臨床跟骨骨折微創(chuàng)治療操作技巧常規(guī)外側(cè)L入路是跟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路，雖然暴露徹底，但切口長，軟組織剝離多，容易導(dǎo)致軟組織延遲愈合、壞死、感染等并發(fā)癥。加之目前社會對于微創(chuàng)美觀的追求，跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療得到推崇。廣泛外側(cè)入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部分正好在跟骨外側(cè)動脈供血的瘀紫皮膚的遠(yuǎn)端，止于第五跖骨基底部。兩部在足跟部相連，形成一個略呈弧形的直角。經(jīng)皮撬撥復(fù)位上世紀(jì)20年代，B?hler發(fā)展了牽引下復(fù)位跟骨的微創(chuàng)治療方法，此后相當(dāng)長時間內(nèi)，牽引下經(jīng)皮撬撥復(fù)位成為治療跟骨骨折的主流方法。適用于距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位程度較輕的骨折，如SandersII型及部分SandersIII中舌型骨折。對于距下關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的SandersIII型及粉碎性SandersIV型骨折，撬撥復(fù)位難度較大且不易實(shí)現(xiàn)跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。其對跟骨寬度的恢復(fù)比較困難，不能很好糾正畸形，常遺留不同程度跟骨外側(cè)壁外膨，導(dǎo)致外踝下方與跟骨外側(cè)壁撞擊，腓骨長肌腱移位或卡壓，引起腓骨肌腱撞擊綜合征、跟腓撞擊痛及腓骨長肌腱炎。Westhues/Essex-lopresti技術(shù)。A．側(cè)位透視確認(rèn)塌陷的舌形骨折塊；B．水平面CT掃描顯示為SandessIIC型骨折。兩圖中均可見跟骨前部明顯粉碎。S.載距突。C.因嚴(yán)重的軟組織腫脹和水皰而無法使用外側(cè)切口；D.側(cè)位透視顯示關(guān)節(jié)面（虛線）和距骨塌陷（實(shí)線）。E和F.沿舌形骨折塊下方平行置入兩枚空心釘導(dǎo)針，虛線為關(guān)節(jié)線。G.屈曲膝關(guān)節(jié)，上撬導(dǎo)針，同時跖屈中足復(fù)位骨折：H．由于跟骨前突粉碎，一枚6.5mm空心螺釘固定至骰骨，另兩枚2.0mm克氏針跨距下關(guān)節(jié)固定維持復(fù)位。圖源：曼氏足踝外科學(xué)。跗骨竇小切口切口為腓骨尖遠(yuǎn)端1cm至第四跖骨基底部。1948年，Palmer首次報道跗骨竇小切口。將跗骨竇入路用于跟骨骨折的臨床治療中。能夠充分暴露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面及前外側(cè)骨折塊；充分避開跟骨外側(cè)血管；無需切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，術(shù)中可以通過適當(dāng)內(nèi)翻增加關(guān)節(jié)間隙，具有切口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)為顯露明顯不足，限制和影響了骨折復(fù)位及內(nèi)固定物的放置，僅適用于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折。

橫斜形小切口對跗骨竇切口的改良，長約4cm，以外踝下2cm為中心且與后關(guān)節(jié)面平行。在術(shù)前準(zhǔn)備充分、條件允許的情況下，對SandersⅡ、Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折也有良好復(fù)位及固定作用；遠(yuǎn)期若需行距下關(guān)節(jié)融合，可采用同一切口。

PT腓骨肌腱。PF跟骨后關(guān)節(jié)面。S跗骨竇。AP跟骨前突。后側(cè)縱向切口起自跟腱與外踝尖連線的中點(diǎn)，垂直延伸向下延伸至距跟關(guān)節(jié)，長約3.5cm。向遠(yuǎn)軟組織切開少，不損傷重要結(jié)構(gòu)，且對后關(guān)節(jié)面暴露良好。在經(jīng)皮撬撥復(fù)位后，允許術(shù)中透視引導(dǎo)下插入解剖板，經(jīng)皮攻入螺釘加壓固定。這種方法可用于SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，對后關(guān)節(jié)面或結(jié)節(jié)部骨折移位者尤其適用。人字形切口對跗骨竇切口的改良。起自外踝尖上方3cm，沿腓骨后緣至外踝尖，再至第4跖骨基底部。既可對

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進(jìn)行良好復(fù)位和固定，又可在必要情況下繼續(xù)延長，暴露經(jīng)腓骨遠(yuǎn)端、距骨或足外側(cè)柱。

LM外踝。MT跖跗關(guān)節(jié)。SPR腓骨上支持帶。關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位1997年，Rammelt提出可以利用距下關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面。2002年，Rammelt首次利用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定治療SandersI及Ⅱ型骨折。距下關(guān)節(jié)鏡主要起監(jiān)視和輔助作用，可直視下觀察距下關(guān)節(jié)面情況，輔助監(jiān)視復(fù)位內(nèi)固定整復(fù)情況。也可進(jìn)行簡單的距下關(guān)節(jié)清掃、骨贅切除等。

適應(yīng)證較窄：僅對于關(guān)節(jié)面粉碎程度輕的SandersⅡ型以及AO/OTA分型為83-C2型的骨折效果比較確鑿；而對于SandersⅢ、Ⅳ型及AO/OTA分型為83-C3和83-C4等關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，操作難度較大。體位b、后踝關(guān)節(jié)鏡檢查。c、進(jìn)入骨折和距下關(guān)節(jié)。Schantz螺釘置入。e、復(fù)位和臨時固定。f、復(fù)位后。g、臨時固定關(guān)節(jié)面骨塊。h、螺釘固定。術(shù)后矢狀位CT掃描。j、術(shù)后軸位透視。此外，距下關(guān)節(jié)間隙狹小，需要牽引或支架撐開關(guān)節(jié)間隙，以便于放置關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)內(nèi)操作的空間小，操作不慎易造成醫(yī)源性軟骨面損傷；手術(shù)技術(shù)不熟練者易損傷局部組織。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)2009年Bano最早提出球囊擴(kuò)張技術(shù)治療跟骨骨折。對于SandersⅡ型骨折，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為效果是確切的。但其他類型骨折難度較大。

術(shù)中骨水泥一旦滲入距下關(guān)節(jié)間隙，會造成關(guān)節(jié)面磨損及關(guān)節(jié)活動受限，并且球囊擴(kuò)張對于骨折復(fù)位并不均衡。透視下放置套管和導(dǎo)針

氣囊充氣前后影像

術(shù)后兩年的X線和CT影像。目前有關(guān)球囊技術(shù)研究樣本普遍較小，效果良好的多為低能量暴力引起的骨折，對于骨折移位程度嚴(yán)重的跟骨骨折仍需進(jìn)一步研究。開展年數(shù)較短，其中遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥也尚不明確。跟骨髓內(nèi)釘2010年，跟骨髓內(nèi)釘問世。2012年，M.Goldzak用髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療跟骨骨折。需要強(qiáng)調(diào)的是，復(fù)位無法通過髓內(nèi)釘植入獲得。置入定位導(dǎo)針、透視復(fù)位距下關(guān)節(jié)

放置定位架，打入髓內(nèi)釘，通過兩枚5mm空心螺釘固定

髓內(nèi)釘置入后透視。髓內(nèi)釘治療跟骨骨折SandersII型和III型骨折已取得成功。盡管有醫(yī)