醫(yī)保支付分離管理辦法總則制定目的為進一步完善醫(yī)保支付管理機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保支付分離的操作流程，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及行業(yè)標準，結(jié)合實際情況，特制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于所有參與醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及參保人員。涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等各類醫(yī)保制度下的支付分離管理。定義解釋醫(yī)保支付分離是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，將醫(yī)保基金支付部分與參保人員個人自付部分進行分別管理和結(jié)算的一種支付方式。通過明確劃分支付責任，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬木珳适褂煤蛥⒈Ｈ藛T費用的合理分擔。管理職責醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責1.負責制定醫(yī)保支付分離的具體操作流程和標準，確保支付分離工作的規(guī)范化和標準化。2.建立健全醫(yī)保支付分離的信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，及時準確地處理醫(yī)保支付數(shù)據(jù)。3.對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付分離工作進行監(jiān)督檢查，審核醫(yī)療費用的合理性和合規(guī)性，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。4.定期對醫(yī)保支付分離情況進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保政策的調(diào)整和完善提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)療機構(gòu)職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付分離的相關(guān)規(guī)定和流程，準確區(qū)分醫(yī)?；鹬Ц逗蛥⒈Ｈ藛T個人自付部分。2.加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保支付分離的管理制度和工作機制，明確各部門和崗位的職責。3.及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)保支付分離相關(guān)信息，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好審核和結(jié)算工作。4.向參保人員宣傳醫(yī)保支付分離政策，解答參保人員的疑問，提供必要的咨詢服務(wù)。參保人員權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解醫(yī)保支付分離政策和流程，知曉自己的醫(yī)保待遇和個人自付費用情況。2.按照規(guī)定及時足額繳納醫(yī)保費用，在就醫(yī)時主動出示醫(yī)保憑證，配合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好支付分離結(jié)算工作。3.對醫(yī)保支付分離過程中的費用有疑問時，有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出查詢和申訴。支付分離流程就醫(yī)結(jié)算流程1.參保人員就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)首先核實參保人員的醫(yī)保身份信息，確認其醫(yī)保待遇資格。2.醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，按照醫(yī)保政策規(guī)定，將符合醫(yī)保支付范圍的費用和參保人員個人自付費用分別記錄。3.就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供費用清單，明確醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個人自付金額。參保人員按照個人自付金額進行結(jié)算。4.醫(yī)療機構(gòu)定期將醫(yī)保支付分離相關(guān)信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上傳信息進行審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算流程1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)保支付分離信息后，對費用的合理性、合規(guī)性進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項目是否符合醫(yī)保目錄、費用計算是否準確等。2.對于審核通過的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間，將醫(yī)?；鹬Ц恫糠謸芨督o醫(yī)療機構(gòu)。3.對于審核不通過的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時通知醫(yī)療機構(gòu)，并說明原因。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行整改或提供補充材料。特殊情況處理流程1.對于異地就醫(yī)的參保人員，醫(yī)保支付分離按照國家和當?shù)氐漠惖鼐歪t(yī)結(jié)算政策執(zhí)行。參保人員在異地就醫(yī)時，應(yīng)先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，就醫(yī)結(jié)束后按照規(guī)定進行費用結(jié)算。2.對于急診、急救等特殊情況，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)先進行救治，在規(guī)定時間內(nèi)補辦醫(yī)保支付分離相關(guān)手續(xù)。費用管理醫(yī)?；鹬Ц斗秶t(yī)?；鹬Ц斗秶凑諊液偷胤结t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，包括藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照醫(yī)保目錄進行醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。個人自付費用管理參保人員個人自付費用包括起付線以下費用、醫(yī)保報銷比例以外的費用以及醫(yī)保目錄外的費用等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人員詳細解釋個人自付費用的構(gòu)成和計算方法，避免參保人員產(chǎn)生誤解。費用調(diào)整機制根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格變動等因素，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保支付分離的費用標準和計算方法，并向參保人員做好宣傳解釋工作。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息系統(tǒng)建設(shè)，建立完善的醫(yī)保支付分離信息管理系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、分析等功能，確保醫(yī)保支付分離信息的準確、及時和安全。信息安全與保密醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取有效的信息安全措施，保障醫(yī)保支付分離信息的安全。嚴格遵守信息保密制度，不得泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保支付信息。信息共享與交換醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實現(xiàn)信息共享與交換，及時準確地傳遞醫(yī)保支付分離相關(guān)信息。通過信息共享，提高醫(yī)保支付分離工作的效率和準確性。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查機制建立健全醫(yī)保支付分離的監(jiān)督檢查機制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付分離工作進行檢查。檢查內(nèi)容包括政策執(zhí)行情況、費用管理情況、信息上傳情況等。違規(guī)處理措施對于違反醫(yī)保支付分離管理辦法的醫(yī)療機構(gòu)和個人，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策進行處理。對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處罰；對參保人員的違規(guī)行為，追回違規(guī)費用，情節(jié)嚴重的暫停其醫(yī)保待遇?？己嗽u價體系建立醫(yī)保支付分離工作考核評價體系，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的工作進行考核評價?？己私Y(jié)果與醫(yī)保基金撥付、醫(yī)療機構(gòu)等級評審等掛鉤，激勵醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保支付分離工作。風險防范醫(yī)保基金風險防范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)?；鸬娘L險監(jiān)測和評估，建立風險預(yù)警機制。通過數(shù)據(jù)分析等手段，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金支付過程中的風險點，采取有效措施進行防范和化解。醫(yī)療機構(gòu)運營風險防范醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，合理控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、規(guī)范醫(yī)療行為等方式，降低運營風險。參保人員權(quán)益保障風險防范加強對參保人員的宣傳教育，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和自