蛇傷救治全流程與關(guān)鍵要點(diǎn)鎮(zhèn)定蛇傷后保持冷靜，平復(fù)情緒，避免因緊張、恐慌加速血液循環(huán)，促進(jìn)毒素吸收，部分為“干咬”,及時(shí)救治可痊愈脫離立即遠(yuǎn)離咬傷區(qū)域，遇蛇咬住不放時(shí)用工

具促其脫離，水中咬

傷立即將傷者移至安

全處，避免毒性發(fā)作

致淹溺認(rèn)蛇盡量記住蛇的形態(tài)、頭型、體紋和顏色等

基本特征，或拍攝照

片以便辨識(shí)，但切勿

企圖捕殺致傷蛇，避

免二次受傷7.1蛇傷救治——現(xiàn)場急救呼救盡快呼叫急救電話，快速送往就近醫(yī)療機(jī)

構(gòu)或有蛇傷救治能力

的醫(yī)院，切忌等到中毒癥狀發(fā)作再送醫(yī)制動(dòng)被咬后盡量全身制動(dòng)，尤其受傷肢體，用夾板等固

定傷肢，傷者保持坐位或

斜靠位，受傷部處于相對(duì)

低位以利減少回心血量，

減緩毒素吸收或擴(kuò)散解壓摘掉受傷肢體的飾物，如戒指、手鐲、手表、

腳鏈等，脫去緊身衣

袖或褲子，以免加重

局部傷害，傷口可用清水簡單沖洗7.1蛇傷救治——現(xiàn)場急救復(fù)蘇保持氣道通暢。如患者惡心有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將傷者置于側(cè)臥位或恢復(fù)體位；如發(fā)生意識(shí)喪失、呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇包扎繃帶加壓固定、加壓墊或加壓環(huán)有助減緩

毒素吸收，主要適于

神經(jīng)毒類蛇咬傷部分

血液毒類蛇咬傷，謹(jǐn)

慎用于細(xì)胞毒蛇咬傷止痛局部疼痛是蛇傷主要癥狀，大多無需止痛，

嚴(yán)重者酌情給予乙酰

氨基酚或阿片類止痛

藥適當(dāng)鎮(zhèn)痛7.1蛇傷救治——現(xiàn)場急救7.1

蛇傷救治——現(xiàn)場急救處置禁忌應(yīng)避免以下措施：裸手撿拾或觸碰看似死亡的毒蛇、等待癥狀發(fā)作以確定是否中毒、用止血帶結(jié)扎、用刀去切割傷口(牙痕)、企圖用嘴吸出毒素、用

冰敷或?qū)诮氡小嬀浦雇椿蚝瓤Х蕊嬃?、用燒灼等方法處理傷口推薦意見5:現(xiàn)場僅做非創(chuàng)傷性急救，且不應(yīng)延誤送醫(yī)時(shí)間，即“不傷害、不延誤”(B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)院前急救急診接診(護(hù)士)通知急診醫(yī)生知護(hù)士·安慰傷者，保持鎮(zhèn)定，避免驚恐·

摘除傷肢飾物(戒指、手鐲等)·

休位(置傷者于坐位或斜靠位)·

制動(dòng)(傷肢置于心臟水平以下)·

蛇傷現(xiàn)場急救法(神經(jīng)毒可包扎)速送醫(yī)院安排輪椅或車床置傷者于坐位或斜靠位制動(dòng)簡要病史(含過敏史)及體檢初步判斷蛇種或毒性類型·確定抗蛇毒血清種類并皮試·健側(cè)肢體建立靜脈通道·

生命體征監(jiān)測(生命支持)·

加壓固定法：上肢壓力40~70

mmHg

、下肢55-70

mmHg),

或以可插入手指為宜·加壓墊法；用泡沫橡膠或織物

折疊成約5

cm×5cm×3

cm的墊片對(duì)咬傷處直接壓迫(壓

力約70mmHg)·

時(shí)間：什么時(shí)候被咬?·地點(diǎn)：何地被咬傷的?·

部位：咬到哪個(gè)部位?·原因：怎么被咬的?·蛇種：什么樣的蛇咬傷?·現(xiàn)場：被咬后做過什么?·表現(xiàn)：你現(xiàn)在感覺如何?留取血標(biāo)本：血常規(guī)、生化、

肝腎和凝血功能、心肌酶等抗蛇毒血清2~4支+

NS

100mL靜滴(先慢后快，1h

內(nèi)滴入)·

醫(yī)生補(bǔ)充病史及體檢·

使用抗蛇毒血清后，考慮注

射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋

白(與抗蛇毒血清間隔時(shí)間

≥60min

開始使用)注意事項(xiàng)：·任何環(huán)節(jié)發(fā)生心搏驟停、休克、呼

吸衰竭等情況，按心肺復(fù)蘇、抗休

克、機(jī)械通氣等相應(yīng)流程處理·

加壓包扎目的是延緩而非阻斷毒

素吸收(以神經(jīng)毒為主)·

院前已用止血帶者等結(jié)扎者，如

未造成遠(yuǎn)端壞死，開始滴注抗蛇

毒血清數(shù)分鐘后再放開止血帶·清創(chuàng)目的是清除傷口殘留的毒牙、

污染或壞死組織，而非“推毒”蛇咬傷急救流程圖所有蛇咬傷留觀至少24h.有中毒表現(xiàn)者，在初始處理后建議入院洽療等通生命體征的評(píng)估和維持是處理毒蛇咬傷的優(yōu)先措施，首要是維持氣道通暢，保持呼吸和氧合，穩(wěn)定循環(huán)和血壓、意識(shí)等處理低血壓對(duì)有低血壓或休克征象者，立即給予液體復(fù)蘇以維持有效循環(huán)容量，必要時(shí)給予升壓藥確保有效灌注推薦意見6:生命支持是毒蛇咬傷救治的優(yōu)先措施

(B

級(jí)證據(jù)，I

級(jí)推薦)7.2急診搶救——優(yōu)先措施維持生命體征使用抗蛇毒血清前將傷者置于坐位或斜靠位、受傷肢體處于低垂位，監(jiān)測尿量等建議所有無癥狀的毒蛇咬傷患者，至少留院觀察24小時(shí)

L建立通暢的靜脈通道(嚴(yán)重VICC

者避免中心靜脈或動(dòng)脈穿刺),酌情給予乳酸林格氏液或生理鹽水以維持有效容量平

衡，抽送血常規(guī)等檢查7.2急診搶救——一般措施監(jiān)測尿量建立靜脈通道我國現(xiàn)有4種馬免疫單特異性F(ab)2型抗蛇毒血清(抗眼鏡蛇毒血清1000U/支，抗銀環(huán)蛇毒血清10000U/支，抗蝮蛇毒血清

6000U/支，抗五步蛇毒血清2000U/

支

)建議遵循“盡早足量、及時(shí)追加、同種專一、異種聯(lián)合”四項(xiàng)基本原

則使用抗蛇毒血清抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的基礎(chǔ)性治療藥物，也是對(duì)抗蛇毒唯一安全有效的藥物，其使用時(shí)機(jī)和劑量選擇至關(guān)重要7.3抗蛇毒血清使用基礎(chǔ)性治療遵循四項(xiàng)原則7.3抗蛇毒血清使用推薦意見7:抗蛇毒血清是對(duì)抗蛇毒唯一安全有效的藥物(A

級(jí)證據(jù)，I

級(jí)推薦)推薦意見8:抗蛇毒血清遵循“盡早足量、及時(shí)追加、同種專一、異種聯(lián)合”原則(B

級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦)7.3

抗蛇毒血清使用——適應(yīng)癥使用指征：明確或疑似蛇咬傷伴有以下全身或局部中毒表現(xiàn)至少1項(xiàng)者全身中毒表現(xiàn)1.出凝血障礙：咬傷部位之外的全身其他部位自發(fā)性出血、血小板降低、

出血時(shí)間延長、纖維蛋白原降低，

INR>1.2,凝血酶原時(shí)間比正常高限高

出4~5s

以上，血小板<10×109/L2.神經(jīng)系統(tǒng)中毒：上瞼下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌無力或癱瘓、肌

束震顫等3.心血管表現(xiàn)：低血壓、休克、心律失常、異常心電圖4.急性腎損傷或腎衰竭表現(xiàn)：如少尿或無尿、BUN/Cr

升高、黑尿或褐尿、其他血管內(nèi)溶血證據(jù)、橫紋肌溶解(肌痛或高鉀血癥)、血紅蛋白尿或肌

紅蛋白尿等7.3

抗蛇毒血清使用——適應(yīng)癥使用指征：

明確或疑似蛇咬傷伴有以下全身或局部中毒表現(xiàn)至少1項(xiàng)者局部中毒表現(xiàn)蛇咬傷48h內(nèi)局部腫脹超過咬傷肢體一半者；指、趾咬傷后腫脹者、出現(xiàn)廣泛水皰；腫脹快速進(jìn)展者(如手足咬傷幾小時(shí)內(nèi)腫脹超過手腕或踝關(guān)節(jié)

者);咬傷后引流淋巴結(jié)腫痛；已知可引起局部壞死的蛇類蛇傷者，如中

華眼鏡蛇、尖吻蝮蛇、亞洲眼鏡蛇等推薦意見9:抗蛇毒血清啟用時(shí)間早晚與預(yù)后直接相關(guān)，局部或全身進(jìn)展性中毒表現(xiàn)就是使用抗蛇毒血清的可靠指征

(B級(jí)

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)7.3抗蛇毒血清使用—

一禁忌癥抗蛇毒血清使用沒有絕對(duì)禁忌，尤其是嚴(yán)重中毒者，皮試是篩查嚴(yán)重即時(shí)反應(yīng)的有效工具，皮試陰性的情況下才能用藥，皮試陽性者

需謹(jǐn)慎用藥；對(duì)單純皮試陽性者可考慮使用腎上腺素預(yù)處理腎上腺素預(yù)處理使用抗蛇毒血清前給予小劑量(0.25mg

肌注)腎上腺素預(yù)處理，能安全有效地降低早期(1h

內(nèi))不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且至48h仍有效，但無需常規(guī)做腎上腺素預(yù)處理推薦意見10:抗蛇毒血清對(duì)毒蛇咬傷無絕對(duì)禁忌(B

級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)使用針對(duì)特定毒蛇的特異性抗蛇毒血清，對(duì)無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，應(yīng)聯(lián)合使用同類或相似

毒性的抗蛇毒血清對(duì)蛇種不明確的毒蛇咬傷，應(yīng)以臨床中毒表現(xiàn)作為選擇依據(jù)，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)“蛇種正確”而浪費(fèi)寶貴的

早期用藥時(shí)間推薦意見11:抗蛇毒血清的使

用取決于中毒表

現(xiàn)，過分糾纏蛇

種判斷可能延誤

最佳給藥時(shí)間(B

級(jí)證據(jù)，Ⅱ

級(jí)推薦)7.3抗蛇毒血清使用——一品種選擇依據(jù)中毒表現(xiàn)同種專一L我國是單價(jià)抗蛇毒血清，結(jié)合國內(nèi)外抗蛇毒血清使用經(jīng)驗(yàn)初始劑量給予2~4支是合理有效的，根據(jù)中毒嚴(yán)重程度可酌情增量適當(dāng)增加初始給藥劑量有利于快速充分地對(duì)抗血液中潛存的蛇毒，且

與低初始劑量一樣安全應(yīng)避免單劑過大劑量(>5支)

,否則增加潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)7.3抗蛇毒血清使用-

——

劑量選擇初始劑量兒童被毒蛇咬傷后，所遭受的毒素負(fù)荷與成人相當(dāng)，由于兒童體質(zhì)跟成人不同，血液容量較成人更小，中毒后血液中的毒素濃度相較成人

會(huì)更高首次可能需要相對(duì)更大的抗蛇毒血清劑量，以中和潛在的高毒素負(fù)荷。兒童抗蛇毒血清用量應(yīng)與成人一致推薦意見12:所有中毒患者，不分性別、年齡或體重，首次應(yīng)給同等劑量的抗蛇毒血清

(B級(jí)證據(jù)，

I

級(jí)推薦)7.3抗蛇毒血清使用——?jiǎng)┝窟x擇兒童使用劑量孕婦使用劑量孕婦毒蛇咬傷較為少見，但中毒后妊娠意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，圍產(chǎn)期病死率5.6%~20.0%(胎兒和新生兒各半),母體病死率0~5%?？股?/p>

毒血清可對(duì)抗或減少毒素對(duì)母體的損害，進(jìn)而降低對(duì)胎兒的影響[72],

因此，抗蛇毒血清不是孕婦毒蛇咬傷的禁忌，但使用過程中需密切監(jiān)

測母胎變化，胎心監(jiān)測至少8h,有條件者可持續(xù)監(jiān)測1周推薦意見13:

酌情增加首次抗蛇毒血清劑量有助于快速達(dá)到初始控制，避免一次性超大劑量用藥

(B

級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)

L7.3抗蛇毒血清使用——?jiǎng)┝窟x擇靜脈推注時(shí)，應(yīng)緩漫注入(≤2mL/min)

;

靜脈滴注者，可將抗蛇毒

血清加入100~250

mL

生理鹽水中1h

內(nèi)滴入，先慢后快

(初始10

min

按25~50mL/h,余量快速滴入)對(duì)就診時(shí)已做局部加壓固定或結(jié)扎者，應(yīng)在滴入抗蛇毒血清數(shù)分鐘后再解除包扎，但局部肢/指有疑似壞死等不

可逆損害表現(xiàn)者，應(yīng)立即解壓靜脈注入抗蛇毒血清可快速達(dá)到血液峰濃度；健側(cè)肢體開通靜脈通道

更有利于抗蛇毒血清迅速進(jìn)入血液

循環(huán)，對(duì)嚴(yán)重凝血功能障礙者，應(yīng)

避免深靜脈或動(dòng)脈穿刺

(待凝血障

礙改善后方考慮穿刺),以免產(chǎn)生

嚴(yán)重出血；不推薦肌內(nèi)注射給藥7.3抗蛇毒血清使用

—用藥途徑靜脈給藥推薦意見14:抗蛇毒血清首選靜脈給藥，不推薦肌內(nèi)注射給藥

(A級(jí)

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其開始使用抗蛇毒血清的1~2h

內(nèi)，重點(diǎn)觀察中毒癥狀、體征消長和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等，以利及時(shí)追加或調(diào)整用藥根據(jù)中毒嚴(yán)重程度，至少于首次使用抗蛇毒血清后第2、6、12、24小

時(shí)監(jiān)測中毒表現(xiàn)的消長情況，第6、12、24小時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、

(心)肌酶等(血液毒)等使用充分中和劑量抗蛇毒血清后，凝血功能障礙恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)是6h7.3抗蛇毒血清使用監(jiān)測和追加密切監(jiān)測首劑抗蛇毒血清6h

后中毒癥狀持續(xù)不改善、凝血功能短暫恢復(fù)后再度加重、出血停止后1~2h

再發(fā)、首次用藥1h

神經(jīng)或心血管功能繼續(xù)惡化等是追加給藥的指征追加方法：按需追加，即根據(jù)每6~8h監(jiān)測到的中毒進(jìn)展情況追加，如

無進(jìn)展則無需追加；定時(shí)追加，即不論進(jìn)展如何，每

6

~

8h

追加一次

(2支)抗蛇毒血清，連續(xù)3次后，依據(jù)中毒情況酌情追加。對(duì)致命性

中毒，可考慮在首次用藥后酌情縮短追加時(shí)間，如根據(jù)第2、4、6、12、

24小時(shí)的監(jiān)測情況，發(fā)現(xiàn)中毒進(jìn)展即追加給藥，24h后再按需用藥7.3抗蛇毒血清使用

監(jiān)測和追加追加指征7.3抗蛇毒血清使用一

—不良反應(yīng)及處理反應(yīng)類型抗蛇毒血清不良反應(yīng)分為過敏反應(yīng)、過敏原反應(yīng)和血清病三種，①過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、惡心嘔吐、疼痛，甚至過敏

性休克，常于用藥后數(shù)分鐘至幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，大多數(shù)在1~2h內(nèi)發(fā)

作，嚴(yán)重者發(fā)生低血壓或哮喘等表現(xiàn)②過敏原反應(yīng)，多在用藥1~2h內(nèi)產(chǎn)生，表現(xiàn)為畏寒、寒顫、發(fā)熱、血管擴(kuò)張和血壓下降等，兒童可能誘發(fā)熱性驚厥③血清病，多在用藥5~20d(平均7d)后產(chǎn)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、

皮疹、惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大山7.3抗蛇