醫(yī)院感染管理預防和控制制度

為了加強我院醫(yī)院感染管理;有效預防和控制醫(yī)院感染;提高醫(yī)療質(zhì)

量;保證醫(yī)療安全;根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法2004、醫(yī)療機構管理

條例2017、醫(yī)院感染管理辦法2006、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例2003等

相關文件的規(guī)定；制定本制度..

一醫(yī)院感染管理組織機構

醫(yī)院感染管理實行三級管理..醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會

下設醫(yī)院感染管理科;配備感染預防和控制兼職人員主要由醫(yī)生、護士組

成；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組;由科主任或副主任擔任監(jiān)控

小組組長;監(jiān)控成員曰護長、一名醫(yī)師和一名護士組成..

二醫(yī)院感染管理工作制度

1.消毒產(chǎn)品的管理

消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)

療用品；醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導;包括產(chǎn)品購入

的驗證及質(zhì)量控制;使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)

督和指導..

2.醫(yī)務人員的手衛(wèi)生管理

手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員安全最重要、最

簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施;我院應采取各種積極有效的措施來促法醫(yī)

務人員手衛(wèi)生；以預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生;提高醫(yī)療質(zhì)量

1洗手與衛(wèi)生手消毒的原則

1當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時;應用肥皂皂液和流

動水洗手..

2手部沒有肉眼可見污染時;宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗

手..

2在下列確情況下應根據(jù)上述原則;選擇洗手或使用速干手消毒劑..

1直接接觸每個患者前后；從同一患者身體的污染部位移動到清潔部

位時..

2接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后;接觸患者的血液、體液、分泌

物、排泄物、傷口敷料等之后..

3穿脫隔離衣前后;摘手套后..

4進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前..

5接觸患者周圍環(huán)境及物品后..

6處理藥物或配餐前..

3在下列情況下應先洗手;然后進行衛(wèi)生手消毒..

1接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物

品后..

2直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后..

3.消毒與滅菌的管理

我院須執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定；定期開展消毒與滅菌效果檢

測工作..有關工作人員應當接受消毒技術培訓；掌握消毒知識;并按規(guī)定

嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度..

1診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器

官、腔隙;或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物

品進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒..

2重復使用的診療器械、器具和物品;使用后應先清潔;再進行消毒或

滅菌..

3被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器

械、器具和物品；應執(zhí)行本規(guī)程相關規(guī)定..

4耐熱、耐濕的手術器械;應首選壓力蒸汽滅菌;不應采用化學消毒或

滅菌..

5環(huán)境與物體表面;一般情況下先清潔;再消毒；當受到患者血液、體

液等污染時;應先去除污染物;再清潔與消毒..

6醫(yī)療機構消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合

相應標準技術規(guī)范;并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項..

7內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅

菌質(zhì)量評價指南2011年試行的要求進行..

4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預防

1在標準預防的基礎上;應根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播、飛沫傳播、

空氣傳播和其它途徑傳播;結合實際情況;制定相應的隔離與預防措施..

2一種疾病可能有多種傳播途徑時;應在標準預防的基礎上;采取相應

的傳播途徑的隔離與預防..

3隔離病室應有隔離標志;并限制人員的出入..

4傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間..

5受條件限制的醫(yī)院；同種病原體感染的患者可安置于一室..

6建筑布局符合相關規(guī)定..

督導..

3醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況;反饋檢

查結果;并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理

化的建議;采取限用或輪換使用的方法；以減少耐藥菌的產(chǎn)生..

4臨床科室應根據(jù)國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求;

結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則;接受醫(yī)院抗

菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導..

7.多重耐藥菌感染的預防和控制

多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原

因；必須加強對多重酎藥菌感染的預防和控制工作..

1加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生..

2嚴格實施隔離措施;必須進行接觸隔離;醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑;護

士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標識..

3首選單間隔離:也可以將同類多重耐藥南感染患者或者定植患者安

置在同一房間..

4不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置

導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間.?

5切實遵守無菌技術操作規(guī)程..

6加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理..衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用..

7加強抗菌藥物的合理應用..

8加強對醫(yī)務人員的教育和培訓..

8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告

1管理要求

1建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度;及時診斷并報告醫(yī)院感染病

例;針對導致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素;采用監(jiān)控指標

管理;控制或降低醫(yī)院感染的風險..并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療

質(zhì)量管理考核體系..

2培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意

識與能力..臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一;在查

房和護理病人時;應對易感人群進行重點觀察..發(fā)生暴發(fā)時應分析感染

源、感染途徑;采取有效的控制措施..

3制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃;主要包括人員、方法、對象、時

間等..

4發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的;應當按照中華人民共和國傳染

病防治法2004和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案2006的規(guī)定進行報告和

處理..

5按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測;及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染

暴發(fā)傾向和隱患：

①開展全院綜合性監(jiān)測..

②開展目標性監(jiān)測；目標性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6個月以上..

③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次..

6人員與設施要求

①人員要求

按100張實際使用病床;配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受

監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練..

②設施要求

在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中；不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)

院感染監(jiān)測設施運轉正常..

2醫(yī)院感染監(jiān)測

①醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍;分為全院綜合性監(jiān)測和目標性

監(jiān)測..

②醫(yī)院感染調(diào)查..

3醫(yī)院感染報告

①按醫(yī)院感染報告制度進行報告..

②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應承擔本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預防與控

制工作;做好相關登記..

③醫(yī)院感染管理科每口對科室上報病例情況進行核實;每月進行統(tǒng)

計、分析..

④醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測；查閱各科室

住院病歷等;發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報告..

9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測

1消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的重要措施之一；為了評價我院消毒設備

運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達

標;在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測..

2醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓；

掌握一定的消毒知識;熟悉消毒設備和藥劑性能;具備熟練的檢驗技能：選

擇合理的采樣時間消毒后、使用前；嚴格遵循無菌操作..

10.醫(yī)療廢物的管理

為了防止疾病傳播;保護環(huán)境;保障人體健康;我院須加強醫(yī)療廢物的

安全管理..

1各科室或部門應遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)保息局發(fā)布的醫(yī)療廢物管理條

例2003、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法20。3、醫(yī)療廢物管理行政處罰

辦法2004、醫(yī)療廢物分類目錄2003、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和

警示標識規(guī)定2003、醫(yī)院污水處理技術指南2003等相關規(guī)定;對醫(yī)療廢物

進行分類、收集、運送..醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾

的分類收集運送情況..

2污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實施;醫(yī)院感染管

理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果..

11.醫(yī)院感染相關知識和技能的培訓..

1醫(yī)院感染管理科負責全院性醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓..

2內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識..

1管理知識：醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等..

2專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定;主要有無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)

院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒產(chǎn)品正確使用和標準預防、

多重耐藥菌感染預防和控制;控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、手衛(wèi)生規(guī)范、

職業(yè)暴露的預防等知識..

3培訓的方式

1由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓后進行考核..

2發(fā)放相關學習資料；由各科室/部門組織學習后進行考核..

12.工作質(zhì)量與安全的管理

將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標..

13.各項措施的落實管理

1全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度

和要求并執(zhí)行;將醫(yī)院感染的預防和控制貫徹到醫(yī)療服務中去..

2各科室應該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預防與控制工作實

施計劃并落實..

3院級、科級醫(yī)院感染管理組織應經(jīng)常監(jiān)督檢查相關制度的落實情況;

對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應及時反饋;持續(xù)改進..

14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道

我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通

過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息.

1發(fā)布形式

1口頭形式;包括當面、電話等..

2書面形式;包括文件、宣傳字畫、條幅等..

3網(wǎng)絡形式;包括即時消息、電子郵件等..

4會議形式;根據(jù)實際工作需要召開的各類會議..

2發(fā)布渠道

1醫(yī)院辦公網(wǎng)0A辦公系統(tǒng)..

2微信平臺..

3院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工

具..

4院務會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議..

15.紫外線燈消毒管理制度

1、紫外線安裝規(guī)范;按每1.5w/nf規(guī)格安裝..

2、在使用過程中;應保持紫外線燈表面的清潔;