀、鈉、氯檢查。(二)針對(duì)病人病情先作：1．考慮為全身疾病引起者性。檢查肝、腎功能、血?dú)夥治?、尿毒物分析、血一氧化碳定性?/p>

2．考慮為顱內(nèi)疾病引起者頭顱X線平片、頭顱CT腦電圖、腦血管造影、腦脊液檢查。假設(shè)有高顱壓者，那么在用脫水藥物治療后再作腰穿較為平安。病因診斷(一)確定是顱內(nèi)疾病抑(或)全身性疾病1顱內(nèi)疾病位于顱內(nèi)的原發(fā)性病變，通常先有大腦或腦干受損的定位病癥和體征，較早出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神病癥，伴明顯的顱內(nèi)高壓癥和腦膜刺激征。提示顱內(nèi)病變的有關(guān)輔助檢查如：腦脊液檢查CT掃描等常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。分為兩類：①主要呈現(xiàn)局限性神經(jīng)體征，如腦神經(jīng)損害肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)椎體束征等，常見于腦出血、梗死、腦炎、外傷、占位性病變等；②主要表現(xiàn)為腦膜刺激征而無局限性神經(jīng)體征，多見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。如確定昏迷是顱內(nèi)病變引起，尚需進(jìn)一步確定是顱內(nèi)局限性病變抑或彌散性病變，如是前者，它是位于幕上抑或幕下，具體病變是什么。即將顱內(nèi)病變又進(jìn)一步分為：顱內(nèi)幕上局限性病變顱內(nèi)幕下局限性病變顱內(nèi)彌散性病變顱內(nèi)幕上局限性病變病因：顱內(nèi)血腫〔硬膜內(nèi)、外；腦內(nèi)〕腦梗死，腦腫瘤，腦膿腫，腦寄生蟲病，腦囊腫、肉芽腫等。臨床特點(diǎn)：先有偏癱等進(jìn)行性定位病癥；逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；最后意識(shí)障礙、腦干受損體征及腦疝表現(xiàn)；中線病變除腦中線結(jié)構(gòu)受損外，并較早出現(xiàn)意識(shí)障礙。顱內(nèi)幕下局限性病變病因：腦干梗死、出血、腫瘤；小腦出血、膿腫、腫瘤。臨床特點(diǎn)：昏迷前有單側(cè)腦干定位體征；昏迷同時(shí)既有腦干各平面受損表現(xiàn)；較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

病因：顱內(nèi)感染〔腦膜炎、腦炎〕腦震蕩，廣泛性腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，癲癇發(fā)作后昏迷，腦部變性病。臨床特點(diǎn)：昏迷前除有神經(jīng)精神病癥外，并有原發(fā)病〔如感染、外傷等〕的表現(xiàn)；意識(shí)障礙明顯；彌漫性或多灶性腦實(shí)質(zhì)受損體征，伴腦膜刺激征有顱壓高和中央型腦干功能紊亂體征腦脊液改變依病因而異顱內(nèi)彌散性病變病例1：某中年男性患者，高血壓病史，體力勞動(dòng)時(shí)突然意識(shí)不清，伴嘔吐，測(cè)血壓240/140mmHg,雙瞳孔不等大，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。典型的腦出血腦疝。病例4：老年男性，被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清伴嘔吐。既往腦堵塞，高血壓，糖尿病腎病，腎性高血壓，兩天前行血液透析治療。查血壓180/120mmHg，雙瞳孔正大等圓，雙肺聽診未聞及羅音，心率86次/分，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。這個(gè)病人我們首先考慮的應(yīng)該是腦出血，理由血壓高，嘔吐，透析后，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。結(jié)果來院后測(cè)血糖1.6mmol/L，靜推高糖后患者清醒，肢體活動(dòng)自如，頭CT多發(fā)腦堵塞，右基底節(jié)軟化灶。故診斷低血糖昏迷。分析該患者高血壓為腎性高血壓平時(shí)控制不佳，嘔吐不一定都是高顱壓引起，所有嚴(yán)重疾病都可以使胃蠕動(dòng)減慢出現(xiàn)嘔吐，病理征考慮是大腦因低血糖缺少能量供給，本來的缺血區(qū)又缺少能量，既往腦梗死，故出現(xiàn)巴氏征陽(yáng)性。再一個(gè)注意老年人對(duì)低血糖反響不靈敏，心率不一定很快，也不一定大汗。以上可以看出，腦血管病的表現(xiàn)不一定都是腦卒中，指尖快速血糖測(cè)定非常重要，且費(fèi)用低，出結(jié)果快，所以但凡昏迷病人均應(yīng)測(cè)定，可以迅速診斷或排除低血糖、酮癥酸中毒。但是也應(yīng)注意不同血糖儀測(cè)量結(jié)果偏差可能很大。有一年輕女性心悸頭暈，無明顯出汗，當(dāng)?shù)販y(cè)指尖血糖4.8mmol/L，輸液后無好轉(zhuǎn)，來院后查心電圖竇速，指尖血糖2.6mmol/L，給予高糖后心悸頭暈病癥消失。2．全身性疾病

全身性疾病可影響腦代謝，引起彌散性腦損害，又稱代謝性腦病。臨床特點(diǎn)：先有顱外器官原發(fā)病的病癥和體征，以及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，后才出現(xiàn)腦部受損的征象。由于腦部損害為非特異性或僅是彌散性功能抑制，臨床上一般無持久性和明顯的局限性神經(jīng)體征和腦膜刺激征；先有精神異常，意識(shí)內(nèi)容減少。一般是注意力減退，記憶和定向障礙，計(jì)算和判斷力降低，尚有錯(cuò)覺、幻覺，隨病程進(jìn)展，意識(shí)障礙加深。如昏迷較深和代謝性呼吸抑制很嚴(yán)重，而眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔受累卻相對(duì)較輕。腦脊液改變不顯著。顱腦CT掃描等檢查無特殊改變，不能發(fā)現(xiàn)定位病灶。常見全身性疾病缺氧〔腦氧供缺乏而血流量正?！?氧分壓及氧含量均低：肺部疾病、窒息等；2氧分壓正常而氧含量低：CO中毒、變性血紅蛋白癥、嚴(yán)重貧血。缺血〔彌散性腦氧供缺乏，血流量降低〕心輸出量降低：心臟停搏、嚴(yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕、心梗、心衰、主動(dòng)脈狹窄、肺梗死；體循環(huán)阻力降低：昏厥、血容量減少、中毒性休克腦血管阻力增加：高血壓腦??；血粘稠度增高：紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥廣泛性小血管阻塞：彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕、腦型瘧疾等水、電解質(zhì)代謝障礙：滲透壓過高或過低、酸/堿中毒、高/低鈉血癥、低鉀等。感染中毒性腦?。簲⊙Y、菌痢等嚴(yán)重感染。環(huán)境溫度和體溫調(diào)節(jié)障礙：中暑>42C、低溫<32C?！捕硴?jù)伴隨病癥、體征判斷意識(shí)障礙病因伴抽搐者：見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、腦缺血、感染中毒性腦病。伴顱壓增高者：見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。伴高熱者：見于腦炎、腦膜炎、中暑、感染中毒性腦病、甲亢危象、腎上腺危象阿托品中毒、腦干損傷等。伴低體溫者：見于低血糖昏迷、休克、凍傷、甲狀腺功能減退危象、腎上腺功能減退、安眠藥中毒、腦干堵塞等。伴高血壓者：見于高血壓腦病、腦卒中、子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤危象等。伴低血壓者：見于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克、燒傷、脫水等。伴深大呼吸者：見于各種原因引起的代謝性酸中毒。伴淺弱呼吸者：見于肺功能不全、藥物中毒中樞神經(jīng)損害。伴潮式呼吸著：見于間腦和中腦上部損害伴長(zhǎng)吸氣呼吸：中腦下部和橋腦上部損害呼出氣體的氣味：如尿毒癥者有尿味，酮中毒患者有蘋果味，肝昏迷時(shí)有肝臭味，酒精中毒者有酒味，有機(jī)磷中毒時(shí)有大蒜味皮膚粘膜顏色：黃染提示肝昏迷、藥物中毒；紫紺多為心肺疾患；蒼白見于休克、貧血、低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒一氧化碳中毒等。鑒別診斷特殊類型的意識(shí)障礙：稱為睜眼昏迷或醒狀昏迷(comavigil)。其病變部位：大腦皮質(zhì)的廣泛性損害，或間腦、下丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不完全性損害，而下位腦干----維持生存的根本植物功能的延髓完好保存或業(yè)已恢復(fù)。睜眼昏迷常見于以下三種情況：1．去大腦皮質(zhì)狀態(tài)由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)發(fā)生彌散性的嚴(yán)重?fù)p害所致。其特點(diǎn)：皮質(zhì)與腦干的功能出現(xiàn)別離現(xiàn)象：大腦皮質(zhì)功能喪失，對(duì)外界刺激無任何意識(shí)反響，不言不語(yǔ)；而腦干各局部的功能正常：患者眼瞼開閉自如，常睜眼凝視(即醒狀昏迷)，痛覺靈敏(對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反響)，角膜與瞳孔對(duì)光反射均正常。四肢肌張力增高，雙上肢常屈曲，雙下肢伸直(去皮質(zhì)強(qiáng)直)，大小便失禁，還可出現(xiàn)吸吮反射及強(qiáng)握反射，甚至伴有手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等不隨意運(yùn)動(dòng)。2．無動(dòng)性緘默(AMS)無動(dòng)性緘默Ⅱ型(AMS-Ⅱ)：以間腦中央部或中腦的不完全性損害，使正常的大腦皮質(zhì)得不到足夠的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)興奮沖動(dòng)所致。有過度睡眠現(xiàn)象，但刺激后容易覺醒，常伴有瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及不典型去腦強(qiáng)直等間腦或中腦損害病癥。臨床上“去皮質(zhì)狀態(tài)〞與“無動(dòng)性緘默〞很難區(qū)別，因?yàn)槎急憩F(xiàn)出“覺醒狀態(tài)〞，當(dāng)腦部發(fā)生彌漫性損害時(shí)，這兩種病癥有可能混合存在，截然區(qū)別是困難的。3．持續(xù)性植物狀態(tài)用來表示一種在嚴(yán)重顱腦損傷后病人長(zhǎng)期缺乏高級(jí)精神活動(dòng)的狀態(tài)。1976年太田富雄等將“持續(xù)性植物狀態(tài)〞或稱“植物狀態(tài)〞、“植物人〞、“植物癥〞，分為：“早期植物狀態(tài)〞----病程為3個(gè)月之內(nèi)；“持續(xù)植物狀態(tài)〞----病程在3個(gè)月以上?；颊叩母旧δ艹掷m(xù)存在，但無任何意識(shí)心理活動(dòng)。以上三種特殊類型的意識(shí)障礙最常見的病因：腦血管病、腦炎、腦腫瘤、腦外傷等。神經(jīng)精神疾病所致的貌似昏迷狀態(tài)：1．精神抑制狀態(tài)：見于強(qiáng)烈精神刺激后或癔病性昏睡發(fā)作。2．木僵：見于精神分裂癥，反響性精神病。3．發(fā)作性睡?。核哒系K性疾病，可隨時(shí)喚醒。4．閉鎖綜合征：見于腦橋腹側(cè)的局限性小梗死(基底動(dòng)脈阻塞)或出血，顱腦損傷、脫髓鞘疾病、腫瘤及炎癥，少數(shù)為急性感染后多發(fā)性神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化等。5．失語(yǔ)：對(duì)聲、光、疼痛刺激的反響是靈敏的，有適當(dāng)?shù)谋砬榉错?，或喃喃發(fā)聲，但欲語(yǔ)不能。常見于腦血管病后遺癥。閉鎖綜合癥：去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致。意識(shí)清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保存，故能以眼球上下示意與周圍的環(huán)境建立聯(lián)系。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。因此雖然意識(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別意識(shí)障礙、昏迷處理原那么一、昏迷的最初處理(一)保持呼吸道通暢：體位、頭、口咽、舌、氣管。(二)維持循環(huán)功能：心肺復(fù)蘇、開放靜脈、糾正休克。(三)供給葡萄糖：除糖尿病昏迷或存在高滲血癥，應(yīng)常規(guī)給予50％葡萄糖液40～60ml靜注(成人)，或1ml／kg。(四)應(yīng)用納洛酮：?jiǎn)岱仁荏w拮抗劑，拮抗?-內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。使昏迷和呼吸抑制減輕。常用劑量每次0.4～0.8mg，靜脈注射或肌注，無反響可隔5分鐘重復(fù)用藥。亦可用大劑量納洛酮參加5％葡萄糖液緩慢靜滴。靜脈給藥2～3分鐘(肌肉注射15分鐘)開始起作用，持續(xù)45～90分鐘。適用于：麻醉藥過量、酒精中毒等。

二、病因治療針對(duì)病因采取及時(shí)果斷措施是搶救成功的關(guān)鍵。

三、對(duì)癥支持療法控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇或速尿脫水；維持水電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)：保存胃管鼻飼。鎮(zhèn)靜止痛，防治各種并發(fā)癥(如急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、消化道出血、急性腎功能衰竭)等。四、腦保護(hù)劑與代謝活化劑的應(yīng)用

腦保護(hù)劑：巴比妥類、苯妥英鈉、甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素、納洛酮等；

腦代謝活化劑：腦活素、胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶A等。意識(shí)障礙預(yù)后估計(jì)綜合各種體征來考慮(一)眼球運(yùn)動(dòng)：是判斷預(yù)后最有力的指標(biāo)，如果眼球運(yùn)動(dòng)消失，那么對(duì)各種類型的昏迷來說，都是預(yù)后不良的兇兆。(二)瞳孔對(duì)光反射：缺氧后腦病和急性腦血管病，如果對(duì)光反射消失達(dá)2～3小時(shí)，說明預(yù)后很差；頭部外傷后的對(duì)光反射消失那么應(yīng)觀察7～10天。一般以3天為限，如果3天后對(duì)光反射仍不恢復(fù)，那么預(yù)后很差或至少遺留中~重度殘廢。(三)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)：過去認(rèn)為去大腦強(qiáng)直是一切昏迷病人的不吉之兆。近年來發(fā)現(xiàn)，有去大腦強(qiáng)直發(fā)作的昏迷病人約l／4可以存活，約1／10甚至重新恢復(fù)意識(shí)，而且殘廢很輕。尤其是外傷后的年輕人和兒童?，F(xiàn)在一般不把去大腦強(qiáng)直看成是嚴(yán)重的腦干損害的指標(biāo)，用它來估計(jì)預(yù)后，不及眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔對(duì)光反射可靠。(四)昏迷持續(xù)的時(shí)間：對(duì)非外傷性昏迷來說很關(guān)鍵，一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡。缺氧后腦病最大限度的昏迷時(shí)間是3天，在3天內(nèi)清醒者可望痊愈且無嚴(yán)重殘廢。心跳停止后復(fù)蘇，如果在l小時(shí)內(nèi)肢體對(duì)疼痛刺激有防御反響，那么有100％完全恢復(fù)的可能性?；杳詴r(shí)間在6~24小時(shí)之內(nèi)的病人，約10％可獲痊愈；而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持續(xù)超過24～48小時(shí)以上，幾乎無一生存。時(shí)間因素對(duì)腦外傷昏迷來說，判斷預(yù)后的價(jià)值較小。病例1：中年男性，因飲酒后昏迷被送入院。飲酒量不詳。既往高血壓，高血脂病史，經(jīng)常飲酒。測(cè)血壓140/90mmHg,雙瞳孔正大等圓，病理征未引出。診斷：急性酒精中毒明確，經(jīng)檢查心電圖為急性下壁心梗。此病例為急性酒精中毒合并急性下壁心梗，因酒精麻醉作用未表達(dá)任何心梗病癥。此病人如未進(jìn)行心電圖檢查非常危險(xiǎn)，所以建議所有心