附件一

湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司

老年人生活自理能力評估表

（編號:)

申請人姓名:

街道（鎮(zhèn)）居（村）委會

居住地址：

評估日期：年月日

首次評估復(fù)檢評估持續(xù)評估

評估類別：

城鎮(zhèn)“三無”老人低保家庭老人

申請人類別象低保邊緣家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對

其他老人________________________________________

評估結(jié)論:正常自理半自理不能自理

湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制

申清人基本情況

一、個人資料

姓名身份證號

“生別婚姻狀況口未婚口已婚口喪偶口離婚

口文百口小學(xué)口初中

民族文化程度

口高中口大?？诒究萍耙陨?/p>

出生年月年齡

原工作單位

戶籍

所在地街道（鎮(zhèn)）居（村）委會路號室

居住地址街道（鎮(zhèn)）居（村）委會路號室

月綜合收入聯(lián)系電話（或

（元）監(jiān)護人電話）

姓名稱謂工作單位月綜合聯(lián)系電話

收入（元）

子女情況

二、目前生活狀況

經(jīng)濟狀況□退休金口遺屬補助口子女補貼□親友資助口其它補貼

居住狀況口與子女或親戚朋友同住口與配偶同住口獨居口入住養(yǎng)老機構(gòu)

住房性質(zhì)口產(chǎn)權(quán)房口租賃房口廉租房口私房

?您需要幫劭時（包括患病時）是否能得到照料：口是口否

幫助照料?如是，誰幫助照料：口子女ZI配偶口親友□其他：________

既往病史

過敏的食物

或藥物

委托用藥

《評估表參數(shù)項目》

參數(shù)項目一：生活自理能力(主要參數(shù))

程度等級

正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分

評估事項

使用餐具將獨立完成需要協(xié)助將完全需要喂正常0分

需要將食

(1)飯菜送入口食物切碎、食完成

輕度依賴1分

進腔、完成咀物送至床攪碎后完成

嚼、吞咽等

食邊完成中度依賴3分

步驟

重度依賴5分

⑵修飾、洗澡獨立完成能獨立地在他人協(xié)助完全依賴他正常。分

個等洗頭、梳下完成人幫助完成

輕度依賴1分

人頭、洗臉、

衛(wèi)刷牙、剃須中度依賴3分

生等，洗澡需

要協(xié)助重度依賴5分

穿脫衣服獨立完成送至床邊，在部分協(xié)助在完全協(xié)助正常。分

(3)在指導(dǎo)下下完成下完成

輕度依賴1分

穿自行穿脫

衣中度依賴3分

重度依賴5分

(4)如廁、小便、；業(yè)立完成如能表達排經(jīng)常失禁，在完全失禁，正常。分

大便醇便意愿，在協(xié)助下在床在床上排便

輕度依賴分

廁攙扶下如邊排便3

及中度依賴6分

排10

重度依賴分

泄

站立、轉(zhuǎn)移、獨立完成借助較小在攙扶下完臥床不起，正常。分

行走、上下

0外力或助成站立、轉(zhuǎn)床上運動在

樓梯等輕度依賴3分

移行器完成移、行走，不協(xié)助下進行

動能上下樓梯中度依賴6分

重度依賴10分

判斷評分參考值參數(shù)項目一評估結(jié)論

1.評分總和

0?5分生活自理能力正常

2.判斷等級正常

6-15分生活自理能力輕度依賴輕度依賴

16-26分生活自理能力中度依賴中度依賴

重度依賴

27分或以上生活自理能力重度依賴

3.結(jié)論備注

《評估表參數(shù)項目》

參數(shù)項目二：認知能力（主要參數(shù)）

程度等級

評估西正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評分

(/回想近期發(fā)生對近期對近期發(fā)對近期發(fā)生經(jīng)提示也

\1)正常。分輕

近的事情發(fā)生的生的事情的事情透不能記起

期事情記記憶模糊忘，在提示近期發(fā)生度缺失3分中度

記

憶清晰下能記起部的事情缺失6分重度缺

憶分

失10分

1?

\2)完成基本的生正確完在提示下在反復(fù)提示反復(fù)提示正常0分輕

程活技能，如穿衣成能正確完下能正確完也不能完

序程序、燒水泡茶成成成度缺失3分中度

記程序等缺失6分重度缺

憶

失10分

?(現(xiàn)實導(dǎo)向能力，定向力在提示下，在反復(fù)提示經(jīng)提示也正常0分輕

3X)對人物、地點、下，能基本說不能正確

定

時間、空間等的正常能正確說出人物、地說出人物、度缺失3分中度

向

出人物、地點、時間、空

能識別和判斷能地點、時

點、時間、缺失6分重度缺

力力間等間、空間等

空間等失10分

(/

X4)對日常生活的能正確在提示下在反復(fù)提示判斷錯誤正常0分

判內(nèi)容、時間、誰

斷作出判基本能作下能作出判輕度缺失3分

人處理等作出

能斷出判斷斷，表現(xiàn)為判

判斷

力斷遲緩、不決中度缺失6分

重度缺失10分

判斷評分參考值參數(shù)項目二評估結(jié)論

1.評分總和

0-7分認知能力正常

正常

8-15分認知能力輕度缺失2.判斷等級

輕度缺失

中度缺失

16-29分認知能力中度缺失

聲度被決

30分或以上認知能力重度缺失3.結(jié)論備注

《評估表參數(shù)項目》

參數(shù)項目三：情緒行為(主要參數(shù))

程度等級

正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分

評估事項

對客觀事物情緒無誘因，情緒喜怒無常正常0分

的主觀態(tài)度情緒欠穩(wěn)定，變化較大或毫無反

(1)穩(wěn)定輕度異常2分

體驗是,與但尚能被人應(yīng)

情

實樂相符，一能理解中度異常6分

否被卡.人

重度異常分

理解10

⑵動作行為表行為偶爾有異常經(jīng)常有異常行為異常，正常0分

現(xiàn)有否異常行為，但不影行為，影響正需要完全

行正常輕度異常2分

響正常生活，常生活，需要監(jiān)護

為

不需要協(xié)助一定監(jiān)護中度異常6分

調(diào)適或監(jiān)護

重度異常10分

沏

(3)在交流中能理解準反復(fù)提示才交流困難，正常。分

確,表提二下能聽達

否互加理解N能部分聽懂不能理解

輕度異常1分

通m懂或進行簡或簡單表達和表達

表

單表達中度異常3分

達

重度異常5分

能

力

判斷評分參考值參數(shù)項目三評估結(jié)論

1.評分總和

0-1分情緒行為正常

2.判斷等級正常

2-5分情緒行為輕度異常輕度異常

中度異常

6-14分情緒行為中度異常

重度異常

15分或以上情緒行為重度異常

3.結(jié)論備注

《評估表參數(shù)項目》

參數(shù)項目四：視覺能力（主要參數(shù)）

程度等級

正常輕度隙礙中度障礙重度隙礙判斷評分

評估事項

有否視力障在正常在正常環(huán)境矯正后的視視覺功能喪正常。分

礙，能否安環(huán)境下下需要協(xié)助，力仍低下，失，生活需

輕度障礙3分

視全照顧自己能安全才能安全照生活需要部要完全照顧

力照顧自顧自己分照顧中度障礙6分

己

重.度障礙10分

判斷評分參考值參數(shù)項目四評估結(jié)論

1.評分總和

0分視覺能力正常

2.判斷等級正常

3分視覺能力輕度障礙輕度障礙

中度障礙

6分視覺能力中度障礙

重度障礙

10分視覺能力重度障礙

3.結(jié)論備注