有腎損傷的標(biāo)志，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月微量白蛋白尿>30mg/day腎小管功能異常導(dǎo)致的電解質(zhì)異常尿沉渣檢查異常（如血尿、紅細(xì)胞管型等）腎臟病理檢查異常影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟構(gòu)造異常有腎移植病史腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，GFR<60mL/min/1.73m2，持續(xù)超過3個(gè)月。慢性腎臟?。–KD）定義CKD分期AmJKidneyDis39:S1-S266,(suppl1)CKD是全球范圍內(nèi)普遍存在的一種健康問題，在美國累及11%成年人。我國成人CKD發(fā)病率10.8%。CKD流行病學(xué)我國既有尿毒癥病人總數(shù)200萬CKD初期患病率是ESRD患病率的100倍

腫瘤

腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎臟病梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎CKD病因CKD分級治療方案1、及時(shí)、初期診斷慢性腎臟疾病;2、保護(hù)殘存腎功能,延緩病情發(fā)展;3、適時(shí)開始腎替代治療;4、防治尿毒癥并發(fā)癥;5、使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡量恢復(fù)其勞動(dòng)能力。CKD一體化治療飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷CKD一體化治療方案中醫(yī)治療初期診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科左力專家曾對腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，68.9%的醫(yī)生認(rèn)為患者在RRT前看過腎科醫(yī)師的局限性50%，初次看病時(shí)，24.8%已經(jīng)到達(dá)CKD5期，腎功能正常者僅33%。由此可見，在我國腎臟病被延誤診斷及治療的現(xiàn)象非常普遍。有關(guān)檢查蛋白尿：尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值、24小時(shí)尿蛋白定量血尿：尿紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞管型：腎源性或非腎源性表明腎損傷的指標(biāo)：Cys、Cr、BUN、GFR、影像學(xué)檢查異常：腎臟彩超、核素腎圖（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）高鈉飲食（7）高脂血癥（8）吸煙（9）高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）嚴(yán)重貧血（13）醛固酮增多（14）高凝狀態(tài)（15）低鉀（16）男性增進(jìn)CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)原因CKD一體化治療方案飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷中醫(yī)治療限制食物中蛋白和磷攝入量出現(xiàn)CRF時(shí)，應(yīng)低蛋白、低磷飲食蛋白質(zhì)攝入量：0.6～0.8g/kg·d磷攝入量：<600～800mg/d蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白）為主可輔以α-酮酸制劑水腫和高血壓應(yīng)限鹽：<3g/d飲食調(diào)整CKD一體化治療方案飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷中醫(yī)治療SeguraJ,etal.KidneyIntern;92（Suppl）:S45-S49高血壓嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展歷程150120906030150GFRml/min/1.73m2大量蛋白尿微量白蛋白尿第1階段高灌注第2階段腎功能輕度

第5階段ESRD第3階段腎功能中度

第4階段腎功能重度

CVD事件蛋白尿＜1.0g/d，BP<130/80mmHg蛋白尿＞1.0g/d，BP<125/75mmHgCKD(糖尿病/非糖尿病)降壓首選ACEI/ARB降壓靶目的首選ACEI/ARB選擇起始降壓劑量（如單一劑量ACEI）4-6周根據(jù)血壓水平增長至最佳劑量加利尿劑血清肌酐＜1.8mg/dl，噻嗪類利尿劑血清肌酐＞1.8mg/dl，襻利尿劑加長期有效CCB加β阻滯劑/α與β阻滯劑聯(lián)合用藥的次序開始ACEI治療1-2周后檢查血Cr及電解質(zhì)血Cr無變化血Cr↑<30%,電解質(zhì)正常血Cr升高↑>50%繼續(xù)治療

直到BP達(dá)目的值3-4周后

復(fù)查Cr、電解質(zhì)如穩(wěn)定則可

繼續(xù)使用

定期復(fù)查繼續(xù)治療

直到BP達(dá)目的值3-4周后

復(fù)查Cr、電解質(zhì)血Cr升高↑>30%減小劑量50%

加用其他降壓藥物

至BP達(dá)目的值4周后復(fù)查Cr穩(wěn)定則繼續(xù)使用Cr↑>30%則

停用ACEI排除低灌注狀況

血容量局限性

或使用NSAID卡托普利腎掃描

或血管造影

排除雙側(cè)

腎A狹窄停用ACEIACEI治療的流程圖CKD一體化治療方案飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷中醫(yī)治療腎小球毛細(xì)血管高壓↑腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收刺激炎癥和血管活性基因(RAS相關(guān))成纖維細(xì)胞增殖間質(zhì)炎癥反應(yīng)合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)腎疤痕化(硬化)蛋白尿增進(jìn)腎損害機(jī)理P

＜0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160目前蛋白尿＜1g/d目前蛋白尿≥1g/d收縮壓（mmHg）發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風(fēng)險(xiǎn)Jafaretal.AnnInternMed.;139:244-252可使用ACEI和/或ARB用于減少蛋白尿往往需要加大劑量才會有很好的減少蛋白尿和腎臟保護(hù)作用。與否應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)、病理類型綜合分析后予以考慮有大量蛋白尿者可考慮用糖皮質(zhì)激素；遵照起始足量，緩慢減量，小劑量長期維持的原則；根據(jù)腎穿刺活檢病理成果若為活動(dòng)性病變?yōu)橹鳎?xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤等），伴大量蛋白尿可選用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物若已提醒為慢性病變?yōu)橹鳎I小管萎縮，間質(zhì)纖維化）則不考慮糖皮質(zhì)激素等免疫克制劑治療。CKD一體化治療方案飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷中醫(yī)治療Kazmi,AmJKidDis,,38:803-812Regidor,JASN,17:1181-91,50.058patientsHemoglobin(g/dL)AllCauseMortalityHazardRatioFrequency0.823510200040006000800010000120009.0to

9.49.5to

9.910.0to

10.410.5to

10.911.0to

11.411.5to

11.912.0to

12.412.5to

12.913.0to

13.413.5to

13.9≥14<9.0unadjustedcase-mixcase-mix&MICS促紅素：1.治療時(shí)機(jī)：Hb＜10g/dl開始治療2.初始劑量：每周80-120iu/kg,分2-3次皮下注射劑量調(diào)整：使Hb每月上升約1g/dl，3-4個(gè)月達(dá)標(biāo)。如1月內(nèi)Hb上升＞2.5g/dl，應(yīng)減少劑量25%-50%，如在鐵儲備充足的狀況下Hb上升＜1g/dl,則增長劑量25%。鐵劑的使用：TSAT（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）＜30%及SF（鐵蛋白）＜500ug/l時(shí)均應(yīng)補(bǔ)鐵。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶克制劑（HIF-PHI）：羅沙司他。CKD一體化治療方案飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷中醫(yī)治療CKD-MBD:慢性腎臟病礦物質(zhì)鈣骨謝紊亂（1）鈣、磷、iPTH或VD代謝異常；（2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度異常；（3）血管或其他軟組織鈣化——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化CKDstageGFR目的iPTH(pg/ml)

330-59ml/min35-70415-29ml/min70-1105<15or透析150-300CKD3、4期的病人血磷應(yīng)維持在2.7mg/dl-4.6mg/dl血清鈣水平維持在正常水平CKD5期血透或腹透病人血磷應(yīng)維持在3.5-5.5mg/dl血清鈣維持在正常偏低范圍8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)血清鈣磷乘積應(yīng)維持在55mg2/dl2如下高磷血癥治療“3D”原則1.限制飲食攝入（Diet）2.藥物治療（Drug）3.充足透析（Dialysis）

CKD3、4期病人假如血磷>4.6mg/dl;CKD5期病人血磷>5.5mg/l,磷攝入應(yīng)限制在800-1000mg/天限制磷的攝入

含鈣結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣含鋁結(jié)合劑：氫氧化鋁新型結(jié)合劑：碳酸鑭、Sevelamer當(dāng)iPTH水平超過CKD各期目的值時(shí)或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl，血清磷<4.6mg/dl條件下才能應(yīng)用維生素D治療CKD各期輕度甲旁亢：小劑量持續(xù)治療每天睡前1次，每次0.25ugCKD5期重度甲旁亢：大劑量間歇治療iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH>1000pg/ml，每次4.0~6.0ug每周2次口服甲狀旁腺切除術(shù)手術(shù)指征：1.iPTH>500pg/ml（美國800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高2.血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。3.對活性VitD沖擊抵御4.≥2個(gè)甲狀旁腺體積≥0.5cm3或直徑≥1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)5.腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者手術(shù)方式：甲狀旁腺全摘除術(shù)、甲狀旁腺次全摘除術(shù)、甲狀旁腺全切后前臂自體移植術(shù)CKD一體化治療方案飲食調(diào)整控制血壓減少蛋白尿糾正貧血治療礦物質(zhì)骨代謝紊亂早期診斷中醫(yī)治療中醫(yī)治療：多屬中醫(yī)“水腫、虛勞、溺毒、腰痛、血尿、關(guān)格”等范圍。該病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，多本虛標(biāo)實(shí)，病位的中心在脾腎，可波及心肺諸臟，風(fēng)邪、濕熱、瘀血、濁毒是貫穿疾病始終的病理因素，脾腎虧虛、濕濁瘀阻是其病機(jī)的關(guān)鍵。延緩慢性腎臟病進(jìn)展，防治并發(fā)癥。肺脾氣虛：玉屏風(fēng)散、桂枝加黃芪湯、四君子湯脾腎氣虛證：香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯氣陰兩虛證：參芪地黃湯、沙參麥冬湯、二至丸肝腎陰虛證：六味地黃丸合二至丸,天麻鉤藤飲、大補(bǔ)陰丸脾腎陽虛證：濟(jì)生腎氣丸、溫脾湯、附子理中湯

陰陽兩虛證：金匱腎氣丸合二至丸本虛證：標(biāo)實(shí)證：水濕：

痰濕：

風(fēng)水泛濫：越婢湯合五皮飲腎虛水濕：真武湯、濟(jì)生腎氣丸脾虛水濕：實(shí)脾飲水瘀互結(jié)：桃紅四物湯合五皮飲、當(dāng)歸芍藥散氣滯水濕：導(dǎo)水茯苓湯痰飲犯肺：小青龍湯、導(dǎo)痰湯痰濕困脾：香砂六君子湯痰濁中阻：黃連溫膽湯陽虛水停：苓桂術(shù)甘湯、金貴腎氣丸濕熱證：

血瘀證：

濁毒證：

上焦?jié)駸幔恨綐阆能邷?、藿香正氣散中焦?jié)駸幔焊事断镜?、三仁湯、黃連溫膽湯下焦?jié)駸幔喊苏馓撗觯貉a(bǔ)陽還五湯陰虛血瘀：桃紅四物湯陽虛血瘀：黃芪桂枝五物湯氣滯血瘀：血府逐瘀湯濕瘀互阻：當(dāng)歸芍藥散、四妙丸濕濁中阻：溫膽湯

寒熱錯(cuò)雜：半夏瀉心湯濕濁內(nèi)停：五苓散濁毒內(nèi)蘊(yùn)：大黃附子湯、溫脾湯一.水腫病經(jīng)方治療：金匱要略分風(fēng)水、皮水、正水、石水等。病位在肺、脾、腎三臟，與心有親密關(guān)系。水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。腫勢嚴(yán)重，水氣凌心。開鬼門、潔凈府、去菀陳莝；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈；腰如下腫，當(dāng)利小便；水血同源，水能病血，血能病水；氣行則水行，氣滯則水停；經(jīng)方治療慢性腎臟病風(fēng)水相搏：越婢加術(shù)湯、麻黃加術(shù)湯水濕浸漬：五苓散合五皮飲濕毒浸淫：麻黃連翹赤小豆湯脾虛濕困：防己黃芪湯氣滯水停：四逆散合四苓湯腎陽衰微：真武湯、腎氣丸陰虛水腫：豬苓湯血瘀水停：當(dāng)歸芍藥散二.蛋白尿經(jīng)方治療：多從精的生成和異常排泄來理解。風(fēng)邪、濕毒、濁邪等外襲，導(dǎo)致肺失宣肅、肝失疏泄、脾不升清、腎失封藏，腎絡(luò)瘀阻，氣血失暢，精微下注故而生成蛋白尿。多從健脾、補(bǔ)腎、治肺、疏肝、祛風(fēng)、清利、活血治療。風(fēng)水泛濫：越婢湯、麻桂五皮飲、越婢五皮飲脾虛濕盛：防己黃芪湯、防己茯苓湯腎失封藏：腎氣丸合桂枝加龍骨牡蠣湯氣滯濕阻：柴苓湯（小柴胡合五苓散）、四逆散氣虛血瘀：黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸肺腎陰虛：麥門冬湯、竹葉石膏湯三.慢性腎衰竭及可逆原因治療：慢性腎衰竭可有水腫、淋證、尿血等多種疾病發(fā)展而來，屬于癃閉、關(guān)格、虛勞等范圍。慢性腎衰竭自然過程緩慢進(jìn)展，不可逆轉(zhuǎn)，但某些原因影響可迅速加重病情發(fā)展，如感染、心衰、尿路梗阻、腎毒性藥物等。脾腎兩虛，少陽不利：小柴胡湯、四君子湯（脾虛為主）、六味地黃湯（腎虛為主）加減陰陽兩虛，濁毒留蓄：腎氣丸合大黃附子湯加減惡心嘔吐，合小半夏加茯苓湯；水腫明顯，合五苓散；水氣凌心胸悶心悸者合真武湯；合并胸水合葶藶大棗湯。腎絡(luò)瘀滯：當(dāng)歸芍藥散合下瘀血湯濕濁中阻：大黃甘草湯合半夏瀉心湯感染：1.上呼吸道感染：多因外感體虛而致，宜扶正祛邪；偏風(fēng)寒者宜益氣解表，宜小柴胡湯或人參敗毒散；風(fēng)熱者宜滋陰解表，加味銀翹湯加減。2.肺部感染：多屬于痰熱壅肺，加味杏仁滑石湯加減；痰蒙神竅者菖蒲郁金湯加減。3.化膿性感染：多屬熱毒范圍，五味消毒飲加減。4.泌尿系感染:多屬下焦?jié)駸幔褐氐攸S湯或八正散加減。消化道癥狀：1.惡心嘔吐，食欲不振：慢性腎衰惡心嘔吐乃濁邪上犯，脾胃被困，升降失司所致。舌苔白膩多濕濁上犯，香砂六君子湯或小半夏加茯苓湯加減；舌苔黃膩多濕濁化熱上犯，宜蘇葉黃連湯或黃連溫膽湯加減。2.頑固性腹瀉：濕濁傷陽，宜溫中固澀，理中桃花湯或姜附四神丸加減；濕濁化熱，宜寒溫并用，加味連理湯加減。單味中藥治療慢性腎臟病1.大黃：瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃。目前藥理研究其在腎臟病治療重要有效成分為大黃酸、大黃素、大黃醇、大黃蒽醌等。具有抗菌，克制系膜細(xì)胞增殖，改善腎臟微循環(huán)，改善氮質(zhì)血癥，改善代謝紊亂，延緩腎衰進(jìn)展的作用。根據(jù)炮制不一樣，分生大黃、酒大黃、熟大黃、醋制大黃、大黃炭。常規(guī)用量生大黃3-15g，制大黃3-30g。

大黃附子湯、大黃甘草湯、承氣湯、大黃黃連瀉心湯、大黃蟄蟲丸等。2.黃芪：補(bǔ)氣固表、利水消腫、托毒排膿生肌。在慢性腎臟病的治療方面，起作用的重要活性成分重要為黃芪多糖、黃芪甲苷、毛蕊異黃酮等；具有抗炎抗氧化、改善腎小球?yàn)V過屏障、降尿蛋白、調(diào)整免疫系統(tǒng)、改善水鈉代謝、克制炎癥因子、抗癌、抗菌等作用。

生黃芪偏于走表而利水固表，長于固表止汗、利水消腫;炙黃芪益氣補(bǔ)中守中之力更強(qiáng)長于溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣升陽。常用量10-30g，大劑量者用至300g。3.水蛭：破血通經(jīng)，逐瘀消癥。張錫純認(rèn)為水蛭能破瘀血且不傷新血，專入血分而不傷氣分。水蛭含氨基酸、水蛭素、微量元素等成分。水蛭素有肝素、組胺樣物質(zhì)以及抗血栓等成分，有抗凝、克制血小板匯集、促纖溶、擴(kuò)血管、增進(jìn)血液循環(huán)、抗炎等作用。減輕腎臟的高濾過、高灌注狀態(tài)，調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)，克制出球和入球小動(dòng)脈由于阻力增高而導(dǎo)致的腎小球硬化，對腎臟起保護(hù)作用。煎劑破血力量稍弱，一般10-15g，粉劑破血力量較強(qiáng)，一般3-6g。腎功能正常者用量較腎衰竭者大，部分中晚期腎衰竭者伴有凝血障礙，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。4.冬蟲夏草：補(bǔ)肺腎、止咳嗽、益虛損、養(yǎng)精氣。具有核苷類物質(zhì)、多糖類、糖醇類、甾醇、維生素、氨基酸及無機(jī)元素，成分中其中尤以腺苷、蟲草多糖有明顯藥理作用。具有具有調(diào)整免疫、調(diào)血脂、抗藥物毒性、抗氧化、抗纖維化、抗炎、增進(jìn)造血等作用，廣泛應(yīng)用于慢性腎衰竭患者。金水寶、百令片、至靈膠囊。5.雷公藤：祛風(fēng)濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，殺蟲解毒。具有多種成分具有抗炎免疫克制作用，如雷公藤甲素、雷公藤紅素、雷公藤新堿、雷酚內(nèi)酯、雷公藤總苷等?？蓽p少腎小球內(nèi)高壓、改善腎小球?yàn)V過膜通透性，減少蛋白尿的發(fā)生；也可減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩腎臟纖維化進(jìn)展，有效控制蛋白尿的深入發(fā)展。雷公藤多苷片。中成藥在慢性腎臟病中的應(yīng)用：不合理應(yīng)用狀況普遍，藥證不符及反復(fù)使用率高，需辨證使用，防止反復(fù)用藥。本虛證：1.肺腎氣虛證：腰膝酸軟,神疲體倦，易