護(hù)理實(shí)習(xí)生能力評(píng)估試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.無菌包打開后未用完，可繼續(xù)使用的時(shí)間為（）A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)2.測(cè)量血壓時(shí)，袖帶過窄會(huì)導(dǎo)致測(cè)得的血壓（）A.偏低B.偏高C.無影響D.先低后高3.靜脈輸液時(shí)，茂菲氏滴管內(nèi)液面應(yīng)保持在（）A.1/31/2B.1/22/3C.1/41/3D.2/33/44.壓瘡淤血紅潤(rùn)期的主要表現(xiàn)是（）A.局部皮膚紅、腫、熱、痛B.皮下產(chǎn)生硬結(jié)C.表皮水皰形成D.真皮層組織壞死5.為昏迷患者插胃管時(shí)，當(dāng)胃管插入15cm（會(huì)厭部）時(shí)，應(yīng)采取的措施是（）A.使患者頭后仰B.囑患者做吞咽動(dòng)作C.托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄D.停止插入等待6.輸血時(shí)發(fā)生溶血反應(yīng)，最早出現(xiàn)的癥狀是（）A.頭部脹痛、腰背部劇痛B.寒戰(zhàn)、高熱C.呼吸困難D.血壓下降7.新生兒Apgar評(píng)分的五項(xiàng)指標(biāo)不包括（）A.心率B.呼吸C.肌張力D.體重8.糖尿病患者胰島素注射的常用部位不包括（）A.腹部B.大腿前側(cè)C.上臂三角肌D.臀部9.為高熱患者行乙醇擦浴時(shí)，禁忌擦拭的部位是（）A.頸部、腋窩B.肘窩、腹股溝C.前胸、腹部D.背部、腘窩10.胸腔閉式引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面（）A.1020cmB.3050cmC.60100cmD.100150cm二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理評(píng)估中收集資料的方法包括（）A.觀察B.交談C.查閱病歷D.護(hù)理體檢2.靜脈輸血的適應(yīng)癥包括（）A.嚴(yán)重感染B.低蛋白血癥C.大量失血D.貧血3.預(yù)防壓瘡的措施包括（）A.每2小時(shí)翻身一次B.保持皮膚清潔干燥C.使用氣墊床D.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)4.新生兒窒息復(fù)蘇的步驟包括（）A.保持氣道通暢B.建立呼吸C.維持循環(huán)D.藥物治療5.胰島素注射的注意事項(xiàng)包括（）A.注射部位輪換B.避免在硬結(jié)處注射C.注射后立即熱敷D.嚴(yán)格無菌操作三、案例分析題（共35分）（一）案例1（15分）患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。入院時(shí)BP85/50mmHg，HR110次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音，心電圖示V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。醫(yī)囑予絕對(duì)臥床、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4L/min）、靜脈滴注硝酸甘油、皮下注射低分子肝素。問題：1.該患者目前主要的護(hù)理問題有哪些？（5分）2.靜脈滴注硝酸甘油時(shí)需重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？（5分）3.如何指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床期間的生活護(hù)理？（5分）（二）案例2（20分）患兒女性，3歲，因“發(fā)熱3天，抽搐1次”急診入院。體溫39.8℃，意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力增高，克氏征陽性。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。初步診斷為“化膿性腦膜炎”。問題：1.該患兒目前最危險(xiǎn)的護(hù)理問題是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施？（7分）3.腰椎穿刺術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？（8分）四、操作技能題（共30分）（一）靜脈輸液操作（15分）要求：請(qǐng)描述為成年患者進(jìn)行手背靜脈穿刺輸液的完整操作流程（從核對(duì)醫(yī)囑開始至輸液結(jié)束拔針），并說明關(guān)鍵注意事項(xiàng)。（二）心肺復(fù)蘇（CPR）操作（15分）要求：請(qǐng)描述對(duì)無反應(yīng)、無呼吸的成年患者實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇的操作步驟（從判斷意識(shí)開始至高級(jí)生命支持交接），并說明按壓與通氣的比例及質(zhì)量要求。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.D解析：無菌包打開后未被污染，剩余物品可保留24小時(shí)。2.B解析：袖帶過窄需用更高壓力阻斷動(dòng)脈血流，導(dǎo)致測(cè)得血壓偏高。3.B解析：茂菲氏滴管液面保持1/22/3可有效觀察滴速，避免空氣進(jìn)入。4.A解析：淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，皮膚完整。5.C解析：昏迷患者吞咽反射消失，托起頭部使下頜靠近胸骨柄可增大咽喉部通道弧度，便于胃管插入。6.A解析：溶血反應(yīng)最早出現(xiàn)頭部脹痛、腰背部劇痛（紅細(xì)胞破壞釋放物質(zhì)刺激腎小管），隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等。7.D解析：Apgar評(píng)分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色五項(xiàng)，不包括體重。8.D解析：胰島素注射常用腹部（吸收最快）、大腿前外側(cè)、上臂三角肌，臀部吸收最慢，一般不用于常規(guī)注射。9.C解析：前胸、腹部對(duì)冷刺激敏感，擦拭可能引起心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。10.C解析：胸腔閉式引流瓶需低于引流口60100cm，防止逆流引發(fā)感染。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD解析：護(hù)理評(píng)估資料收集方法包括觀察、交談、護(hù)理體檢和查閱病歷。2.ABCD解析：輸血適應(yīng)癥包括失血、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重感染等。3.ABCD解析：壓瘡預(yù)防需做到定時(shí)翻身、皮膚清潔、使用減壓工具、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。4.ABCD解析：新生兒窒息復(fù)蘇遵循ABCDE步驟，包括氣道、呼吸、循環(huán)、藥物、評(píng)估。5.ABD解析：胰島素注射后不可熱敷（加速吸收易致低血糖），需輪換部位、避開硬結(jié)、嚴(yán)格無菌。三、案例分析題（一）案例11.主要護(hù)理問題：①心輸出量減少（與心肌壞死導(dǎo)致收縮力下降有關(guān)）；②疼痛：胸痛（與心肌缺血缺氧有關(guān)）；③潛在并發(fā)癥：心源性休克、心律失常、急性左心衰竭；④活動(dòng)無耐力（與心肌氧供不足有關(guān)）；⑤恐懼（與劇烈疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）。2.硝酸甘油觀察重點(diǎn)：①血壓變化（因擴(kuò)張血管易致低血壓，需每510分鐘監(jiān)測(cè)1次）；②胸痛緩解情況（評(píng)估藥物療效）；③有無頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)；④輸液速度（一般510μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）；⑤藥物配伍（不可與西地那非聯(lián)用）。3.生活護(hù)理指導(dǎo)：①飲食：低鹽低脂流質(zhì)/半流質(zhì)，少量多餐，避免過飽（減少心臟負(fù)擔(dān)）；②排便：指導(dǎo)使用便器床上排便，避免用力（可遵醫(yī)囑予緩瀉劑）；③清潔：協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），溫水擦浴保持皮膚清潔；④肢體活動(dòng)：被動(dòng)按摩雙下肢（預(yù)防深靜脈血栓）；⑤心理支持：解釋臥床重要性，緩解焦慮情緒。（二）案例21.最危險(xiǎn)護(hù)理問題：顱內(nèi)壓增高（有腦疝風(fēng)險(xiǎn)）。依據(jù)：高熱、抽搐、意識(shí)不清、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、克氏征陽性（腦膜刺激征），結(jié)合白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示細(xì)菌感染），符合化膿性腦膜炎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2.抽搐緊急護(hù)理措施：①立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)（防止誤吸）；②松解衣領(lǐng)、褲帶，保持呼吸道通暢；③用壓舌板或開口器置于上下臼齒之間（防止舌咬傷）；④勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；⑤吸氧（24L/min）；⑥遵醫(yī)囑予地西泮靜脈注射（控制抽搐）；⑦記錄抽搐時(shí)間、部位、性質(zhì)；⑧監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔變化。3.腰椎穿刺術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：①去枕平臥46小時(shí)（防低顱壓性頭痛）；②觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液（保持敷料清潔干燥）；③監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征（警惕腦疝）；④鼓勵(lì)多飲水（增加腦脊液提供）；⑤若出現(xiàn)頭痛，可取平臥位，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液；⑥避免彎腰、用力咳嗽（防止顱內(nèi)壓波動(dòng)）；⑦記錄腦脊液顏色、量及檢驗(yàn)結(jié)果。四、操作技能題（一）靜脈輸液操作流程及注意事項(xiàng)流程：①核對(duì)醫(yī)囑（患者姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法）；②評(píng)估患者（血管情況、過敏史、合作程度）；③準(zhǔn)備用物（治療盤、輸液器、藥物、消毒用品、止血帶等）；④配藥（嚴(yán)格無菌操作，雙人核對(duì)）；⑤攜用物至床旁，再次核對(duì)患者信息（姓名、腕帶）；⑥選擇血管（手背粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣）；⑦消毒皮膚（碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，直徑≥5cm，待干）；⑧扎止血帶（穿刺點(diǎn)上方68cm，時(shí)間≤1分鐘）；⑨再次核對(duì)，排氣（確保輸液管無氣泡）；⑩穿刺（針頭與皮膚呈1530°進(jìn)針，見回血后平行進(jìn)針少許）；?松止血帶、松拳、打開調(diào)節(jié)器，觀察滴速；?固定（無菌敷貼固定針柄，膠布交叉固定延長(zhǎng)管）；?調(diào)節(jié)滴速（一般成人4060滴/分，根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)整）；?記錄（輸液時(shí)間、藥物、滴速、患者反應(yīng)）；?巡視（觀察輸液是否通暢、局部有無腫脹、患者有無不適）；?拔針（輸液完畢，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，輕壓穿刺點(diǎn)上方，快速拔針，按壓35分鐘（凝血功能異常者延長(zhǎng)）。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度；②長(zhǎng)期輸液者從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺；③刺激性藥物選擇粗直血管，確保針頭在血管內(nèi)再輸入；④輸液過程中密切觀察不良反應(yīng)（如發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)）；⑤兒童、老年、心肺功能不全者控制滴速。（二）心肺復(fù)蘇操作步驟及質(zhì)量要求步驟：①判斷意識(shí)（輕拍雙肩，大聲呼喚“先生/女士，你怎么了？”）；②呼救（請(qǐng)他人撥打120，取AED）；③判斷呼吸（觀察胸廓起伏，時(shí)間510秒）；④若無意識(shí)無呼吸，立即開始CPR；⑤胸外按壓：患者仰臥于硬板床，施救者跪于一側(cè)，掌根置于胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），另一手重疊，雙臂伸直，垂直向下按壓，深度56cm，頻率100120次/分；⑥開放氣道（仰頭提頦法，清除口鼻分泌物）；⑦人工呼吸：用面罩或口對(duì)口，每次吹氣1秒，見胸廓抬起，按壓與通氣比30:2；⑧5個(gè)循環(huán)后評(píng)估（觸摸頸動(dòng)脈，觀