凝血檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化一、標(biāo)本采集、處理的標(biāo)準(zhǔn)化凝血檢驗(yàn)標(biāo)本的分析前誤差來(lái)源：■采集順序、添加劑使用錯(cuò)誤(添加劑污染);■采集不順利(血液凝固、采集量不足、溶血);■特殊人群(紅細(xì)胞壓積過(guò)高);■標(biāo)本處理不當(dāng)(保存時(shí)間、溫度、離心不當(dāng));姓名:腐區(qū)雙頭針采血順序注射器采血順序用途工1學(xué)/血清學(xué)檢查22凝血項(xiàng)目/血小板功能33輸血全套志物等4556血常規(guī)642.添加劑污染表現(xiàn)：APTT、T顯著延長(zhǎng)，PT接近正常鑒別：魚(yú)精蛋白糾正試驗(yàn)、爬蟲(chóng)酶時(shí)間機(jī)制：抑制凝血因子V、VII活性鑒別：重采樣表現(xiàn)：APTT(硅土激活試劑)單獨(dú)延長(zhǎng)機(jī)制：接觸因子PK、HMWK消耗鑒別：重采樣APTT(秒)PT(秒)□凝血時(shí)間均不凝，大量肝素污染?血清標(biāo)本?鑒別：待測(cè)血漿與正常血漿1:1混合檢測(cè)TT,若TT可凝集，提示血清標(biāo)本；TT仍不凝集，提示肝注：即使沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的凝塊，也不能排除微小凝塊(或小凝塊體外降解),排查方法：混勻標(biāo)本后放置2小時(shí)，再測(cè)D-dimer水平，若繼續(xù)升高提示存在體外凝血激活與繼發(fā)纖溶，標(biāo)本不合格?！鰢?yán)重溶血標(biāo)本建議退還，除非患者體內(nèi)存在溶血，若不能確定原因，可備注并報(bào)告；a.釋放組織因子，導(dǎo)致凝血激活、消耗；我們的臨床研究提示重度機(jī)械性溶血對(duì)凝血常規(guī)(磁珠法)的干擾仍可接受：Table1.Thrombelastography(TEG)androutinecoagulationnparametersincontrolsamplesandafterinducionofincreasingmechanicalhemolysis(MH) SlightMHModerateMHSevereMHAverageAverageAverageDesiredCLIAParametersControlResultsbias(96)Resultsbias(96)Resultsbias(9%)bias±(%)±(9%)CellfreeHb(g/L)R(min)K(min)MA(mm)PT(s)FIB(g/L)Plateletcount0.02(0.02-0.04)4.9[4.7-5.1]74.1[73.7-74.9]62.6[61.6-63.2]35.9[35.2-36.6]3.18[3.12-3.33]0.9(0.5-1.0)58.3[54.6-61.0]13.2[12.8-13.7]3.24[3.06-3.36]-15.2-14.84.8(2.3-5.8)3.3[32-3.4113.5[13.1-13.6]34.8[33.6-35.513-31.4-5.81-30.410.9(7.1-13.4)35.2[31.5-37.913.6[13.3-14.0]-35.1-43.4NingTang,efal.(2017)Efectsofhemolysisandlipemiainterferenceonkaolin-acivatedthromboelastography,■嚴(yán)重脂血標(biāo)本建議退還，除非患者為高脂血癥，若不能確定原因，可備注并報(bào)告；高速離心可避免脂血干擾；b.各項(xiàng)因子水平及血小板功能水平降低；我們的臨床研究提示重度脂血對(duì)凝血常規(guī)(磁珠法)的干擾仍可接受：ParametersControlMildAveragebias(9%)ModeratelipemiaAverageAverageDesiredCLIA0.8(0.5-1.1)6.3(5.6-6.8)58.6[57.5-61.535.6[35.4-35.8]-10.1—0.3-11.112.1(11.6-12.7)55.2[53.2-57.2-14.3-10.6-28.118.0(17.4-18.7)70.7[68.8-72.213.05[2.85-3.47]80[76-86-19.6-13.2-42.3R(min)K(min)MA(mm)FIB(g/L)PLT(x×10?/L)NingTang,efal(2017)Efectsofhemolysisandlipemiainterferenceonkaolin-acivatedthromboelastography,andcomparisonwithconventionalcoagulationtests,SCANDJCLINLABINV,77:2,98-103..抗凝劑比例過(guò)高(枸櫞酸鈉抗凝血)病例2-4:抗凝劑量調(diào)整公式C=1.85×10-3(100-H)×VAPTT(秒)PT(秒)第一次檢測(cè)調(diào)整后檢測(cè)APTT(秒)PT(秒)第一次檢測(cè)調(diào)整后檢測(cè)APTT(秒)PT(秒)第一次檢測(cè)調(diào)整后檢測(cè)b.采血量不足：不少于90%標(biāo)準(zhǔn)量(fromCAPchecklist)應(yīng)大于80%標(biāo)準(zhǔn)量(我們的驗(yàn)證)偏差偏差偏差偏差49.1PT、APTT等凝血常規(guī)：室溫6~8h不影響醫(yī)學(xué)決定；不可2-8℃冷藏■凍存標(biāo)本融解：37℃溫育ToulonP,etal.Impactofdifferentbloodsamplesonroutinecoagulationtestsresults.Resultsofabicenterstudyandreviewoftheliterature.fntJLabHematol.2017;39(5):458-468.■VⅢ因子穩(wěn)定性低，需注意及時(shí)檢測(cè)或冷凍保存0羊士fIIFengL,etal.SciRep,2014,4(3):3868.8.血漿離心要求●按規(guī)定離心方法，所得血漿中血小板數(shù)量應(yīng)<10×109L;常用范圍：150-200g10-15min二、檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化■乏血小板血漿中加入組織因子、磷脂和鈣，激活外源凝血途徑，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。■最初被用于評(píng)估凝血酶原(Ⅱ因子)水平而得名，之后發(fā)現(xiàn)對(duì)V、VII、X及纖維蛋白原均敏感。■應(yīng)用：篩選外源凝血因子缺陷及口服抗凝藥檢測(cè)■試劑特點(diǎn)：通常含足量磷脂和肝素拮抗劑，受狼瘡抗凝物、肝素影響小。PT及INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)1.檢測(cè)20例正常人PT,計(jì)算獲得PT幾何均值；2.更新ISI值(通過(guò)定標(biāo)或生產(chǎn)商提供);2.活化部分凝血活酶時(shí)間■乏血小板血漿中加入接觸活化物、磷脂和鈣，激活內(nèi)源凝血途徑，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。指試劑中加入了接觸活化物(如硅土、白陶土、鞣花1.試劑中只有磷脂沒(méi)有組織因子(凝血活酶最初被認(rèn)為就是組織因子+磷脂);■應(yīng)用：篩選內(nèi)源因子缺陷及抗凝物質(zhì)(肝素、狼瘡抗凝物)等CLSI的H47-A2建議臨床實(shí)驗(yàn)室評(píng)估其特別是APT應(yīng)對(duì)<30%的FVIII、FIX、FXI將定標(biāo)血漿與乏因子血漿按不同比例混>APTT達(dá)參考上限(我室為42秒)對(duì)應(yīng)的FVII及FIX水平分別為：20%和35%。案例5歲男性患兒，4個(gè)月前接受扁桃體切除術(shù)，術(shù)前檢查均正常。9因子活性：58%(Ref:60.0-150);10因子活性：59%(Ref:70-120)其他凝血因子活性均在參考范圍內(nèi)?；颊呓?jīng)止血治療后出院，近期再次因出血傾向就診，凝血篩查結(jié)果：VWF、血小板聚集試驗(yàn)結(jié)果均正常。9因子活性：24%(Ref:60.0-150)建議送檢9因子基因，結(jié)果檢出未報(bào)道半合突變?？紤]診斷遺傳性輕型血友病乙。IncubatedmixingtestIncubateeachatmixpatientwthNPPBB后溫育1h,測(cè)定APTTAPTTA-B>3秒，提示存在時(shí)間依賴(lài)性凝血抑制物(如FVII抑制物)50:50MixingStudyaPTTIncubatedMix-SecondsREAGENTINSTRUMENTREAGENTINSTRUMENTDiagnosticaStagoSTA-R,STA-RSiemensBCS,BCSXPYes56944.1%S.D.C.V.MEDIANVALUEVALUEINCUBATIONLABS%80min.postincubation21882.5狼瘡抗凝物混合試驗(yàn)；某些試驗(yàn)的正常對(duì)照(如ADAMTS13活性測(cè)定)4.性能評(píng)價(jià)/驗(yàn)證線性(分析測(cè)量范圍)驗(yàn)證：斜率在1±0.05范圍內(nèi)，相關(guān)系數(shù)r≥0.975;最大稀釋度(可報(bào)告范圍)驗(yàn)證：稀釋后實(shí)測(cè)值與理論值偏差≤15%;用于VTE排除的敏感度≥97%;陰性預(yù)測(cè)值95%置信區(qū)間下限≥95%;5.試劑的配制、保存■復(fù)溶用水對(duì)凝血試驗(yàn)的影原因分析：自來(lái)水含少量鈣，部分凝血因子預(yù)先活化，APTT已不能反映相關(guān)凝血因子水平。6.凝血因子活性測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化一步法：將稀釋待測(cè)血漿與乏某因子血漿混合后測(cè)定APTT/PT,通過(guò)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)品建立的定標(biāo)曲線，確定因子活性?！鰬?yīng)測(cè)定多個(gè)(建議3個(gè))稀釋度，取均值報(bào)告；■當(dāng)各稀釋度檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)(偏差>20%),需增加稀釋度、取最大值報(bào)告，并提示存在凝血抑制■患者65歲男性，臨床診斷：腔隙性腦梗塞、冠心病、陳舊性心肌梗塞，欲行抗血小板、抗凝治療；APTT(秒)PT(秒)T(秒)提示可行抗凝治療推薦：200-250*109/L花生四烯酸：推薦終濃度1.0(0.5-1.6)mmol/L膠原：推薦終濃度2.0(1.0-5.0)ug/mL腎上腺素：推薦終濃度5.0(0.5-10.0)umol/L瑞斯托霉素：終濃度高：0.8-1.5mg/mL;低：<0.6mg/mL形態(tài)(反應(yīng)時(shí)間：5-10min)pcpc8.凝血實(shí)驗(yàn)室人員的要求■血小板聚集試驗(yàn)、部分凝血特檢建議固定某個(gè)上午10:00檢測(cè)高峰期：發(fā)現(xiàn)一批標(biāo)本凝血酶原時(shí)間(PT)均顯著延長(zhǎng)，8點(diǎn)做的PT室內(nèi)質(zhì)控在控，儀器狀態(tài)未見(jiàn)明顯異常。原因：機(jī)上第一瓶PT試劑用盡，第二瓶PT試劑失效。1.室內(nèi)質(zhì)控頻度2.檢測(cè)中途更換試劑瓶時(shí)，可能更換到失效的試劑?如吸樣探針不完全堵塞、檢測(cè)光強(qiáng)度衰減……CAP要求：至少每8h一次凝血質(zhì)控。ISO15189應(yīng)用說(shuō)明：至少當(dāng)天一次凝血質(zhì)控。適合樣本量較小的實(shí)驗(yàn)室■完成一定樣本測(cè)試數(shù)時(shí)檢測(cè)質(zhì)控品pertests:適合樣本量波動(dòng)較大的實(shí)驗(yàn)室■更換試劑瓶時(shí)檢測(cè)質(zhì)控品適合大樣本量、頻繁更換試劑瓶的實(shí)驗(yàn)室2013年全國(guó)凝血試驗(yàn)室間質(zhì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室編碼：113017測(cè)定日期：2013/9/2第2次秒項(xiàng)樣本編號(hào)你室結(jié)果靶值偏倚(%)允許范圍下限靶值上限評(píng)價(jià)結(jié)果-4.32-3.69通過(guò)通過(guò)通過(guò)45.4-61.4通過(guò)通過(guò)61.2-82.8本組實(shí)驗(yàn)室數(shù)儀器Stago試劑+各種類(lèi)型儀器組CAP室間質(zhì)評(píng)(覆蓋項(xiàng)目廣、強(qiáng)調(diào)能力考核),舉例：2019年CGE-A:01號(hào)質(zhì)評(píng)物為加入了約2.0U/mL普通肝素的正常人混合凍干血漿。QUANTITATIVE這不僅干擾了內(nèi)源凝血因子的檢測(cè)(未檢測(cè)3個(gè)或以上稀釋度的實(shí)驗(yàn)室可能得到偏低的因子活性結(jié)果),也使得28.6%的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告了存在VIII因子抑制物及52.3%的實(shí)QUANTITATIVEFactorVIlIInhibitorBethesdaBethesdaUnitsINTERPRETATIONINTERPRETATIONPresentNotPresentPresentNotPresent9571.4FactorXIIIQUANTITATIVENO.LABSMEANS.D.C.V.MEDIANVALUECGECGE01Activity.%NormalINTERPRETATIONINTERPRETATIONNormalAbnormalNormalAbnormalLABS3786.06NO.LABS%6747.752.3■抗凝治療期間，送檢抗凝物質(zhì)(蛋白C、蛋■妊娠期、血栓急性期送檢蛋白S;抗凝藥物對(duì)狼瘡抗凝物檢測(cè)的影響1.萬(wàn)脈舒(低分子肝素鈣、那曲肝素)2.希弗全(帕肝素鈉)FranzRatzinger;MonaLang;SabineBelik;PetraJilma-Stohlawetz;KlausG.Schmetterer;HelmuthHaslacher;ThomasPerkmann;PeterQuehenberger狼瘡抗凝物檢測(cè)受不同濃度新型口服抗凝藥的影響達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班B.)C.)B.)C.)80.0%-80.0%-PercentagePercentage60.0%-PercentagePercentage60.0%-PercentagePercentage40.0%40.0%-40.0%40.0%-68.97%20.0%-20.0%-2667%2667%2414%20.69%2069%20.69%2069%000000抗凝藥物對(duì)狼瘡抗凝物檢測(cè)的影響TABLEIⅢ.EffectofLupusAnticoagulantsandAnticoagulantTherNormalTypicalyProlonge??2012WileyPeriodicals,Inc.AmericanJournalofHematologyAntiphospholipidsyndrome:LaboratorytestinganddiagnosticstrategiesThomasL.Ortel*Case患者女，45歲，外院診斷三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓轉(zhuǎn)入院，CTA檢查提示肺栓塞，給予利伐沙班、阿替普酶抗凝溶栓治療。10月13日下午：服用負(fù)荷劑量利伐沙班50mgod10月14日上午送檢：狼瘡抗凝物DRVVT標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.36(Ref:<1.2)抗凝血酶：96%(Ref:80-120)抗