高原性腦水腫查房一、前言高原性腦水腫（HACE）是一種嚴(yán)重的高原病，多發(fā)生于快速進(jìn)入高原地區(qū)且適應(yīng)不良的人群。隨著高原旅游、高原作業(yè)等活動(dòng)的增加，HACE的發(fā)病率也有所上升。它起病急驟，病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)治療，死亡率較高。因此，對(duì)于HACE患者的護(hù)理查房至關(guān)重要，有助于我們?nèi)媪私獠∏?，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供有力保障。二、病例介紹患者，男性，32歲，因“頭痛、嘔吐伴意識(shí)模糊2天”入院。患者在攀登海拔4500米的雪山過(guò)程中，未進(jìn)行充分的高原適應(yīng)性訓(xùn)練，到達(dá)高原后第3天出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨后逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍。同伴發(fā)現(xiàn)后緊急將其送至我院急診科。入院查體：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常。頭顱CT檢查提示：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)多發(fā)片狀低密度影，考慮高原性腦水腫。三、護(hù)理評(píng)估（一）病情觀察密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征等?；颊呷朐簳r(shí)神志模糊，隨著病情發(fā)展，意識(shí)障礙逐漸加重，需每30分鐘至1小時(shí)評(píng)估一次。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示顱內(nèi)壓升高。生命體征方面，脈搏、呼吸頻率稍增快，血壓目前尚正常，但需警惕血壓波動(dòng)。（二）癥狀評(píng)估頭痛是患者最主要的癥狀之一，疼痛程度較重，呈持續(xù)性。嘔吐頻繁，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體力消耗較大。同時(shí)，患者存在意識(shí)模糊，對(duì)周圍環(huán)境及自身狀況認(rèn)知障礙，無(wú)法配合護(hù)理操作。（三）心理評(píng)估患者因突發(fā)病情，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂和恐懼。加之身處陌生的醫(yī)院環(huán)境，與家人分離，心理壓力較大。表現(xiàn)為焦慮、緊張，情緒不穩(wěn)定，這對(duì)患者的治療和康復(fù)極為不利。（四）自理能力評(píng)估由于患者意識(shí)模糊，生活完全不能自理。在進(jìn)食、洗漱、翻身、大小便等方面均需要護(hù)士協(xié)助，增加了護(hù)理工作量和難度。四、護(hù)理診斷（一）急性意識(shí)障礙與高原性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)（二）頭痛與顱內(nèi)壓升高及腦膜刺激征有關(guān)（三）有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與頻繁嘔吐導(dǎo)致攝入不足有關(guān)（四）焦慮與病情嚴(yán)重及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（五）生活自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，直至清醒。2.頭痛癥狀減輕，舒適度增加。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到維持，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者在護(hù)士協(xié)助下，生活基本需求得到滿足。（二）護(hù)理措施1.病情觀察與護(hù)理-專人護(hù)理，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。每30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持呼吸道通暢，患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時(shí)清理口腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。-遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇快速靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓。用藥過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如尿量、腎功能等。-抬高床頭15°-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2.頭痛護(hù)理-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。-指導(dǎo)患者放松身心，如緩慢深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解頭痛帶來(lái)的不適。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。3.營(yíng)養(yǎng)支持-評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。-給予清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的流食或半流食，如米湯、魚(yú)湯、雞蛋羹等。少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起嘔吐。-對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。4.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂和恐懼。-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的了解和信心。-鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，緩解其焦慮情緒。-安排家屬陪伴，讓患者感受到親情的溫暖，增強(qiáng)其心理安全感。5.生活護(hù)理-協(xié)助患者做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等，保持患者身體清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。-定時(shí)為患者翻身、拍背，防止壓瘡和肺部感染。-做好患者的大小便護(hù)理，及時(shí)清理排泄物，保持床單位清潔干燥。-協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）肺部感染1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況。若患者體溫升高，呼吸急促，咳嗽、咳痰增多且痰液性狀改變，如由白色黏液痰變?yōu)辄S色膿性痰，提示可能發(fā)生肺部感染。2.護(hù)理措施-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。每天通風(fēng)2-3次，每次30分鐘左右。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰時(shí)注意吸痰管的消毒，避免交叉感染。-對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-若發(fā)生肺部感染，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素進(jìn)行治療，并觀察用藥效果。（二）壓瘡1.觀察要點(diǎn)：定期檢查患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骨隆突處，如骶尾部、足跟部、肘部等。若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，應(yīng)及時(shí)評(píng)估壓瘡的分期，并采取相應(yīng)措施。2.護(hù)理措施-建立翻身卡，定時(shí)為患者翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身一次。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)清理排泄物和分泌物。-在骨隆突處墊軟枕、氣墊床等，減輕局部壓力。-對(duì)于已發(fā)生壓瘡的部位，根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行相應(yīng)處理。如Ⅰ期壓瘡，應(yīng)增加翻身次數(shù)，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)血液循環(huán)；Ⅱ-Ⅳ期壓瘡，應(yīng)根據(jù)傷口情況進(jìn)行清創(chuàng)、換藥等處理，防止感染進(jìn)一步加重。（三）深靜脈血栓形成1.觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化、淺靜脈怒張等情況。若患者突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成的可能。2.護(hù)理措施-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩下肢等，促進(jìn)血液循環(huán)。-對(duì)于病情允許的患者，鼓勵(lì)其早期床上活動(dòng)，如翻身、坐起等。-若懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合進(jìn)行相關(guān)檢查，如血管超聲等，并遵醫(yī)囑給予抗凝治療。同時(shí)，密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹高原性腦水腫的發(fā)病原因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，積極配合治療和護(hù)理。（二）高原適應(yīng)知識(shí)教育1.告知患者及家屬在進(jìn)入高原地區(qū)前，應(yīng)進(jìn)行充分的高原適應(yīng)性訓(xùn)練，如提前1-2周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)心肺功能。2.進(jìn)入高原后，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。注意休息，保證充足的睡眠。3.強(qiáng)調(diào)保持良好的心態(tài)對(duì)高原適應(yīng)的重要性，避免精神緊張和焦慮。（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。在高原地區(qū)，應(yīng)多食用富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。同時(shí)，要注意飲食清淡，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）康復(fù)指導(dǎo)1.待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)自理能力。2.告知患者出院后仍需注意休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)該高原性腦水腫患者的護(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏榧白o(hù)理需求。在護(hù)理過(guò)程中，我們采取了一系列針對(duì)性的護(hù)理措施，包括病情觀察、癥狀護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等，取得了較好的護(hù)理效果。患者的意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，頭痛癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況得到維持，焦慮情緒緩解，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到對(duì)于高原性腦水腫患者的護(hù)理需要更加細(xì)致和全面。在今后的工作中，