護理病歷書寫規(guī)范練習試題附答案一、填空題（每空1分，共20分）1.護理病歷是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括（體溫單）、（醫(yī)囑單）、（護理記錄單）、（手術護理記錄單）、（出入量記錄單）等。2.護理文書書寫應遵循（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）的原則，使用藍黑或碳素墨水筆書寫（需復寫的資料除外）。3.護理評估中，主觀資料是患者對自身健康狀況的（主觀感受），如“頭痛3天，伴惡心”；客觀資料是護士通過（觀察）、（體檢）、（儀器檢查）等獲得的（客觀體征），如“體溫38.5℃，血壓140/90mmHg”。4.護理記錄中，“PIO”模式的具體含義是：P（問題Problem）、I（措施Intervention）、O（結果Outcome）。5.護理診斷的陳述方式包括（三部分陳述法）（PSE公式：問題+癥狀/體征+相關因素）、（兩部分陳述法）（PE公式：問題+相關因素）和（一部分陳述法）（P公式：僅問題，用于健康的護理診斷）。二、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項屬于護理病歷中“客觀資料”的記錄？（）A.患者訴“夜間咳嗽頻繁，無法入睡”B.家屬代述“患者近3天食欲差，未進食”C.護士測量：“心率110次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音”D.患者表示“擔心手術效果”答案：C解析：客觀資料是護士通過觀察、體檢等獲得的客觀數據，C選項為護士直接測量和聽診的結果；A、B、D均為患者或家屬的主觀描述，屬于主觀資料。2.護理記錄中，“患者術后6小時，主訴切口疼痛，評分5分（NRS），遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分3分”。該記錄符合（）原則。A.及時B.準確C.完整D.以上均是答案：D解析：記錄中明確了時間（術后6小時、30分鐘后）、癥狀（疼痛評分5分→3分）、措施（布洛芬0.3g口服），體現了及時（術后6小時及時記錄）、準確（具體數值和藥物劑量）、完整（問題-措施-結果連貫）。3.關于體溫單的書寫，錯誤的是（）A.入院時間用紅筆在40-42℃橫線之間縱行填寫B(tài).手術當日體溫單上需用紅筆注明“手術”及時間（如“手術10:00”）C.物理降溫30分鐘后測量的體溫用紅圈“○”表示，連線用虛線D.大便失禁時，在“大便次數”欄內填寫“”答案：B解析：手術當日應在體溫單40-42℃橫線之間用紅筆注明“手術”及時間（如“手術10:00”），而非直接寫在體溫單常規(guī)欄內。4.下列護理診斷的排序，正確的是（）A.有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床有關）→氣體交換受損（與肺水腫有關）→焦慮（與疾病預后不確定有關）B.氣體交換受損（與肺水腫有關）→急性疼痛（與手術切口有關）→有感染的危險（與留置導尿管有關）C.營養(yǎng)失調：低于機體需要量（與消化吸收功能障礙有關）→體溫過高（與肺部感染有關）→潛在并發(fā)癥：顱內壓增高D.活動無耐力（與心輸出量減少有關）→知識缺乏（與未接受過糖尿病教育有關）→體液不足（與嘔吐腹瀉有關）答案：B解析：護理診斷應優(yōu)先解決威脅生命的問題（如氣體交換受損），其次是急性癥狀（如急性疼痛），最后是潛在或長期問題（如有感染的危險）。A選項中“氣體交換受損”應優(yōu)先于“有皮膚完整性受損的危險”；C選項“體溫過高”應優(yōu)先于“營養(yǎng)失調”；D選項“體液不足”應優(yōu)先于“活動無耐力”。5.護理記錄單中，“2023-10-0814:00患者主訴胸悶、氣促，呼吸28次/分，SpO?88%，立即取半臥位，予氧氣吸入3L/min，通知醫(yī)生。14:15醫(yī)生查看患者，聽診雙肺滿布哮鳴音，醫(yī)囑予甲潑尼龍40mg靜推，沙丁胺醇霧化吸入。14:30患者訴胸悶緩解，呼吸22次/分，SpO?95%?！痹撚涗洸捎玫氖牵ǎ┠Ｊ健.SOAPB.PIOC.DARD.問題導向答案：A解析：SOAP模式為：S（主觀資料，患者主訴胸悶氣促）、O（客觀資料，呼吸28次/分，SpO?88%）、A（評估，通知醫(yī)生并執(zhí)行措施）、P（計劃，后續(xù)觀察）。該記錄包含了主觀、客觀、措施和結果，符合SOAP模式。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述護理病歷中“三查七對”的具體內容及其在護理記錄中的體現。答案：“三查”指操作前查、操作中查、操作后查；“七對”指對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。在護理記錄中，需體現“三查”的時間節(jié)點（如“操作前核對患者腕帶信息”“操作中再次核對藥物劑量”“操作后核對患者反應”），并記錄“七對”的具體內容（如“核對床號3床，姓名張三，藥名胰島素，濃度40U/ml，劑量12U，皮下注射，時間16:00”）。2.列舉5項護理記錄中需重點關注的“危急值”指標及其記錄要求。答案：（1）心率：＜40次/分或＞160次/分，需立即記錄時間、數值，并標注“危急值”，同時記錄通知醫(yī)生的時間及處理措施（如“10:00心率38次/分，通知醫(yī)生，10:02醫(yī)生到場，予阿托品0.5mg靜推”）。（2）血壓：收縮壓＜80mmHg或＞200mmHg，舒張壓＜50mmHg或＞120mmHg，需記錄具體數值、患者癥狀（如“頭暈、冷汗”）及處理（如“快速補液，去甲腎上腺素泵入”）。（3）血氧飽和度（SpO?）：＜90%，需記錄吸氧濃度、患者呼吸頻率（如“SpO?85%，鼻導管吸氧3L/min，呼吸30次/分，改面罩吸氧5L/min”）。（4）血糖：＜2.8mmol/L（低血糖）或＞16.7mmol/L（高血糖），需記錄癥狀（如“手抖、出汗”或“多飲多尿”）及處理（如“50%葡萄糖20ml靜推”或“胰島素皮下注射”）。（5）血鉀：＜3.0mmol/L（低鉀）或＞6.0mmol/L（高鉀），需記錄心電圖變化（如“T波低平”或“T波高尖”）及處理（如“補鉀溶液靜脈輸注”或“葡萄糖酸鈣拮抗”）。3.簡述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（從定義、對象、側重點、時效性4個方面回答）。答案：（1）定義：護理診斷是護士對個體、家庭或社區(qū)現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的判斷；醫(yī)療診斷是醫(yī)生對疾病本質的判斷（如“肺炎”“糖尿病”）。（2）對象：護理診斷的對象是患者對健康問題的反應（如“體溫過高”“焦慮”）；醫(yī)療診斷的對象是疾病本身。（3）側重點：護理診斷側重護理措施可解決的問題（如“活動無耐力”通過康復訓練改善）；醫(yī)療診斷側重疾病的病理生理變化（如“冠狀動脈粥樣硬化”需藥物或手術治療）。（4）時效性：護理診斷隨患者反應變化而動態(tài)調整（如術后“急性疼痛”緩解后，診斷轉為“有感染的危險”）；醫(yī)療診斷在疾病確診后相對固定（如“高血壓”一般不會更改）。四、案例分析題（30分）案例：患者張三，男，65歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重2小時”入院。既往有“高血壓病史10年，血壓最高180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg”；“2型糖尿病史5年，皮下注射胰島素早12U、晚10U，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L”。入院時主訴：“胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩，伴惡心、出汗，疼痛評分7分（NRS）”。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，SpO?95%（未吸氧）。心電圖示：V1-V4導聯ST段抬高0.2-0.3mV。心肌酶：肌鈣蛋白I2.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。初步診斷：“急性廣泛前壁心肌梗死”。要求：根據案例，完成以下任務：1.書寫入院護理評估單（重點記錄主訴、現病史、既往史、陽性體征、輔助檢查結果）。2.列出3個主要的護理診斷（按優(yōu)先順序排列），并說明依據。3.針對首優(yōu)護理診斷，制定具體的護理措施（至少5項）。4.記錄入院后2小時內的護理記錄（按時間順序，包含病情變化、措施及效果）。參考答案一、填空題1.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、出入量記錄單2.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范3.主觀感受、觀察、體檢、儀器檢查、客觀體征4.問題Problem、措施Intervention、結果Outcome5.三部分陳述法（PSE）、兩部分陳述法（PE）、一部分陳述法（P）二、單項選擇題1.C2.D3.B4.B5.A三、簡答題（略，見試題答案部分）四、案例分析題1.入院護理評估單-主訴：胸骨后壓榨性疼痛3年，加重伴惡心、出汗2小時（疼痛評分7分）。-現病史：患者3年前無明顯誘因出現胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解，未規(guī)律診治。2小時前情緒激動后疼痛再次發(fā)作，程度較前加重，持續(xù)不緩解（＞30分鐘），伴左肩放射痛、惡心、出汗，無嘔吐、意識障礙，遂急診入院。-既往史：高血壓病10年（最高180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病5年（胰島素早12U、晚10U，血糖控制可）。無藥物過敏史。-陽性體征：P105次/分（律齊），BP160/100mmHg，SpO?95%（未吸氧）；神志清，痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛。-輔助檢查：心電圖（入院時）：V1-V4導聯ST段抬高0.2-0.3mV；心肌酶：肌鈣蛋白I2.5ng/ml（↑）。2.主要護理診斷（按優(yōu)先順序）（1）急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關（依據：主訴胸骨后壓榨性疼痛評分7分，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高）。（2）潛在并發(fā)癥：心源性休克（與心肌廣泛壞死導致心輸出量減少有關）（依據：疼痛持續(xù)不緩解，心率增快105次/分，血壓160/100mmHg（應激性升高），存在休克風險）。（3）知識缺乏：缺乏急性心肌梗死自我急救及用藥知識（依據：既往未規(guī)律診治，本次因情緒激動誘發(fā)加重）。3.首優(yōu)護理診斷（急性疼痛）的護理措施（1）立即協助患者取舒適臥位（半臥位或平臥位），減少活動，絕對臥床休息，降低心肌耗氧量。（2）持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?及心電圖變化，每15分鐘記錄1次，發(fā)現室性早搏等心律失常及時通知醫(yī)生。（3）遵醫(yī)囑予氧氣吸入（4-6L/min），提高血氧飽和度，改善心肌缺氧；觀察患者呼吸頻率及SpO?變化（目標SpO?≥95%）。（4）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈注射（緩慢推注，觀察呼吸抑制情況），緩解疼痛；同時予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，根據血壓調整劑量（收縮壓維持≥90mmHg）。（5）安撫患者情緒，解釋疼痛的原因及治療措施，減輕焦慮；指導患者放松技巧（如緩慢深呼吸），避免因緊張加重心肌耗氧。4.入院后2小時內護理記錄2023-10-0809:00患者由平車推入病房，神志清，痛苦面容，主訴“胸骨后壓榨性疼痛，評分7分，放射至左肩，伴惡心、出汗”。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，SpO?95%（未吸氧）。立即協助取平臥位，連接心電監(jiān)護（顯示竇性心動過速，V1-V4導聯ST段抬高0.2-0.3mV），建立左側上肢靜脈通路。遵醫(yī)囑予氧氣吸入4L/min（鼻導管），嗎啡3mg靜推（推注時間3分鐘，推注后詢問患者疼痛變化），硝酸甘油5μg/min靜脈泵入。向患者解釋操作目的，安撫情緒。09:05患者訴疼痛稍緩解（評分5分），未出現呼吸抑制（呼吸20次/分）。心電監(jiān)護：P98次/分，BP150/95mmHg，SpO?97%。09:10醫(yī)生查看患者，醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、BNP，準備急診PCI（經皮冠狀動脈介入治療