護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)試題答案護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，具有法律憑證、診療依據(jù)、教學(xué)科研等多重功能。其書(shū)寫(xiě)需遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，具體要求如下：一、體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單記錄內(nèi)容包括患者體溫、脈搏、呼吸曲線(xiàn)，血壓、體重、出入量等生命體征及相關(guān)指標(biāo)，需按時(shí)間順序縱向填寫(xiě)，時(shí)間節(jié)點(diǎn)以24小時(shí)制標(biāo)注。體溫繪制時(shí)，口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示；物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)量的體溫以紅“○”表示，并用紅虛線(xiàn)與降溫前體溫相連。脈搏用紅“●”表示，相鄰脈搏點(diǎn)以紅線(xiàn)相連；絀脈時(shí)，心率用紅“○”表示，脈搏用紅“●”表示，兩者之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。呼吸用藍(lán)“●”表示，相鄰呼吸點(diǎn)以藍(lán)線(xiàn)相連。血壓、體重需按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，未測(cè)量時(shí)標(biāo)注“未測(cè)”，不可空缺。出入量欄中，攝入量包括飲食、飲水、輸液、輸血等，以毫升為單位；排出量包括尿液、糞便、嘔吐物、引流液等，需注明顏色、性質(zhì)（如“血性”“膿性”）。夜班護(hù)士需于次晨總結(jié)24小時(shí)出入量并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，總?cè)肓颗c總出量需用紅筆填寫(xiě)。二、醫(yī)囑單處理要求醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后需注明執(zhí)行時(shí)間（具體到分鐘）及執(zhí)行者簽名，停止醫(yī)囑需由醫(yī)師注明停止日期、時(shí)間并簽名，護(hù)士核對(duì)后標(biāo)注停止執(zhí)行時(shí)間及簽名。臨時(shí)醫(yī)囑需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，緊急醫(yī)囑（如“st”）需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間及簽名。醫(yī)囑處理需遵循“雙人核對(duì)”原則，即轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行前均需雙人核對(duì)，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士需及時(shí)與醫(yī)師確認(rèn)，不可盲目執(zhí)行。口頭醫(yī)囑僅在搶救或手術(shù)等緊急情況下使用，護(hù)士需復(fù)誦確認(rèn)，執(zhí)行后督促醫(yī)師于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)書(shū)面醫(yī)囑。電子醫(yī)囑系統(tǒng)中，護(hù)士需嚴(yán)格執(zhí)行身份驗(yàn)證，禁止他人代簽或使用他人賬號(hào)登錄，醫(yī)囑執(zhí)行后系統(tǒng)自動(dòng)提供時(shí)間戳，修改需保留原記錄并標(biāo)注修改原因、時(shí)間及修改者簽名。三、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（一）一般患者護(hù)理記錄采用“PIO”格式（問(wèn)題Problem、措施Intervention、結(jié)果Outcome）或“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的敘事性記錄。記錄內(nèi)容需涵蓋患者主訴、生命體征、癥狀體征、護(hù)理措施（如用藥指導(dǎo)、體位護(hù)理、健康宣教）及效果評(píng)價(jià)。例如，患者主訴“術(shù)后6小時(shí)切口疼痛評(píng)分5分（NRS）”，記錄應(yīng)體現(xiàn)：“P：術(shù)后切口疼痛（NRS5分）；I：協(xié)助取半臥位，分散注意力，遵醫(yī)囑予氨酚羥考酮1片口服；O：30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分，患者安靜入睡”。避免使用“患者一般情況好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述，需具體描述“神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)（20次/分），切口無(wú)滲血滲液，敷料干燥”。（二）危重患者護(hù)理記錄需動(dòng)態(tài)、連續(xù)記錄，時(shí)間精確到分鐘，內(nèi)容包括生命體征（每1530分鐘記錄1次）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔變化（直徑、對(duì)光反射）、出入量（每小時(shí)統(tǒng)計(jì)）、管道情況（引流管類(lèi)型、在位情況、引流量及性狀）、用藥情況（特殊藥物如血管活性藥的劑量、速度）、護(hù)理措施（如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理）及效果。例如：“10:00神志嗜睡，GCS評(píng)分10分（E3V3M4）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；HR110次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；右鎖骨下靜脈置管在位，24小時(shí)入量1200ml（其中去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持）；左胸腔閉式引流管在位，引出血性液體50ml/h，累計(jì)200ml；皮膚受壓處（骶尾部）無(wú)紅腫；遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度至150ml/h，調(diào)整去甲腎上腺素至0.15μg/kg/min。10:30神志轉(zhuǎn)為昏睡，GCS評(píng)分9分（E2V3M4）；HR105次/分，BP90/55mmHg，SpO?94%；胸腔引流量40ml/h，累計(jì)280ml；通知醫(yī)師，繼續(xù)觀察。”四、手術(shù)護(hù)理記錄單填寫(xiě)規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單需在手術(shù)全程中實(shí)時(shí)記錄，內(nèi)容包括患者基本信息、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、體位、術(shù)中用藥（需記錄藥名、劑量、給藥時(shí)間及執(zhí)行者）、輸血（記錄血型、血量、輸血時(shí)間及核對(duì)者）、器械敷料清點(diǎn)（需雙人核對(duì)，分別于術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后四次清點(diǎn)，記錄“器械20件、紗布5塊、縫針10枚，數(shù)目相符”或“器械19件，缺1把血管鉗，已查找并確認(rèn)在器械臺(tái)”）、特殊情況（如術(shù)中大出血、器械故障、患者體位并發(fā)癥）及處理措施。記錄需使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，如“電刀灼傷”不可簡(jiǎn)寫(xiě)為“電傷”，“低體溫”需標(biāo)注具體體溫值（如“35.2℃”）。術(shù)后需與病房護(hù)士交接患者皮膚情況（重點(diǎn)記錄受壓部位、手術(shù)切口）、管道（胃管、尿管、引流管）、帶入物品（如植入性材料需記錄名稱(chēng)、型號(hào)、批號(hào)），交接內(nèi)容需雙方簽名確認(rèn)。五、出院（轉(zhuǎn)科）護(hù)理記錄要求出院記錄需總結(jié)患者住院期間護(hù)理要點(diǎn)，包括入院時(shí)情況（診斷、主要癥狀）、治療護(hù)理經(jīng)過(guò)（手術(shù)/特殊檢查、關(guān)鍵護(hù)理措施）、出院時(shí)狀況（生命體征、癥狀體征、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃）及健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、復(fù)診時(shí)間）。例如：“患者因‘急性闌尾炎’于20231005入院，1006在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，切口換藥2次（1007、1009），指導(dǎo)早期下床活動(dòng)；出院時(shí)體溫36.5℃，切口愈合Ⅱ/甲，無(wú)腹痛腹脹，已排氣排便；出院帶藥：頭孢呋辛酯0.25gbid×7天；健康指導(dǎo)：1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，清淡飲食，1020門(mén)診復(fù)查血常規(guī)及腹部B超?！鞭D(zhuǎn)科記錄需重點(diǎn)交接患者當(dāng)前病情（生命體征、意識(shí)、管道）、用藥（特別是維持治療藥物如胰島素、抗凝藥）、護(hù)理問(wèn)題（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)）及注意事項(xiàng)（如體位要求、特殊檢查準(zhǔn)備），記錄需經(jīng)轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入護(hù)士雙人核對(duì)并簽名，電子系統(tǒng)需完成轉(zhuǎn)科確認(rèn)流程。六、電子護(hù)理文書(shū)特殊要求電子護(hù)理文書(shū)需遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，系統(tǒng)需具備身份識(shí)別、時(shí)間戳、修改痕跡保留功能。護(hù)士登錄系統(tǒng)需使用本人賬號(hào)，禁止共享或借用他人賬號(hào)。記錄內(nèi)容需實(shí)時(shí)錄入，因特殊情況延遲記錄時(shí)，需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并標(biāo)注“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。電子簽名需符合《電子簽名法》要求，采用可靠的電子簽名技術(shù)，確保不可篡改。修改已保存的記錄時(shí)，需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改原因、時(shí)間及修改者簽名，禁止刪除或覆蓋原記錄。系統(tǒng)需定期備份數(shù)據(jù)，防止丟失，備份介質(zhì)需存放在安全地點(diǎn)，保存時(shí)間不少于30年（門(mén)診記錄不少于15年）。七、質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制需從及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性四方面入手。及時(shí)性要求：體溫單數(shù)據(jù)每日14:00前完成繪制，護(hù)理記錄在措施執(zhí)行后30分鐘內(nèi)記錄，危重患者記錄隨做隨記；準(zhǔn)確性要求：生命體征數(shù)值與實(shí)際測(cè)量一致，藥物劑量與醫(yī)囑相符，出入量統(tǒng)計(jì)無(wú)誤差；完整性要求：無(wú)漏項(xiàng)（如體溫單“大便次數(shù)”不可空缺，未排便需標(biāo)注“0”），特殊檢查/治療需記錄結(jié)果（如“CT檢查回報(bào)：右肺占位性病變”）；規(guī)范性要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“呼吸困難”不可寫(xiě)“喘不上氣”），數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字（“血壓120/80mmHg”），簽名清晰可辨（手寫(xiě)簽名需與工牌一致，電子簽名需關(guān)聯(lián)真實(shí)身份）。科室需設(shè)立質(zhì)控小組，每日抽查