一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025小兒神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)醫(yī)學查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上“癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）”幾個加粗的大字，我指尖輕輕敲了敲講桌——這是我第12次參與小兒神經(jīng)內(nèi)科的疑難病例查房，但每次面對這個主題，心頭總像壓著塊石頭。癲癇持續(xù)狀態(tài)，對兒科來說是“急危重癥”的代名詞?！?024年中國兒童癲癇診療指南》明確指出，兒童SE（癲癇持續(xù)狀態(tài)）發(fā)病率約為15-20/10萬，其中2歲以下嬰幼兒占比超60%。不同于成人，小兒腦組織發(fā)育未成熟、血腦屏障功能弱，一次持續(xù)30分鐘以上的發(fā)作，就可能導致不可逆的神經(jīng)元損傷，甚至死亡。更讓我們揪心的是，這些孩子的家長往往帶著“孩子只是抽了幾下”的僥幸趕來，卻在急診室目睹孩子持續(xù)抽搐、口唇發(fā)紺的模樣，瞬間慌了神。前言今天的查房，我們將以一例3歲SE患兒的救治全程為線索，從“發(fā)現(xiàn)-評估-干預-隨訪”全鏈條梳理護理要點。作為臨床一線護士，我始終相信：在與SE的這場“時間賽跑”中，護理的每一個細節(jié)，都可能改寫孩子的預后。02病例介紹病例介紹先讓我們回到2024年11月15日的急診室。那天我值大夜班，凌晨2:17，120送來了小宇——3歲8個月的男孩，被奶奶抱著沖進搶救室時，全身仍在強直-陣攣發(fā)作，雙手握拳、牙關(guān)緊咬，口周已經(jīng)泛著青紫色?，F(xiàn)病史：家長主訴，孩子1天前因“上呼吸道感染”發(fā)熱（最高39.2℃），口服布洛芬后體溫反復。凌晨1:30，奶奶起夜發(fā)現(xiàn)孩子在睡夢中“手腳亂抖”，起初以為是“夢魘”，拍了拍沒反應；10分鐘后，抖動未停，反而出現(xiàn)“眼睛翻白、嘴唇發(fā)紫”，這才撥打120。從發(fā)作開始到入院，持續(xù)時間已近47分鐘。入院評估：T38.9℃，P162次/分，R32次/分（淺快），BP98/62mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；口腔可見少量白色泡沫，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；四肢肌張力增高，病理征陽性。病例介紹急診血氣分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-6mmol/L（正常-3~3），提示代謝性酸中毒；血電解質(zhì)：Na?132mmol/L（低鈉），Ca2?1.9mmol/L（低鈣）；視頻腦電圖（VEEG）顯示：全導彌漫性高幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放。救治經(jīng)過：入院后立即啟動SE急救流程：02:19（入院2分鐘）：開放靜脈通路，予地西泮0.3mg/kg（3mg）靜推（5分鐘內(nèi)推完）；02:25：發(fā)作未緩解，追加咪達唑侖0.1mg/kg（1mg）靜推，同時予苯巴比妥20mg/kg（600mg）負荷量靜滴；病例介紹02:35：發(fā)作仍有間斷抽搐（間隔＜5分鐘），轉(zhuǎn)入PICU，予丙泊酚持續(xù)泵注（起始劑量2mg/kg/h）；03:10：VEEG顯示棘波頻率降低，發(fā)作間隔延長至15分鐘以上，生命體征趨于平穩(wěn)；03:45：血氣復查pH7.32，BE-4mmol/L，予碳酸氫鈉糾酸；04:00：收入小兒神經(jīng)科監(jiān)護病房，繼續(xù)丙泊酚維持（0.5-1mg/kg/h），同步完善頭顱MRI（提示左側(cè)顳葉輕度水腫）、血培養(yǎng)（陰性）、抗癲癇藥物血藥濃度監(jiān)測（苯巴比妥18μg/mL，達有效范圍）。這個過程中，我始終守在小宇床旁，看著心電監(jiān)護儀上的HR從180逐漸降到130，血氧飽和度從88%回升到98%，家長攥著我衣角的手，也從冰涼逐漸有了溫度——這是SE救治中最煎熬卻也最有希望的時刻。03護理評估護理評估小宇的案例，讓我們更清晰地看到：SE患兒的護理評估必須“分秒必爭、多維度覆蓋”。結(jié)合本例，我們從以下5個層面展開評估：發(fā)作特征評估（核心）發(fā)作類型：強直-陣攣發(fā)作（最常見的兒童SE類型）；持續(xù)時間：院前47分鐘+院內(nèi)救治30分鐘，總持續(xù)近80分鐘（超過“SE傳統(tǒng)定義30分鐘”，屬“超級SE”高風險）；伴隨癥狀：發(fā)熱、意識障礙（GCS評分8分）、自主神經(jīng)功能紊亂（流涎、瞳孔散大）；發(fā)作頻率：初始為持續(xù)性，經(jīng)藥物干預后轉(zhuǎn)為間斷性（間隔＜5分鐘）。生理功能評估（動態(tài)）呼吸：發(fā)作期因喉痙攣、分泌物增多，存在高窒息風險；穩(wěn)定期需關(guān)注呼吸頻率（小宇入院時R32次/分，提示代償性呼吸增快）、血氧飽和度（最低88%）；循環(huán)：HR增快（162次/分）與發(fā)作期兒茶酚胺釋放有關(guān)，需警惕心力衰竭；BP98/62mmHg雖在正常范圍，但需結(jié)合尿量（小宇入院4小時尿量僅30mL，提示腎灌注不足）；神經(jīng)功能：GCS評分（睜眼2分、語言2分、運動4分，共8分）、瞳孔對光反射（遲鈍）、肌張力（增高）均提示中重度腦損傷；內(nèi)環(huán)境：代謝性酸中毒（pH7.28）、低鈉血癥（132mmol/L）與發(fā)作期無氧代謝、抗利尿激素異常分泌相關(guān)。生理功能評估（動態(tài)）3.病因評估（關(guān)鍵）小宇發(fā)熱+SE，首先考慮“感染相關(guān)性癲癇”（如病毒性腦炎？），但血培養(yǎng)陰性、腦脊液常規(guī)（細胞數(shù)8×10?/L，正常＜10×10?/L）、生化（蛋白0.3g/L，正常0.2-0.4g/L）無異常，排除顱內(nèi)感染；頭顱MRI僅提示左側(cè)顳葉輕度水腫，無結(jié)構(gòu)性病灶；追問家族史，父親幼年有“高熱驚厥”史，故傾向“熱性驚厥附加癥（FS+）”進展為SE。4.心理社會評估（易忽視）小宇媽媽是全職媽媽，爸爸在外地打工，奶奶因“沒及時送醫(yī)”自責到渾身發(fā)抖，反復說“是我害了孩子”；小宇平時活潑好動，此次發(fā)作后意識模糊，對醫(yī)護接觸有抵觸（掙扎、哭鬧）。這些心理壓力若不及時干預，可能影響后續(xù)治療依從性。治療反應評估（動態(tài)調(diào)整依據(jù)）21藥物療效：地西泮靜推后發(fā)作未緩解（提示可能存在“苯二氮?類抵抗”），需及時升級藥物（咪達唑侖、苯巴比妥）；并發(fā)癥跡象：小宇入院6小時后出現(xiàn)煩躁、前囟稍隆起（已閉合，故觀察頭圍無增大），需警惕腦水腫加重。不良反應：丙泊酚泵注期間需監(jiān)測血脂（小宇甘油三酯2.1mmol/L，輕度升高）、血壓（最低85/50mmHg，予生理鹽水擴容后回升）；304護理診斷護理診斷4.急性意識障礙與腦神經(jīng)元異常放電、腦缺氧有關(guān)；055.照顧者角色緊張與患兒病情危重、缺乏SE家庭急救知識有關(guān)。062.潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）與SE導致腦缺氧、抗癲癇藥物副作用、機械通氣相關(guān)；033.體溫過高與感染、SE導致產(chǎn)熱增加有關(guān)；04基于上述評估，我們提煉出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：011.有窒息的危險與發(fā)作期喉痙攣、口腔分泌物增多、舌后墜有關(guān)（首要，直接危及生命）；0205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個性化”的護理方案，目標是：2小時內(nèi)控制發(fā)作、24小時內(nèi)穩(wěn)定生命體征、72小時內(nèi)預防并發(fā)癥、出院前教會家長家庭護理。（一）急性期（發(fā)作控制前，0-2小時）目標：快速終止發(fā)作，維持生命體征穩(wěn)定。措施：氣道管理（黃金1分鐘）：立即將小宇頭偏向一側(cè)，用吸痰管（8F）清理口腔分泌物（吸出約5mL白色泡沫）；取壓舌板（裹紗布）置于上下臼齒間（避免強行撬牙導致舌咬傷）；備氣管插管包（本例因自主呼吸存在，暫未插管）。用藥護理：嚴格按“SE用藥階梯”執(zhí)行：地西泮靜推時需稀釋（1:1生理鹽水），推注速度≤1mg/min（小宇3mg用了3分鐘）；苯巴比妥靜滴時監(jiān)測HR（＞160次/分需減慢速度）；丙泊酚泵注時使用避光輸液器，每4小時更換泵管（防脂肪栓塞）。護理目標與措施生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（每5分鐘記錄1次），重點觀察SPO?（維持≥95%）、HR（維持100-140次/分）、BP（收縮壓≥年齡×2+70，小宇3歲，≥76mmHg）；每15分鐘評估GCS評分（從8分逐漸升至10分）。（二）穩(wěn)定期（發(fā)作控制后，2-24小時）目標：預防并發(fā)癥，促進腦功能恢復。措施：腦水腫預防：抬高床頭15-30（小宇躁動時予約束帶保護）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇0.5g/kg靜滴（每6小時1次），用藥后監(jiān)測尿量（要求＞1mL/kg/h，小宇體重15kg，每小時尿量＞15mL）；觀察前囟（已閉合，故監(jiān)測瞳孔變化：從3mm縮小至2.5mm，對光反射漸靈敏）。護理目標與措施內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：每4小時復查血氣（pH從7.28→7.35→7.38）、電解質(zhì)（Na?從132→135→138mmol/L，予口服補鈉）；記錄24小時出入量（入量控制在1000mL/m2/天，小宇體表面積0.5m2，日入量500mL）。體溫管理：小宇T38.9℃，予冰袋物理降溫（置于腋窩、腹股溝），避免冰敷枕后（防低溫損傷）；30分鐘后復測T38.2℃，未用退熱藥（避免與抗癲癇藥相互作用）。（三）恢復期（24小時后至出院）目標：促進神經(jīng)功能康復，改善心理狀態(tài)。措施護理目標與措施：早期康復介入：小宇意識轉(zhuǎn)清后（GCS13分），予被動肢體活動（每天3次，每次10分鐘），預防關(guān)節(jié)僵硬；進行視聽刺激（播放兒歌、展示彩色卡片），促進腦功能恢復。心理支持：單獨與小宇媽媽溝通，用“時間線”方式解釋病情（“發(fā)作前47分鐘確實很危險，但我們及時用了藥，現(xiàn)在孩子腦損傷很輕”）；教奶奶“拍背排痰”“記錄發(fā)作細節(jié)”等簡單操作，緩解其自責；小宇抗拒治療時，用他喜歡的“小熊玩偶”分散注意力（后來他主動說“小熊陪我打針不疼”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SE患兒的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合小宇的情況，重點關(guān)注以下3類：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫觀察要點：意識狀態(tài)（從嗜睡→煩躁→昏迷）、瞳孔（不等大、對光反射消失）、生命體征（“兩慢一高”：HR減慢、R減慢、BP升高）；小宇入院12小時后出現(xiàn)短暫煩躁（持續(xù)5分鐘），復查頭顱CT未見新增病灶，考慮與丙泊酚減量有關(guān)，未特殊處理。護理：保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），減少刺激；避免用力按壓患兒肢體（防顱內(nèi)壓增高）；遵醫(yī)囑使用脫水劑時，確保30分鐘內(nèi)滴完（小宇用甘露醇時，我們特意調(diào)快滴速，并用留置針減少外滲風險）。代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂觀察要點：低鈉（乏力、嗜睡）、低鈣（手足搐搦）；小宇入院時Na?132mmol/L，予口服補液鹽（ORS）后24小時恢復正常；Ca2?1.9mmol/L，予葡萄糖酸鈣靜滴（稀釋后慢推），未出現(xiàn)抽搐。護理：靜脈補鈉時濃度＜3%（防高滲性腦損傷）；補鈣時避免與碳酸氫鈉同路（防沉淀）；飲食上指導家長予高鈉、高鈣食物（如奶酪、蝦皮粥）。3.感染性并發(fā)癥：VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）觀察要點：雖小宇未插管，但長期臥床仍有墜積性肺炎風險（咳嗽、痰多、T復升）；我們每2小時為他翻身拍背（從左側(cè)→平臥位→右側(cè)），聽診雙肺呼吸音（始終清晰）。護理：嚴格手衛(wèi)生（接觸前后用快速手消）；口腔護理（生理鹽水棉球擦拭，每天3次）；痰液多時予霧化吸入（布地奈德+生理鹽水，每天2次）。07健康教育健康教育SE患兒的預后，50%取決于院外管理。小宇出院前，我們用“三階段教育法”幫家長建立“防護網(wǎng)”：急救知識（最關(guān)鍵）“黃金5分鐘”原則：發(fā)作時立即將孩子置于安全位置（軟床/地面），頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)；禁止強行按壓肢體（防骨折）、塞東西到嘴里（防窒息）；記錄發(fā)作時間（精確到秒）、部位（“先左手抖，再全身抖”）。何時撥打120：發(fā)作＞5分鐘未停、15分鐘內(nèi)發(fā)作2次、發(fā)作后意識未恢復。用藥指導（最易出錯）小宇出院后需長期口服左乙拉西坦（10mg/kg/次，Bid），我們用“用藥日記卡”教家長記錄：服藥時間、劑量、有無嘔吐（嘔吐后需補服嗎？→若服藥后30分鐘內(nèi)嘔吐，補服1/2量）、發(fā)作次數(shù)（哪怕“愣神2秒”也要記）。強調(diào)“不可自行減藥”：家長曾問“孩子不發(fā)作了能停藥嗎？”，我們用小宇的腦電圖報告解釋：“雖然表面不抽了，但腦電波仍有異常，隨意停藥可能誘發(fā)更嚴重的SE”。生活管理（最需耐心）04030102飲食：避免咖啡、巧克力等興奮食物；小宇奶奶愛做“羊肉湯”，我們提醒“高熱時需清淡飲食”?；顒樱嚎缮嫌變簣@，但需告知老師“發(fā)作時的處理方法”；避免游泳、爬高（防發(fā)作時意外）。復診：出院后2周查腦電圖，1月查肝腎功能（左乙拉西坦可能影響轉(zhuǎn)氨酶），3月評估認知發(fā)育（用貝利嬰幼兒發(fā)育量表）。最后，我們給了家長一張“聯(lián)系卡”，寫著：“晚上10點前，有問題隨時打護士站電話——我們和你們一樣，希望小宇能健康長大。”08總結(jié)總結(jié)站在這里回顧小宇的救治，我腦海里閃過無數(shù)個“如果”：如果奶奶早10分鐘送醫(yī)，如果我們靜脈穿刺慢