工傷醫(yī)療服務(wù)管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)工傷醫(yī)療服務(wù)管理，保障工傷職工的合法權(quán)益，合理使用工傷保險基金，根據(jù)《工傷保險條例》《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有參加工傷保險的職工。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇，其工傷醫(yī)療服務(wù)管理均按照本辦法執(zhí)行。管理原則工傷醫(yī)療服務(wù)管理遵循“保障救治、合理規(guī)范、高效服務(wù)、費(fèi)用控制”的原則，確保工傷職工得到及時、有效的醫(yī)療救治，同時合理控制工傷保險基金支出。工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理協(xié)議機(jī)構(gòu)的選擇與確定本公司/組織通過公開招標(biāo)等方式，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：1.持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；2.具備與工傷醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備；3.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；4.具有良好的醫(yī)療服務(wù)信譽(yù)和管理水平。與選定的協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容。協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與考核本公司/組織定期對協(xié)議機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立考核評價機(jī)制?？己藘?nèi)容包括：1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：是否按照診療規(guī)范進(jìn)行治療，是否存在過度醫(yī)療、不合理用藥等情況；2.服務(wù)態(tài)度：是否熱情、周到地為工傷職工服務(wù)；3.費(fèi)用控制：是否嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用支出是否合理。對考核合格的協(xié)議機(jī)構(gòu)，繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議；對考核不合格的協(xié)議機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、終止服務(wù)協(xié)議等處理。協(xié)議機(jī)構(gòu)的變更與終止協(xié)議機(jī)構(gòu)因合并、分立、解散等原因需要變更或終止服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前書面通知本公司/組織。本公司/組織在接到通知后，及時與協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)商處理相關(guān)事宜，并按照規(guī)定重新選擇協(xié)議機(jī)構(gòu)。工傷醫(yī)療待遇申請與審核工傷認(rèn)定與就醫(yī)告知職工發(fā)生工傷事故后，所在部門應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)向本公司/組織的人力資源部門報告。人力資源部門在接到報告后，按照規(guī)定向社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。職工在工傷認(rèn)定前，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救。在工傷認(rèn)定后，應(yīng)到本公司/組織指定的協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。職工應(yīng)在就醫(yī)時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知自己的工傷情況。醫(yī)療待遇申請材料職工申請工傷醫(yī)療待遇時，應(yīng)向本公司/組織的人力資源部門提交以下材料：1.《工傷認(rèn)定決定書》；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等醫(yī)療資料；3.本人身份證復(fù)印件；4.其他相關(guān)材料。審核流程與期限人力資源部門收到職工的申請材料后，對材料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括：1.申請材料是否齊全、真實；2.醫(yī)療費(fèi)用是否符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。審核期限為[X]個工作日。對符合規(guī)定的申請，予以批準(zhǔn)；對不符合規(guī)定的申請，書面通知職工并說明理由。工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與支付費(fèi)用結(jié)算方式工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式分為直接結(jié)算和零星報銷兩種。1.直接結(jié)算：職工在協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議機(jī)構(gòu)與本公司/組織的工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.零星報銷：職工因特殊情況在非協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或者在協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)但未實現(xiàn)直接結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用由職工先行墊付，然后向本公司/組織的人力資源部門申請零星報銷。費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)工傷醫(yī)療費(fèi)用按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)支付。超出目錄范圍的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付，但有特殊情況經(jīng)社會保險行政部門批準(zhǔn)的除外。費(fèi)用支付流程1.直接結(jié)算：協(xié)議機(jī)構(gòu)在每月[X]日前，將上月的工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單報送本公司/組織的工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到結(jié)算清單后，在[X]個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果反饋給協(xié)議機(jī)構(gòu)。審核通過的費(fèi)用，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在[X]個工作日內(nèi)支付給協(xié)議機(jī)構(gòu)。2.零星報銷：職工在申請零星報銷時，人力資源部門在收到申請材料后，在[X]個工作日內(nèi)完成審核。審核通過的費(fèi)用，由本公司/組織在[X]個工作日內(nèi)支付給職工。工傷康復(fù)管理康復(fù)申請與評估職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后，存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)進(jìn)行勞動能力鑒定。經(jīng)勞動能力鑒定需要進(jìn)行康復(fù)治療的，職工或其家屬可以向本公司/組織的人力資源部門提出康復(fù)申請。人力資源部門收到申請后，組織相關(guān)專家對職工的康復(fù)需求進(jìn)行評估，確定康復(fù)治療方案和康復(fù)期限?？祻?fù)機(jī)構(gòu)選擇與服務(wù)本公司/組織按照規(guī)定選擇具備相應(yīng)資質(zhì)和條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)為工傷職工提供康復(fù)服務(wù)。康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照康復(fù)治療方案為職工進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并定期向本公司/組織報告康復(fù)進(jìn)展情況。康復(fù)費(fèi)用結(jié)算與支付工傷康復(fù)費(fèi)用的結(jié)算與支付按照工傷醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與支付方式執(zhí)行。監(jiān)督與管理內(nèi)部監(jiān)督本公司/組織建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，人力資源部門定期對工傷醫(yī)療服務(wù)管理工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。職工監(jiān)督鼓勵職工對工傷醫(yī)療服務(wù)管理工作進(jìn)行監(jiān)督。職工對協(xié)議機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用支出等方面有異議的，可以向本公司/組織的人力資源部門反映。人力資源部門應(yīng)及時調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給職工。外部監(jiān)督接受社會保險行政部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。對相關(guān)部門提出的意見和建議，本公司/組織應(yīng)認(rèn)真整改落實。法律責(zé)任職工責(zé)任職工有下列情形之一的，停止享受工傷醫(yī)療待遇：1.喪失享受待遇條件的；2.拒不接受勞動能力鑒定的；3.拒絕治療的。職工騙取工傷醫(yī)療待遇的，由本公司/組織責(zé)令退還，并處騙取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。協(xié)議機(jī)構(gòu)責(zé)任協(xié)議機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，本公司/組織將按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，終止服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.提供虛假醫(yī)療服務(wù)資料的；2.不按照診療規(guī)范進(jìn)行治療，存在過度醫(yī)療、不合理用藥等情況的；3.違反工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；4.其他違反服務(wù)協(xié)議約定的行為。公司/組織工作人員責(zé)任本