醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（-）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)

境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、'業(yè)務(wù)技術(shù)、藥物供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)

療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診斷規(guī)范操作技術(shù)、

常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核原則。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院規(guī)定和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理

安排人員，做到合理.、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充足調(diào)感人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、

深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、以便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病

人未看完，急救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)置院長信箱、意見箱、意見薄，為病

員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)

境等。

（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來

口勺，醫(yī)療服務(wù)口勺提供過程與實(shí)現(xiàn)同步進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后

校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出

現(xiàn)不合格也許產(chǎn)生嚴(yán)重后果，F(xiàn)L難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員均有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)

格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職

責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要常常

開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié).能

及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人,

要狠抓貫徹。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和微弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手犬審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等

制度的貫徹貫徹。

(2)、抓好查對工作。

(3)、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

(4)、抓好臨床輸血管理。保證用血安全。

(5)、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥物等狀況隨

時(shí)抽查。

(6)、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及匯報(bào)書寫，常

常隨機(jī)抽查(尤其是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位狀況。

(7)、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀精確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，漉時(shí)

歸檔，妥善保留，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

(8)、做好溝通工作：首先做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并首先做好院內(nèi)

上下、科室之間、同事之間工作的溝通，保證質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上

能互相協(xié)作，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(9)、實(shí)行零缺陷管埋，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

(10)、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

QD、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

(⑵、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一種工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督.上一種工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、

發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員查對后糾壬，嚴(yán)禁由病人跑路.

(⑶、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目查對由科室內(nèi)部查對，嚴(yán)禁病人參與查對工作，杜

絕病人來回跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

(1)、確定單病種：能反應(yīng)醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位

排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

(2)、規(guī)范診斷方案。

(3)、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

(4)、分析與評價(jià)：與否為納入原則，與否符合診斷規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均

醫(yī)療費(fèi)用與否到達(dá)目口勺，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)

量指標(biāo)院、科分別記錄，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、六個(gè)月報(bào)、年報(bào)，重要是月報(bào)進(jìn)行管

理，定期分析評價(jià)，尤其是指標(biāo)中“三日確診率"、“入出院診斷符合率”、“術(shù)

前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人急救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)

切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病匯報(bào)率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

(5)、采用缺陷管埋，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制記錄到科室，科室記錄到人頭。

(6)、嚴(yán)格管理，科學(xué)化歐I基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目日勺,

增進(jìn)質(zhì)量提高。

(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為

輔C

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了對應(yīng)的規(guī)章制度或技

術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員日勺需要或期望，引起投訴、

醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，

應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)口勺

擴(kuò)大和導(dǎo)致不良后果。

醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常理解掌握口勺不合格醫(yī)療

服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職

工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉行培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤

檢查。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記匯報(bào)處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查

找影響原因，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)規(guī)定科室負(fù)責(zé)人立即調(diào)查，查找原

因，確定糾止，處埋措施后3日內(nèi)交回，對糾止和處埋措施的執(zhí)行狀況由質(zhì)控部

門追蹤。

⑥患者提出日勺醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成有關(guān)

科室調(diào)查核算，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，

服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式公布口勺醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以

病人滿意為目的”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)

量管理。

㈡培訓(xùn)內(nèi)容：

⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診斷護(hù)理規(guī)范、操

作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、

醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織

三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格原則，嚴(yán)格規(guī)定，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，詳細(xì)安排貫

徹。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，精確填寫培訓(xùn)登記

表,留講課與訓(xùn)練資料、參與人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參

與培訓(xùn)(特殊狀況不能參與院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)

務(wù)科負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目的管理

(-)、門診部與急診門診工作

1、門診日志登記登記率100%,登記合格率>95%

2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷

打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫10%,

書寫合格率>95%

3、多種檢查單書寫合格率>98%

4、處方書寫合格率>92%

5、傳染病登記與匯報(bào)3天內(nèi)匯報(bào)率98%,漏報(bào)率0樂匯報(bào)合格率>95%,

醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率>90%

7、入院病人分科收入精確率>98%

8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%

9、無菌技術(shù)操作合格率>95%

10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100的三基訓(xùn)練合格率》98除補(bǔ)考合格率100%

11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0,三、四級0.5/10

萬,醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬

12、病員滿意度>95%

13、急救登記率100%

五分鐘急救出車率>98%

急救病人登記登記率100%,登記合格率＞95%

急救藥物、機(jī)械、物品備齊率100%

急救車狀況與故障(50公里行程油)出車過程無障礙＞98350公里行

程不加油100%

(-)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級病歷率>90%

2、急救成功率>80%

3、三日確診率>95%

4、入出院診斷精確率>95%

5、手術(shù)前后診斷精確率>95%

6、臨床與病理診斷精確率＞90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%

8、處方書寫合格率>98%

9、傳染病登記與匯報(bào)三日內(nèi)匯報(bào)率98%,匯報(bào)合格率＞95%,漏報(bào)率＞0機(jī)醫(yī)

生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率>98%

11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%

12、會診準(zhǔn)時(shí)率100%

13、疑難死亡病例討論率＞95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%

16、護(hù)埋文書書寫合格率＞95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率0

18、急救室工作急救藥物、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備

齊率100船器械正常運(yùn)進(jìn)100他無過期急救藥物

19、醫(yī)護(hù)人員值班對急重病掌握100%

20、醫(yī)患溝通溝通率100%,溝通記錄率＞98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率＞98即科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率＞95%,

三基訓(xùn)練合格率＞98%,補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛多種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%,一、二級

事故發(fā)生率0,三四級事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬

23、病員滿意度＞95%

五、考核措施

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考咳小組負(fù)責(zé)組織實(shí)行檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量

考核作出分?jǐn)?shù)評估。

2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評估分為五個(gè)檔次，考核分292分為優(yōu)秀，考核分〈92、285分為

良好，考核分＜85、375分為一般，考核分＜75、365分為差，考核分＜65分

為較差。

4、考核評估作為科室效益工資日勺30%部份之核算根據(jù)。

六、各科室考核原則

1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核原則

2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核

3、護(hù)理質(zhì)量考核

4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核原則

5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核原則

6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核原則

7、防?？瀑|(zhì)量考核

8、收費(fèi)室質(zhì)量考核

門診醫(yī)療質(zhì)量考核原則

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，

佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、

節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，

團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4

項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1

人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽

查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》科室超范圍行醫(yī)扣30分/次，執(zhí)業(yè)助理

規(guī)定，在核定日勺科目范醫(yī)師多種簽名一次未執(zhí)行扣5分，因此

圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)

師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)

下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，

按照診斷規(guī)范診治病人

并按規(guī)定收病人入院

3、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停2人以上科室不停診，單人科室有事停

診診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長同意。

否則視為隨意停診，每次扣10分。

4、認(rèn)真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投

處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。

行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)

籌及多種商保規(guī)定

5、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張，處方不

合格率>95%合格扣0.5分/張，門診病歷不合格扣2

分/份

6、多種檢查單書寫合格發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分

率>98%

7、門診日志登記率100%每下降1%,扣當(dāng)事人2分,科室合計(jì)

8、疫情匯報(bào)精確、及時(shí)漏報(bào)、匯報(bào)不及時(shí)（）3天）、不精確、

并有登記謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡

難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登

記與疫情匯報(bào)不一致扣5分/例

9、醫(yī)院感染管理針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐

高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高

壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，

無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/

人次，一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)

規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行較差科室扣10分

1（）、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未

準(zhǔn)時(shí)保質(zhì)完畢扣10分

考核人：

考核時(shí)間：200年月日

住院醫(yī)療質(zhì)量考核

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

1、工作紀(jì)律、1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水

電、設(shè)等維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；

5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1

人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤

以院辦考核為準(zhǔn),抽查時(shí)該出勤而不在崗者

扣5分/人次

2、嚴(yán)格按《執(zhí)科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/

業(yè)醫(yī)師法》規(guī)次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師多種答名一次未執(zhí)行扣5

定執(zhí)業(yè)，做好分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按

各項(xiàng)簽字，按診斷規(guī)程治療病人扣5分/例

照診斷規(guī)范收

治病人

3、認(rèn)真檢查治合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，

療疾病，處理查實(shí)違反一次扣科室20分。

及時(shí)合理，嚴(yán)

格執(zhí)行醫(yī)保、

農(nóng)合、大病統(tǒng)

籌及多種商保

規(guī)定

4、處方、病歷處方書合格率低于955扣5分，甲級病案率

書寫合格V90對口5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，

率＞95$病歷上交不及時(shí)扣5分

5、急診急救出診及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣5分

/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2

分/例

6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率＞85樂轉(zhuǎn)診率V2船急救急救

成功率＞75%,入出院診斷符合率＞80與，子

術(shù)前后診斷符合率＞85%,無菌手術(shù)切口感

染率〈瑞，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100船

傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未到達(dá)扣5

分。

7、熟悉常用操查學(xué)習(xí)狀況及出勤狀況，無記錄不得分，缺

作常規(guī)和過席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基

程，定期培訓(xùn)，考核不合格扣5分/人。

學(xué)習(xí)多種急診

救護(hù)知識。

8、科室原始工出院病歷登記表、急救記錄、科室討論記錄、

作記錄、登記科室會議記錄、手術(shù)病人登記表、輸血記錄、

精確詳實(shí)、全傳染病.上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安

面。排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會

診記錄等；每周一、四查房和不定期抽查。

無記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)

9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未準(zhǔn)時(shí)保質(zhì)完畢扣10分

考核人：

考核時(shí)間：200年月日

護(hù)理質(zhì)量考核

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：以上1、3、4項(xiàng)如有違反

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)：2、著裝整潔，1人次扣5分，違反2項(xiàng)

佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省1人次扣2分，考勤以院

水電、設(shè)備維護(hù)；4、科空協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)辦辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出

作;5、考勤出勤。勤而不在崗者扣5分/人

次

病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范投放；②以每周一、四查房狀況為

床下可少放雜物：③室內(nèi)之中不拉線，墻基準(zhǔn)，輔一次以上的抽

上不掛衣物，治療器其用后整頓規(guī)范：④查，達(dá)不到規(guī)定每項(xiàng)扣3

床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單分。

定期更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整

潔無蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、

說話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分

設(shè)安頓病房，病房病人安頓合理、有序：

⑧有防火、防墜落措施。

基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%,一級護(hù)理合格率4以每月護(hù)理組工作狀況

90%,常用操作技術(shù)合格率＞90%,五種表記錄為基準(zhǔn)，無記錄1項(xiàng)

格書寫合格率＞85樂責(zé)任制護(hù)理病員滿意扣5分分，不精確扣1分。

率＞95%,一人?針一管執(zhí)行率100%,記錄指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3

病床使用率＞60%,平均住院日4.5日。分。

急診急救：急診暢通；急救藥物器材完不定期抽重，任一項(xiàng)達(dá)不

備，無過期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；到規(guī)定扣5分

記錄完善

院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重不定期抽查輔一次檢查，

點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)有嚴(yán)重缺陷1處扣5分，

范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.隔科室記錄不全扣3分,無

記錄扣5分,感染控制達(dá)

不到規(guī)定扣20分

護(hù)理組多種記錄精確、詳盡、及時(shí)、規(guī)范?，F(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)

五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會議記錄、隨行狀況。不及時(shí)扣3分，

時(shí)（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形不精確扣3分，不規(guī)范扣

記錄、差錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入3分。無記錄扣5分/項(xiàng)

院病人登記記錄等。

嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操

作，違反扣10分

學(xué)習(xí)全員參與，理論與實(shí)踐并重，測試要無記錄不得分。測試成果

包括理論知識和實(shí)踐技能考核。不合格、三基考核不合格

扣5分。

其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未準(zhǔn)

時(shí)保質(zhì)完畢扣10分

考核人:

考核時(shí)間：200年月日

功能科醫(yī)療質(zhì)量考核原則

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

1、工作紀(jì)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，

律、醫(yī)德醫(yī)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、

風(fēng)節(jié)省水由、設(shè)備維護(hù)：4、科室協(xié)調(diào)，

團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4

項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1

人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽

杳時(shí)該出勒而不在崗者扣5分/人次

2、門診病人未檢杳完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分

檢查

3、查對制度檢查時(shí)查對病員姓名、性別、年齡與否

與申請單一致，確定檢杳部位，漏檢、

錯(cuò)檢一種器官扣5分；查對不嚴(yán)、錯(cuò)檢

病人扣10分

4、匯報(bào)正準(zhǔn)時(shí)出匯報(bào)單，匯報(bào)單項(xiàng)目不全或字跡

規(guī)、內(nèi)容完難辯認(rèn)、簽字不清晰扣2分/張；內(nèi)容

整、結(jié)論科應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5

學(xué)分/例；無特性性征象不下肯定性疾病

診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)

師復(fù)核簽名發(fā)出匯報(bào)扣5分/例次

5、疑難病例科室每月不低于2次，并有記錄，少1

會診討論及次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次

質(zhì)量控制質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要

下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分

6、檢查仔超聲診斷精確率＞90%、心電圖診斷精確

細(xì)、診斷精率＞95%,X光甲片率＞30%

確率高

7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換

鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室.發(fā)現(xiàn)一次

扣5分

8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未

準(zhǔn)時(shí)保質(zhì)完畢扣10分

考核人：

考核時(shí)間：年月日

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核原則

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)：2、著裝

風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科

室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、

科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。

以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣

5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考

勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤

而不在崗者扣5分/人次

2、窗口服務(wù)質(zhì)量1、嚴(yán)格審方，精確劃（核）價(jià)2、

精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注

明用量、使用方法，耐心講解藥物

服法與問詢3、中藥稱量誤差＜5席,

現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫精

儲率低于92與扣5分,發(fā)藥差錯(cuò)每

例扣10分，病人投訴一次扣10分

3、藥物質(zhì)量1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕

溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄

不全扣2分

2、無蟲咬鼠耗寄爛變質(zhì)、過期藥物，發(fā)

現(xiàn)一例扣20分

4、藥物購進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，

不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，

扣5分

2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，

無驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2

分

5、特殊藥物管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?guī)定，未做到“五

?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1

分/張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?分/張，

麻醉藥物發(fā)放登記不完整扣2分，

帳物不符扣10分并追究原因。

6、藥物效期預(yù)警對3個(gè)月內(nèi)到期的藥物掌握上報(bào)，

不能及時(shí)追蹤扣3分

7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任

務(wù)未準(zhǔn)時(shí)保質(zhì)完畢扣10分

考核人:

考核時(shí)間：年月日

麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核原則

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

1、工作紀(jì)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)：2、著裝整潔，佩證上崗：3、

律、醫(yī)德醫(yī)環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室

風(fēng)協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤J。以上1、3、4項(xiàng)如有

違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院

辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

3、24小時(shí)待未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時(shí)

班做一次扣10元

4、擇期中大未訪視病人一次扣3分

手術(shù)前訪視

病人

5、麻醉同意術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手

書術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同

意書手術(shù)扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例

6、嚴(yán)把手術(shù)無手術(shù)審批（一般急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無

審批，執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與、主刀扣10分/例

醫(yī)師主刀

7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記

錄無記錄扣2分/項(xiàng)/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，

記錄不全或不規(guī)范扣1分/例

8、查對制度術(shù)前未核算病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例,術(shù)

前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺

9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀測病人，不接，

發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)狀況找不到人扣5分，

出現(xiàn)接扣2分/人次

10、、麻醉未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，急救藥物

藥物管理與不齊全扣2分，藥物過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔(dān)對應(yīng)

急救管理責(zé)任。

11、醫(yī)療器無專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/

械管理次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次

12、嚴(yán)格無科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、

菌操作洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手

術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未

嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分

13、消毒管手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣2分,消毒每天至少一次，

理感染手術(shù)后立即加強(qiáng)消毒2小時(shí)，未做到扣5分，未記

錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣10分

14、其他內(nèi)三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未準(zhǔn)時(shí)保質(zhì)完畢扣

容10分

考核人:

考核時(shí)間：200年月日

防?？瀑|(zhì)量考核

考核內(nèi)容考核原則考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整

德醫(yī)風(fēng)潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清

潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室

協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上

1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分,

違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦

考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者

扣5分/人次

2、科室人員隨時(shí)無合法理由科室關(guān)門扣5分，重大疫

待班情或突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，加強(qiáng)處突演習(xí)，

不能隨時(shí)接受指令性任務(wù)扣20分

3、防止接種按照計(jì)免規(guī)定，認(rèn)真管理一、二類疫

苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做

好“五苗”單項(xiàng)接種任務(wù)。堅(jiān)持抓好

消滅脊灰工作。同步抓好AFP病例的

監(jiān)測工作。開展正常防止接種，工作

完畢不及時(shí)、開展不理想扣5分

4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無記錄扣