衛(wèi)生院優(yōu)質(zhì)服務基層行-3.5.1醫(yī)院感染管理組織【A-1】職能部門對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋及改進措施，并持續(xù)改進。評價方式方法：現(xiàn)場查看評估報告【支撐材料】2023年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)（月持續(xù)改進、季度信息反饋、月匯總、季度簡報、上半年總結(jié)、全年工作總結(jié)）。2024年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)（1-3月匯總、第一季度簡報）。附錄：2024年1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查計劃檢查時間：2024年1月（交叉檢查時間1月17日）檢查人員：***（院感科）***（院感科）***（急診科）檢查對象：臨床科室重點部門急診科門診部功能科防?？品派淇茩z查方式：現(xiàn)場查看技能考試及知識提問檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染管理手冊院感病例消毒隔離醫(yī)療廢物管理環(huán)境衛(wèi)生重點項目防控手衛(wèi)生職業(yè)防護等制度檢查分工：陳**1、負責檢查重點項目如手術切口感染，留置導尿管感染等防控措施以及相關制度的落實。2、負責床旁調(diào)查，了解感染發(fā)生治療等情況。3、負責醫(yī)院感染病例監(jiān)測及院感感染相關檢查及用藥情況。3、檢查消毒隔離，無菌操作環(huán)境衛(wèi)生制度。4、負責檢查工作手冊填寫。上月反饋內(nèi)容整改情況。歐**1、負責手衛(wèi)生依從性調(diào)查（每科室至少2人以上，觀察20分鐘）及考核2人手衛(wèi)生操作。2、負責抽考護士含氯消毒液配制。劉**1、各種登記本（如清潔消毒登記及紫外線登記等資料）。2、醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范。手術和創(chuàng)傷性檢查及治療管理制度一、凡需實施手術或創(chuàng)傷性檢查、治療的患者，主管醫(yī)師必須及時完成手術或創(chuàng)傷性操作前的各項準備和必需的檢查。二、手術或創(chuàng)傷性檢查、治療前，手術者（操作者）或具有執(zhí)業(yè)資格的第一助手必須親自與患者或家屬（代理人）談話，征得患方的知情同意簽字后方可實施。告知內(nèi)容及患方簽字程序按照衛(wèi)生院《患者知情同意簽字制度》執(zhí)行。三、各類手術權限及審批按照衛(wèi)生院《手術分級管理制度》執(zhí)行。手術前必須完成術前小結(jié)及術前討論。四、應按各級醫(yī)師手術準入制度安排術者和第一助手。五、手術前一天，主管醫(yī)師應開好醫(yī)囑，如需特殊手術器械或感染性手術需提前通知手術室。更改手術時必須通知手術室，說明事由，協(xié)商解決。六、患者去手術室前，須摘下義齒，貴重物品交由家屬或護士長代管。七、手術室工作人員應熱情接待患者，并認真核對患者姓名、性別、診斷、手術部位、手術方式、麻醉方法、所在科室等。八、參加手術者須提前做好各種準備，保證手術準時開始。九、手術過程中一般由手術者對患者負完全責任，進行手術時，助手應按術者要求協(xié)助手術，相互配合。若手術是上級醫(yī)師指導、低年資醫(yī)師任術者時，仍由上級醫(yī)師負完全責任，術者必須服從指導。十、手術時，工作人員不得談及與手術無關的事，要嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。關閉切口前，須認真清點核對手術器械和敷料等數(shù)量無誤才能關閉切口。十一、外院臨時參觀手術須經(jīng)醫(yī)務科同意，一臺手術參觀人數(shù)一般不超過3人，參觀者須嚴格遵守手術室有關規(guī)定。十二、手術室護士必須嚴格管理手術室器械，任何人不得擅自把手術器械帶出手術室，必要時需請示醫(yī)務科批準。附錄2：術前醫(yī)患溝通制度一、要加強術前管理，各經(jīng)治醫(yī)生要熟悉手術患者的病情，包括患者及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等。二、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定患者是否手術及手術時機，應當嚴格掌握手術適應癥和排除手術禁忌證后，方可決定施行手術。三、要根據(jù)患者病情做好手術風險評估，仔細確定手術方案，估計術中可能出現(xiàn)的問題，做好充分的應急準備。四、手術前醫(yī)師必須與患者或家屬術前談話，履行告知義務，向患者講明術前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術適應癥、手術時間、術式、手術人員以及手術常見并發(fā)癥等情況，并明確告知手術風險及術中病情變化的預防措施，可能發(fā)生的危險性、醫(yī)療意外、讓患者和家屬充分知情；談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂并與患者及家屬共同完成手術同意書簽字。五、麻醉醫(yī)師必