北京國康醫(yī)院：慢性腎衰竭相關(guān)介紹第一頁，共67頁。講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第二頁，共67頁。慢性腎臟病的定義腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)腎臟病領(lǐng)域擴大，強調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評估提示早期發(fā)現(xiàn)，診斷和干預(yù)的重要性第三頁，共67頁。各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。

CKD出現(xiàn)了GFR的下降慢性腎衰的定義第四頁，共67頁。慢性腎衰的分期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期第五頁，共67頁。CKD的分期估計GFR（ml/min）12090603015腎衰竭嚴重腎功能↓輕度腎功能↓危險性增加腎損害中度腎功能↓第六頁，共67頁。GFR的評估GFR是評估腎功能水平的最好指標GFR可通過公式估計，參數(shù)包括Scr及年齡、性別、種族和身材大小等可變因素-成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式-兒童可Schwartz和Counahan-Barratt公式第七頁，共67頁。Cockcroft-Gault公式

CCr(ml/min)=(140-Age)Weight72

SCr(mg/dl)(0.85，女性)0.81

SCr(umol/l)女性，47歲，62kg，Scr115umol/L第八頁，共67頁。

簡化MDRD公式

估計GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美國黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美國黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L第九頁，共67頁。MDRD簡化公式第十頁，共67頁。

年齡或身材大小極端情況嚴重營養(yǎng)不良或肥胖骨骼肌疾病截癱或四肢癱瘓素食腎功能快速變化，如ARF對經(jīng)腎排泄有毒性藥物進行劑量調(diào)整需測24h尿評估GFR的情況Cr清除率第十一頁，共67頁。CKDinUSA第十二頁，共67頁。澳大利亞慢性腎臟病流行病學(xué)資料CKD分期患病率(95%CI)10.9%(0.7%~1.1%)22%(1.6%~2.5%)310.9%(8.4%~13.3%)40.3%(0.2%~0.5%)50.003%(0.000~0.009%)全國抽樣調(diào)查10949,92.9%為白人,5.7%亞裔,其他0.8%血尿:兩次尿試紙檢查均陽性蛋白尿:尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg(大約250mg/24h)GFR:根據(jù)Cockcroft-Gault公式估測CHADBANSJ,JASN,2003,14:S131第十三頁，共67頁。全球透析人群的增長趨勢

人口 透析人群

分布 (100%分布)

發(fā)達國家 20% 90%

其它

80%

10%第十四頁，共67頁。常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機制

第十五頁，共67頁。固縮腎腎小球硬化小管間質(zhì)硬化血管硬化腎臟病慢性進展的機制原發(fā)、繼發(fā)性腎臟病變第十六頁，共67頁。病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機制1.健存腎單位日益減少第十七頁，共67頁。GFR↓(矯枉)濃度正常機體損害(失衡)(促進排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑

發(fā)病機制2.矯枉失衡第十八頁，共67頁。

高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因

發(fā)病機制3.腎小球過度濾過發(fā)病機制4.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因第十九頁，共67頁。限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機制5.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機制6.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害第二十頁，共67頁。細胞因子的作用TGF-bIL-1MCP-1AngIIET-1AGEMMP/TIMP第二十一頁，共67頁。

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（PTH等）●大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素,b2微球蛋白等）

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙第二十二頁，共67頁。

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)

2、鉀的平衡失調(diào)

3、代謝性酸中毒

4、鈣和磷的平衡失調(diào)

5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

第二十三頁，共67頁。鈣磷代謝紊亂的發(fā)生機制第二十四頁，共67頁。（1）高血壓和左心室肥厚（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）血管鈣化和動脈粥樣硬化

(5)尿毒癥心肌病（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀第二十五頁，共67頁。CKDANDCKD1、CVD是CKD第一位的死亡原因2、CKD是心血管事件的極高危人群3、CKD患者中CVD的發(fā)病率極高第二十六頁，共67頁。1.貧血：正常色素性正細胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)第二十七頁，共67頁。①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機制：第二十八頁，共67頁。

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等多認為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等第二十九頁，共67頁。

WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細胞異常第三十頁，共67頁。

四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等

第三十一頁，共67頁。五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）第三十二頁，共67頁。

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差第三十三頁，共67頁。七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)

骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥第三十四頁，共67頁。腎性骨營養(yǎng)不良機制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收第三十五頁，共67頁。第三十六頁，共67頁。八、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏第三十七頁，共67頁。

九、代謝失調(diào)及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）第三十八頁，共67頁。十、易于并發(fā)感染1.原因細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動靜脈瘺感染肝炎病毒感染第三十九頁，共67頁。實驗室及其他檢查血常規(guī):正細胞正色素性貧血生化:BUNScr電解質(zhì)紊亂低蛋白血癥血氣分析:代謝性酸中毒尿液檢查:尿蛋白尿隱血管型尿滲透壓影像學(xué):雙腎縮小第四十頁，共67頁。一與急性腎衰相鑒別病史腎臟大小結(jié)構(gòu)并發(fā)癥:低鈣高磷貧血指甲肌酐診斷

第四十一頁，共67頁。

二、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

第四十二頁，共67頁。三尋找慢性腎衰急性加重的危險因素原有腎臟病的加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿系統(tǒng)梗阻嚴重感染水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂如高鈣血癥心衰急性應(yīng)激狀態(tài)第四十三頁，共67頁。治療

一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

應(yīng)在慢腎衰的早期進行第四十四頁，共67頁。1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖第四十五頁，共67頁。（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入第四十六頁，共67頁。2、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平第四十七頁，共67頁。3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞3mg/dl者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用第四十八頁，共67頁。4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，可用別嘌呤醇第四十九頁，共67頁。大黃蒲公英黃芪

5、中醫(yī)藥療法

第五十頁，共67頁。

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入利尿劑的使用已透析者加強超濾和限制鈉水攝入三、

并發(fā)癥的治療第五十一頁，共67頁。（2）高鉀血癥的處理

停用所有導(dǎo)致高鉀的食物及藥物l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV

5％NaHCO3IV

給予袢利尿劑葡萄糖+胰島素陽離子交換樹脂透析第五十二頁，共67頁。（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L第五十三頁，共67頁。限磷飲食口服磷結(jié)合藥(CaCO3)骨化三醇(沖擊療法\常規(guī)療法)治療過程需監(jiān)測CaPPTH透析前:PTH35-110pg/ml透析后:PTH150-300pg/ml鈣磷乘積<55mg/dl或4.52mmol/l（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良第五十四頁，共67頁。（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發(fā)癥第五十五頁，共67頁。

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量輸新鮮血（HB<60g/L不作為首選）紅細胞