健康評估重點

I、癥狀：指個體患病后對機體功能異樣的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資

料，是健康評估的重要內(nèi)容。

2、體征：經(jīng)評估者體格檢查發(fā)覺的，評估對象患病后機體解剖結(jié)構(gòu)或生理

功能發(fā)生的可視察的變更。

3、健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱

病歷等。

4、主觀資料：經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成

部分。

客觀資料：評估者通過體格檢查、試驗室檢查或器械檢查獲得的資料。

5、病歷采集中的留意事項：

（1）問診：a、評估者與評估對象之間的關(guān)系b、問診技巧：從主訴起先c、

環(huán)境：寧靜、舒適、具有私密性&年齡：與老年患者溝通時應(yīng)降低語速

提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為干脆問診對象。

（2）體格檢查：a、環(huán)境寧靜，私密b、留意檢查者檢查位置，患者臥位,

檢查者在右側(cè)c、按依次進行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思索e、

動態(tài)性：依據(jù)病情變更，隨時復查，發(fā)覺新問題與時補充。f、動作輕，精

確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點。h、看法親善

6、護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或

生命過程的反應(yīng)所作的臨床推斷。

7、護理診斷概念的提出：最早于20世紀50年頭由美國的夏克-馬納斯

（McManus）提出。1973年，美國護士協(xié)會（ANA）出版的《護理

實踐標準〉一書將護理診斷納入護理程序中，并授權(quán)在護理實踐中運用。

8、各癥狀定義、主要病因、代表性護理診斷（臨床表現(xiàn)一選擇題）

（一）發(fā)熱

一、定義

機體在致熱源的作用下，或各種緣由引起體溫調(diào)整中樞功能紊亂，使得

產(chǎn)熱增多、散熱削減、體溫上升超出正常范圍（36?37七）

二、病因

（1）感染性發(fā)熱：主要緣由，各種病原體引起的發(fā)熱

（2）非感染性發(fā)熱：

1、無菌壞死物質(zhì)汲取：內(nèi)出血、手術(shù)

2、免疫性疾病：風濕熱、藥物熱

3、內(nèi)分泌與代謝性疾?。杭卓?/p>

4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎

5、體溫調(diào)整中樞功能障礙：中暑、腦出血

6、自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠

期、感染后發(fā)熱等

三、發(fā)熱的臨床分級

1、低熱：37.3℃-38℃

2、中等度熱：38.VC?39℃

3、高熱：39.1℃?41C

4、超高熱：41C以上

四、臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱的臨床過程與特點

1、體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒

2、高熱期：產(chǎn)熱比散熱，皮膚血管擴張，皮膚潮紅、灼熱

3、體溫下降期：產(chǎn)熱v散熱，皮膚血管擴張，出汗、皮膚潮紅

(2)發(fā)熱對機體的影響

(3)熱型與其臨床意義

熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：

1、稽留熱：

(1)特點：399?40C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動

(2)臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。

2、弛張熱：

(1)特點：39℃以匕24h波動＞2。。,但在正常水平以上。

(2)臨床意義：敗血癥、化膿性感染。

3、間歇熱：

(D特點：體溫隧然上升，持續(xù)數(shù)小時，又快速降到正常水平。高熱與

無熱交替反復發(fā)生。

(2)臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。

4、回來熱：

(1)特點：驟升達39℃以匕持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。

(2)臨床意義：回來熱、霍奇金病。

5、波狀熱：

(1)特點：漸升達39C以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又

漸升，反復發(fā)生。

(2)臨床意義：布魯桿菌病。

6、不規(guī)則熱(irregularfever):

(1)特點：無規(guī)律

(2)臨床意義：結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎

圖示見書P16,17

四、相關(guān)護理診斷

1、體溫過局

2、體液不足

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體須要量

4、口腔粘膜變更

5、潛在并發(fā)癥：驚厥

6、潛在并發(fā)癥：意識障礙

(二)難受

一、定義

由于機體受到損害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)，常伴有不開心的心情反應(yīng)。

二、病因

1、頭痛：額、頂、瓢與枕部的難受。

(1)顱內(nèi)病變：①感染：腦膜炎、腦炎，②腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)

膜下腔出血，③顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，④顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩,

⑤其他：偏頭痛。

(2)顱外病變：①顱骨疾病，②頸椎病與其他頸部疾病，③神經(jīng)痛：三

叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，④眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。

(3)全身性疾病：感冒、高血壓、貧血等

(4)神經(jīng)官能癥

2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力變更等因素一胸部感受神經(jīng)一痛覺沖動一

痛覺中樞一胸痛

(1)胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折

(2)呼吸系統(tǒng)疾病波與壁層胸膜：胸膜炎、肺癌

(3)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死

(4)食管疾?。菏彻苎?、食管癌

(5)縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤

3、腹痛

(1)急性腹痛(急腹癥)：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性

胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽結(jié)石，④

腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或裂開：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾裂開，⑤腹內(nèi)血管堵塞：腸系膜動

脈血栓形成，⑥腹壁疾?。焊贡诖靷咝夭考膊∫鸬臓可嫱矗盒慕g痛、

心肌梗死，⑧全身性疾?。耗蚨景Y

(2)慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消

化性潰瘍，③腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內(nèi)腫瘤壓迫或

浸潤，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：尿毒癥

三、臨床表現(xiàn)

部位：皮膚痛：定位明確，軀體痛、內(nèi)臟痛：定位模糊，伴牽涉痛

性質(zhì)：刺痛、絞痛、脹痛、搏動性痛

程度：隱痛、劇痛、鈍痛

經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性

持續(xù)時間：急性難受，慢性難受

1、頭痛

(1)部位：①整個頭部：全身性或顱內(nèi)感染性疾病；

②局部：高血壓性；眼、耳、鼻、齒源性頭痛

(2)性質(zhì)：①搏動性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾?。虎谥貕焊?、

緊縮感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；③面其陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神

經(jīng)痛；④猛烈頭痛：急性腦膜炎；⑤慢性進行性加重性頭痛：顱內(nèi)腫瘤；

⑥頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭等加重：血管性或顱內(nèi)壓增高所致

2、胸痛

(1)胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時

加重；

(2)自發(fā)性氣胸：猛烈咳嗽或過度用力時發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向

同側(cè)肩部放射；

(3)肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)納，難受多位于胸骨后，向頸、

肩部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運動加重；

(4)急性胸膜炎：單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時加重；

(5)心絞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；②心絞

痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、心情驚慌等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘

油后緩解；③心肌梗死呈猛烈胸痛，向左肩與左臂內(nèi)側(cè)放射

(6)縱隔腫瘤、食管癌：進行性胸痛，吞咽時加重。

3、腹痛

（D部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素

①上腹部：胃、十二指腸病變；

②臍周：空腸、回腸病變；

③右下腹：回盲部病變；

④）腹部：結(jié)腸與盆腔病變

（2）性質(zhì)：

①胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛

②幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解

③胃癌：無規(guī)律性腹痛

④膽道、胰腺疾病：因進食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛

⑤小腸與結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減

輕

四、相關(guān)護理診斷

1、急性/慢性難受

2、焦慮：與難受遷延不愈有關(guān)

3、恐驚

（三）水腫

★一、定義

液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。

二、分類

1、隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不

明顯

2、顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯

以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水

腫。

指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫(非凹陷性水腫)。

水腫分級：

輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前與踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷;

中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復緩

慢；

重度：全身組織嚴峻水腫，身體低垂部位皮膚驚慌發(fā)亮，甚至有液體滲

出，胸腔腹腔可見積液。

三、病因與臨床表現(xiàn)

1、全身性水腫

(1)心源性水腫：

病因：右心衰竭

特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水

(2)腎源性水腫

病

特點

因

腎時間一晨起

炎部位一眼瞼、顏面，全身

腎程度一顯著,指壓凹陷明顯，伴胸水、

病腹水

(3)肝源性水腫

病因：肝硬化失代償期

特點：首見于踝部向上擴散，多見腹水

(4)養(yǎng)分不良性水腫

病因：養(yǎng)分不良一進1出t

特點：自足部f全身，伴消瘦、體重減輕

(5)其他：

①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯

②經(jīng)前期驚慌綜合癥：經(jīng)前7—14天出現(xiàn)眼瞼、踝部與手部輕度水腫，

經(jīng)后消退

③特發(fā)性水腫：四周性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休

息后減輕或消逝，體重晝夜變更大

④藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)。

2、局部性水腫

(1)炎癥性：局部靜脈炎

(2)靜脈堵塞性：肢體血栓

(3)淋巴水腫：絲蟲病

四、相關(guān)護理診斷

1、體液過多

2、皮膚完整性受損

3、活動無耐力

4、潛在并發(fā)癥

(四)失水

一、定義：體液丟失所致的體液容量不足。

二、病因：

1、攝水不足

2、排水超過機體調(diào)整實力

3、水鈉調(diào)整機制失調(diào)

三、分類

1、高滲性失水

(1)水攝入不足：危重病人補液不足，各種緣由引起的吞咽困難

(2)水丟失過多：①呼吸道和皮膚失水過多：大量出汗、氣管切開；②

腎失水過多：尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒、大量滲透性利尿

2、低滲性失水

(1)腎失水失鈉過多：①急性腎功能不全多尿期、②排鈉利尿劑運用過

量

(2)胃腸道失水失鈉過多：反復嘔吐、腹瀉、胃腸減壓

(3)其他：高滲或等滲失水治療過程中補充水份過多

3、等滲性失水

(1)胃腸道失水過多：急性腹瀉、胃腸減壓、猛烈嘔吐

(2)其他：大面積燒傷、反復大量放胸水、腹水

三、臨床表現(xiàn)

分類體重下表現(xiàn)

隆

輕度失2%-

疲乏、口渴、尿量削減、體位性低血壓

丞4%

中度失5%-皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈下陷、心

水9%悸、血壓下降

循環(huán)衰竭：少尿、脈搏細弱、收縮壓顯著

重度失下降

>10%

水中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：澹妄、煩躁、嗜

睡甚至昏迷

(1)高滲性失水:

1、口渴明顯，尿比重上升；

2、重度失水：出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和件迷

(2)低滲性失水：

1、低鈉血癥：手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐

2、口渴不明顯，尿比重下降，

3、血容量不足出現(xiàn)早而明顯，

4、事度低鈉血癥可致腦細胞水腫而出現(xiàn)意識隙礙

(3)等滲性失水：較早出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。

(五)呼吸困難

★一、定義

主觀：患者感到空氣不足，呼吸費勁。

客觀：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異樣，或很明顯

感覺到不舒適的不正常呼吸。

二、病因

(1)呼吸系統(tǒng)疾病

1、氣道堵塞痙攣、水腫滲出

2、肺部疾病炎癥、膿腫、不張

3、胸廓疾?。夯?、積液

4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，

5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣

(2)循環(huán)系統(tǒng)疾病：心力衰竭

(3)中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳

(4)神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎

(5)血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀?/p>

三、臨床分類與特征

(一)肺源性呼吸困難

1、吸氣性呼吸困難

(1)發(fā)朝氣制：大氣道狹窄、梗阻。

(2)特點：吸氣費勁、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。

(3)病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等0

(4)三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。

2、呼氣性呼吸困難

(1)發(fā)朝氣制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。

(2)特點：呼氣費勁，吸氣時間延長伴哮鳴音。

(3)病因：哮喘、肺氣腫。

3、混合性呼吸困難

(1)發(fā)朝氣制：肺呼吸面積削減。

(2)特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費勁。

(3)病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。

(二)心源性呼吸困難

1、左心功能不全

(1)緣由：肺淤血、肺泡彈性降低。

(2)特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加

重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。

(3)急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。

2、右心功能不全

(1)體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜

脈壓增高，與酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。

(2)患者常取半坐位以緩解呼吸困難。

(三)中毒性呼吸困難

1、酸中毒f深大呼吸

2、急性感染呼吸快速

3、冷靜類藥物中毒一呼吸抑制

呼吸淺表

呼吸節(jié)律異樣

(四)神經(jīng)精神性呼吸困難

1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸W律變更

2、精神性（瘡癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥

（五）血液源性呼吸困難

重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細胞攜氧量削減，血氧含量下降，呼

吸急促，心率加快。

四、相關(guān)護理診斷

1、低效性呼吸形態(tài)

2、活動無耐力

3、氣體交換受損

4、獨立缺陷

5、語言溝通障礙

（六）咳嗽與咳痰

一、定義

咳嗽是一種愛護性反射動作，呼吸道內(nèi)分泌物或是進入氣道內(nèi)的異物可

借助咳嗽有效的排出。

咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動作。

二、病因

（一）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑朗艿綒怏w、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺

激。

（二）胸膜疾病：各種胸膜炎、氣胸等刺激。

（三）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ摺⒎嗡[、肺栓塞等的刺激。

（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎。

三、臨床表現(xiàn)

(一)咳嗽的性質(zhì)

1、干咳：咳嗽無痰或是少痰。常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。

2、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。

(二)痰液的性質(zhì)：

1、痰的性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。

(1)正常為白色粘痰：

(2)粘液性一慢性炎癥

(3)漿液性一滲出

(4)膿性-感染；粘液膿性、漿液膿性

(5)血性一支擴、肺結(jié)核、肺癌等

2、按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。

(1)黃色或黃綠色一大量膿細胞或綠膿桿菌

(2)紅色或紅棕色一血液或血紅素

(3)粉紅色一急性肺水腫

(4)鐵銹色一含鐵血黃素(大葉性肺炎)

(5)果醬樣一肺組織壞死分解物(阿米巴肺膿瘍)

(6)黑色一大量灰塵

(三)全身癥狀

長期的猛烈、常見的咳嗽可導致呼吸肌難受、患者不敢有效的

咳嗽和咳痰，導致失眠、頭痛、食欲減退。咳嗽導致自發(fā)性氣胸、手術(shù)傷

口的開裂。不能有效的咳痰誘發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。

四、相關(guān)護理診斷

1、清理呼吸道無效

2、活動無耐力

3、睡眠形態(tài)紊亂

（七）咯血

一、定義

喉與喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、

痰中帶血。必需與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別

二、病因

（一）呼吸系統(tǒng)疾病

1、支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎

2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。

（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、二尖瓣狹窄（風心?。荷倭靠┭蜓?。

2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰

3、肺梗塞（猛烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰

4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導管未閉等）

（三）其它系統(tǒng)疾病

1、血液?。貉“逑鳒p性紫藏、白血病、再降、血友病等

2、急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等

3、自身免疫性疾?。猴L濕病、結(jié)節(jié)性動脈四周炎等

4、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等

三、臨床表現(xiàn)

（一）咯血量

1、少量：痰中帶血4100ml/日；

2、中等量：每日100—500ml,伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；

3、大量：咯血量:》500ml/日或一次咯血量300-500ml?？┏鰸M口

血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐驚等。主要見于：肺結(jié)核

空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。

（二）咯血的顏色和性狀

1、鮮紅色一肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、

二尖瓣狹窄等。

2、鐵銹色一大葉性肺炎、肺吸蟲病等。

3、磚紅色膠凍樣一克雷伯桿菌肺炎

4、漿液粉紅色一急性左心衰、肺水腫

5、粘稠暗紅色一肺梗塞等

（三）并發(fā)癥

1、窒息：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用冷靜劑；表

現(xiàn)氣促、胸悶、驚慌、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。

2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)綃等。

3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。

4、失血性休克：血壓卜,降、煩躁擔心、少尿、脈搏增快。

四、相關(guān)護理診斷

1、有窒息的危急

2、有感染的危急

3、焦慮

4、體液不足

（A）發(fā)納

★一、定義

血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異樣血紅蛋白衍生物

所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、

耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。留意嚴峻貧血時氧和血紅蛋白都處

于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)州。

二、病因與臨床表現(xiàn)

（一）血液中脫氧血紅蛋白增多

1、中心性發(fā)細

肺性發(fā)細：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢

支、肺氣腫、肺炎。

心性發(fā)州：右到左的分流一未經(jīng)肺部氧合的靜脈血一體循環(huán)。分流量＞

心排出量的1/3時-＞發(fā)州，如先天性心臟病。

特點：①全身性發(fā)縉，②粘膜發(fā)維，③發(fā)結(jié)部位皮膚暖和，④伴有杵狀

指與紅細胞增多.

2、四周性發(fā)細

淤血性四周性發(fā)細：血流緩慢，單位時間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全

缺血性四周性發(fā)紂：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、

閉塞性脈管炎。

四周毛細血管收縮：寒冷

特點：①肢體末梢和下垂部位發(fā)縉，②發(fā)納部位皮膚溫度低，③按摩或

加溫后發(fā)知可消逝。

3、混合性發(fā)維:

中心性與四周性發(fā)期同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合

并四周循環(huán)衰竭者。

（二）血液中存在異樣血紅蛋白衍生物

1、高鐵血紅蛋白血癥

血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的實力，形成高鐵血

紅蛋白增高。

先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥

繼發(fā)性：藥物或化學中毒，亞硝酸鹽

特點：急、重、短暫性、氧療無效

2、硫化血紅蛋白血癥

有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質(zhì)存在；同時有便秘；或服用硫

化物。

特點：一旦形成不能復原

三、相關(guān)護理診斷

1、活動無耐力

2、氣體交換受限

3、低效性呼吸形態(tài)

4、焦慮/恐驚

（九）心悸

一、定義

是一種（在靜態(tài)或是休息狀態(tài)下）自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心

悸時心臟搏動可增加，心率可快可慢、心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。

二、病因與臨床表現(xiàn)

1、心臟搏動增加

生理性；猛烈活動、精神過度驚慌、大量吸煙飲酒、咖啡濃茶；藥物：

麻黃素、腎上腺素

癥狀表現(xiàn)為胸悶等不適一般不影響正?；顒印?/p>

病理性：高血壓、風心、先心、甲亢、貧血。

癥狀表現(xiàn)為持續(xù)時間長，反復發(fā)作，伴有胸悶、氣急、心前區(qū)難受、昏

厥等。

2、心率失常：心動過速、過緩、心率不齊等。

癥狀特點是嚴峻程度與心臟病變程度不一樣。

3、心臟神經(jīng)癥：心臟本身無病癥，自主神經(jīng)功能調(diào)整紊亂，常多見于青

年女性、發(fā)病常與焦慮、驚慌心情激烈有關(guān)。

三、相關(guān)護理診斷

1、活動無耐力

2、焦慮

3、潛在并發(fā)癥

（十）惡心與嘔吐

一、定義

惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。

嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過食道逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。

二、病因

1、反射性嘔吐：①消化系統(tǒng)疾病，②其他系統(tǒng)疾病

2、中樞性嘔吐：①顱內(nèi)病變，②藥物，③其他

3、前庭功能障礙性嘔吐

4、神經(jīng)性嘔吐

三、臨床表現(xiàn)

1、前驅(qū)期表現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、嘔吐等

2、各種嘔吐的特點：

(D反射性嘔吐：嘔吐前多有惡心，吐后叮感輕松或仍十嘔不止

(2)中樞性嘔吐：嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性

(3)前庭性嘔吐：與頭部位置有關(guān)，嘔吐前多有惡心伴眩暈

(4)神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)，餐后即刻發(fā)生的多次少量嘔吐，不

伴有惡心

3、對全身的影響

(D猛烈頻繁嘔吐：失水、代謝性堿中毒、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂

(2)長期嚴峻嘔吐：養(yǎng)分不良

(3)嬰幼兒、老人、病情危重和意識障礙者：誤吸致肺部感染或窒息。

四、相關(guān)護理診斷

1、舒適的變更

2、體液不足/體液不足的危急

3、養(yǎng)分失調(diào)

4、有誤吸的危急

（十一）嘔血與黑便

一、定義

1、嘔血：上消化疾?。ㄇ享g帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝

膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。

2、黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫

化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。

二、病因

1、消化系統(tǒng)疾病:

食道疾病、胃與十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病

2、血液疾病

3、急性傳染病

4、其他：最常見一消化性潰瘍；其次一食管或胃底靜脈曲張裂開；第三

一急性胃粘膜病變

三、臨床表現(xiàn)

（一）嘔血與黑便

1、過程：上腹不適一嘔血性胃內(nèi)容物一黑便

2、嘔血的顏色:

（1）鮮紅或暗紅色一出血量大或在胃圄內(nèi)停留時間短

（2）咖啡色一出血量小或在胃內(nèi)停留時間長

3、黑便顏色:

(1)紫紅色一量大或腸內(nèi)停留時間短

(2)黑便一量少或腸內(nèi)停留時間長

4、出血量

(1)出血量10%-15%:可有頭昏、乏力

(2)出血量＞20%:可出現(xiàn)心悸、脈搏增快

(3)出血量＞30%:可發(fā)生休克

5、出血程度

(1)隱血試驗(+)：出血量5ml以上

(2)黑便：出血量5。?70ml以上

(3)嘔血：胃內(nèi)積血量250?300ml以上

四、相關(guān)護理診斷

1、組織灌注量變更

2、活動無耐力

3、恐驚

4、潛在并發(fā)癥

5、有誤吸的危急

(十二)便血

一、定義

消化道出血，血液自肛門排出。

二、病因

(一)上消化道疾病

(二)下消化道疾病:

1、小腸疾病

2、結(jié)腸

3、直腸肛管疾病

（三）全身性疾病

三、臨床表現(xiàn)

1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)

腸道停留時間短、速度快、量大一鮮紅色

腸道停留時間長、速度慢、量少一暗紅色

急性出血性壞死性腸炎一洗肉水樣血性便

急性細菌性疾病一黏液血便或膿血便

上消化道出血一血與糞混合

結(jié)腸/直腸出血一血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴

出

2、全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。

四、相關(guān)護理診斷

1、活動無耐力

2、有體液不足的危急

3、有皮膚完整性受損的危急

4、焦慮

（十三）腹瀉

一、定義

排便次數(shù)增多，糞質(zhì)淡薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。

二、病因

（一）急性腹瀉

1、腸道疾病

2、急性中毒

3、全身性感染

4、其他

（二）慢性腹瀉

1、消化系統(tǒng)疾病

2、全身性疾病

3、藥物副作用

三、臨床表現(xiàn)

1、病癥特點

急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達1。次以上，糞便量多

而淡薄。

慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長，每日排便數(shù)次。

2、病癥后果

急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒

慢性腹瀉：養(yǎng)分不良、體重下降?

局部問題：肛周糜爛與破損。

四、相關(guān)護理診斷

1、腹瀉

2、體液不足

3、養(yǎng)分失調(diào)

4、有皮膚完整性受損的危急

(十四)便秘

一、定義

排便次數(shù)7天內(nèi)少于2-3次，糞便干結(jié)并排便困難。

二、病因

(1)功能性便秘

1、缺少對腸道的有效刺激。

2、排便習慣受到干擾或是抑制

3、結(jié)腸運動功能障礙老人活動少

4、腹肌和盆肌張力不足

5、結(jié)腸冗長，水分汲取過度

6、藥物影響緩瀉藥的依靠、運用麻醉藥等

(2)器質(zhì)性便秘

1、結(jié)腸痙攣：腫瘤、梗阻、腸粘連

2、腹腔或是盆腔內(nèi)腫瘤壓迫子宮肌瘤

3、直腸或是肛門病變引起難受

4、全身性疾病所致腸肌松弛，甲低、糖尿病鉛中毒

三、臨床表現(xiàn)

1、排便障礙的表現(xiàn)：次數(shù)少、便量少、糞便干硬、排泄困難

2、局部和全身表現(xiàn)：①腹脹或下腹部脹痛；②直腸肛門處墜脹感；③排

便時肛門難受，肛裂或痔瘡出血；④驚慌、焦慮；⑤便秘時間過長，可有

頭昏不適、食欲不振。

四、相關(guān)護理診斷

1、便秘

2、難受

3、學問缺乏

(十五)黃疸

★一、定義

由于血清中膽紅素增高，導致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。

1、正常血清膽紅素：pmol/L

2、隱性黃疸：17.1-34.2pmol/L

3、黃疸:超過34.2pmol/L

二、病因

1、溶血性黃疸：紅細胞破壞過多

2、肝細胞性黃疸：肝細胞受損

3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻

三、臨床表現(xiàn)

(D溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒

戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭°

(2)肝細胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不

適難受等。

(3)膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴峻，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如

茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K汲取障礙出血。

四、、相關(guān)護理診斷

1、舒適的變更

2、有皮膚完整性受損的危急

3、自我形象紊亂

4、焦慮

（十六）尿失禁

一、定義

膀胱逼尿肌異樣或神經(jīng)功能障礙導致自主排尿?qū)嵙G失，尿液不自主得

流出。

二、病因、臨床表現(xiàn)

1、壓力性尿失禁

臨床特點：腹壓隧然增高時（咳嗽、打噴嚏、大笑），少量尿液不自主地

由尿道口流出。

見于：老年女性、盆腔或尿路手術(shù)者。

2、反射性尿失禁

臨床特點：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出

汗、顏面潮紅等交感反應(yīng)。

見于：脊髓受損

3、急迫性尿失禁

臨床特點：尿意緊急，來不與如廁即有尿液不自主流出，常伴尿頻和尿

見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調(diào)

4、功能性尿失禁

臨床特點：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運動障礙、環(huán)境因素或

藥物作用，不能與時排尿而引起的短暫性癥狀，每次尿量較大。

見于：嚴峻關(guān)節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等

5、完全性尿失禁

臨床特點：真性尿失禁，在無尿意的狀況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無尿

液存留。

見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術(shù)后尿道括約肌損害。

三、相關(guān)護理診斷

1、壓力性尿失禁

2、反射性尿失禁

3、急迫性尿失禁

4、功能性尿失禁

5、完全性尿失禁

(十七)抽搐與驚厥

一、定義

抽搐與驚厥均屬于不隨意運動。

抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或是猛烈收縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動

和強直。

當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚厥。

二、病因

(1)腦部疾病

1、感染2、外傷3、腫瘤4、血管疾病5、寄生蟲病6、其他

(2)全身性疾病

1、感染2、心血管疾病3、中毒4、代謝障礙5、風濕性疾病

(3)神經(jīng)官能癥癖癥性抽搐與驚厥

三、臨床表現(xiàn)

(1)全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)

作，表現(xiàn)為意識模糊或丟失，全身肌肉強宜，呼吸暫停、繼而四肢陣攣性

抽搐、呼吸不規(guī)則、二便失禁。

(2)局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見手足、四

肢、眼瞼等。

驚厥發(fā)作可導致跌傷、舌咬傷、排便排尿失禁、意識障礙，可因呼吸道

分泌物誤吸引起窒息。

四、相關(guān)護理診斷

1、完全性尿失禁

2、排便失禁

3、有受傷的危急

4、有窒息的危急

(十九)意識障礙

★一、定義

人體對四周環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和察覺實力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴

峻者表現(xiàn)為昏迷。

二、病因

1、感染性因素

(1)顱內(nèi)感染

(2)全身嚴峻感染

2、非感染性因素

(1)顱腦疾病

(2)內(nèi)分泌與代謝障礙

(3)心血管疾病

(4)中毒

(5)物理性和缺氧性損害

三、昏迷的臨床分級

1、輕度昏迷：意識大部分丟失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對

難受刺激尚可作出苦痛的表情，或是肢體退縮等防衛(wèi)反應(yīng)。

2、中度昏迷：對四周的事物與各種刺激均無反應(yīng)，對猛烈的刺激可有防

衛(wèi)反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。

3、深度昏迷：意識完全丟失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深、

淺反射均消逝。

四、臨床表現(xiàn)

(1)嗜睡：程度稍微的意識障礙°患者持續(xù)睡眠，可被喚岷，并能正確

回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。

(2)意識模糊：程度深于嗜睡?；颊吣鼙３趾啙嵉木窕顒?，但是時間、

人物、地點等定向?qū)嵙Πl(fā)生障礙。

(3)昏睡：接近不省人事。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在猛烈的刺

激下可被喚醒，但很快乂入睡C

(4)昏迷：最為嚴峻的意識障礙

(5)澹妄：為一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài),

表現(xiàn)為意識模糊，定向力丟失、幻覺、錯覺、躁動擔心，語言雜亂。

(6)意識障礙對機體的影響：

1、感知實力、環(huán)境識別實力變更f易受損害、生活處理實力變更

2、無自主運動-肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍

3、咳嗽、吞咽反射減弱或消逝，不能經(jīng)口進食：口腔炎、養(yǎng)分不良肺

部炎癥

4、不能限制排便、排尿f壓瘡、尿路感染

5、家庭壓力

五、相關(guān)護理診斷

1、急性意識模糊

2、清理呼吸道無效

3、口腔黏膜受損

4、完全性尿失禁

5、排便失禁

6、有外傷的危急

7、養(yǎng)分失調(diào)

8、有皮膚完整性受損的危急

9、有感染的危急

1。、照看者角色困難

9、肥胖與消瘦：志向體重(Kg)=身高(cm)-105或=[身高(cm)

-100]*0.95(女性*0.90)。一般認為，體重在志向體重±10%范圍內(nèi)為

正常；超過正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%-20%為消瘦。

10、常見體位：自動體位、被動體位和強迫體位。

自動體位：身體活動自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。

被動體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰

弱或意識丟失者。

強迫體位：患者為減輕疾病苦痛而被迫實行的體位。包括：強迫仰臥位、

強迫俯臥位、強迫側(cè)臥位、強迫坐位、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、

角弓反張位

11、皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點；直徑3?5mm為紫瘢；直

徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。

2甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀

腺腫瘤等。

⑶甲狀腺的一般檢查：

視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，視察甲狀腺的大

小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出。

觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣

管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中

指在其前緣觸診甲狀腺，協(xié)作吞咽動作，重復檢查。用同法檢查另一側(cè)甲

狀腺。

聽診：略

14、頸部血管:

頸動脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高

血壓、甲亢；頸動脈搏動消逝，見于心跳停止。

頸靜脈：正常人30?45°半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨

上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄

性心包炎、心包積液或上腔靜脈堵塞綜合征。

15、氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、

縱膈腫瘤時，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣

管向患側(cè)移位。

16、甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸與者為I度；能看到腫大又能觸

與，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為n度；超過胸鎖乳突肌外緣者為ni度。

17、扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為n度；達到

或超過咽后壁中線者為in度。

18、正常胸廓：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑-1：1.5。

19、異樣胸廓：

1、扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，

亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。

2、桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑兒乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，

肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖

體型者。

3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓變更，多見于兒童。包括：雞胸、佝

僂病串珠、肋膈溝。

4、漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。

5、胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓

一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。

6、胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴大、心

包積液與主動脈瘤和肋骨骨折等。

7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導致胸廓兩側(cè)不對稱。見于

先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。

加、水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。主要見于主動脈

瓣關(guān)閉不全，也可見于嚴峻貧血、甲亢、動脈導管未閉等。

21、奇脈：安靜吸氣時脈搏明顯減弱或消逝的現(xiàn)象。見于大量心包積液、縮

窄性心包炎等。

2肝的濁音界：

受檢者安靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區(qū)

往下叩診至出現(xiàn)濁音，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中

線向上叩至濁音處即為肝下界。

肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離

為肝濁音區(qū)上下徑，約為9?11cm。

右腋中線右肩胛線

肝上第7肋間第10肋間

界

肝下第1。肋骨（不易叩

界水平出）

縱肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化

與氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁

音界擴大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消逝代之以鼓音是急性胃腸穿孔

的重要體征。

24、肝臟腫大的臨床意義：

充滿性肝大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病

等。

局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等。

25、腸鳴音：正常大約每分鐘4?5次，以臍部最清晰。腸鳴音超過每分鐘

10次，音調(diào)不特殊高亢，稱謂腸鳴音活躍。腸鳴音次數(shù)多且呈洪亮、高

亢的金屬音，稱腸鳴音亢進。

取壓痛：正常腹部觸診無難受，重按時僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓

腹部引起難受，稱為壓痛。

反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后

將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛隧然加劇，并有苦痛表情，稱為反跳

痛。

27、壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累與的征象。腹壁

驚慌，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征。闌尾病變時麥氏點有壓

痛。膽囊病變時，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。（肝區(qū)叩擊

痛見于肝炎或肝膿腫。）

取皮膚顏色變更：★］、蒼白：見于血管痙攣、貧血、寒冷、休克；2、

發(fā)紅：毛細血管擴張充血，血流加速或是紅細胞增多癥。生理——運動；

病理——發(fā)熱性疾??；*3、發(fā)絹：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常

見）、舌、肢體遠端與末梢；4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見于黃疸

肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；

5、色素鎮(zhèn)靜：皮膚色素增多異樣，見于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質(zhì)功能

減退、妊娠期婦女面部、老年斑；6、色素脫失：皮膚丟失原有色素，見

于白斑、白癲。

29、面容：

①急性發(fā)熱面容：表情苦痛、躁動擔心、面色潮紅、有時鼻翼扇動、口

唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎

②慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性

疾病如惡性腫瘤，嚴峻結(jié)核病等

③甲狀腺功能亢進面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃耀，興奮擔心，成

驚愕狀

④黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲

鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥

⑤二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)州。見于風濕性心臟病

二尖瓣狹窄。

⑥肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓與兩頰隆

起，唇舌肥厚，耳鼻增大

⑦滿月面容:面圓如滿月，皮膚發(fā)紅,常伴瘞瘡,唇可有小須。見于cushing

綜合癥與長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者

⑧面具面容：面部呆板如面具樣。見于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，

腦萎縮等

⑨貧血面容：面色蒼白,唇舌色淡，表情乏累。見于各種貧血患者。

⑩肝病面容：面色晦暗,雙頰有褐色色素鎮(zhèn)靜。見于慢性肝病患者。

(11)腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。

Q2)病危面容：面部消瘦,面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹

陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴峻休克，脫水，急性腹膜炎。

30、★心電圖各波形的命名、代表內(nèi)容、臨床意義：

1.P波：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變更。

右房除極在前，產(chǎn)生P波的前半部分，左房除極在后，產(chǎn)生P波的后半部

分。

時間：0.05?0.10s。

振幅：肢導在0.05?0.25mV之間。胸導P波振幅在0.05?0.20mV之

間。

振幅增高見于肺心病，肺動脈高壓等。振幅減低時間延長見于高血鉀等。

頻率：在60—10。次/分之間，青少年常伴有竇性心律不齊。

2.P-R問期：代表心房最早起先除極至心室最早起先除極的時間。

時間：0.12?0.20s。

P-R間期vO.lls見于短P-R間期、預(yù)激綜合征、等頻性干擾性房室脫節(jié)

或交界性心律等。P-R間期>0.21s見于I度房室傳導阻滯、房室結(jié)慢徑

路前向傳導或干擾性P-R間期延長等。

I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若P-R>0.21s,

則可診斷為I度房室傳導阻滯。

3.P-R段：從P波終點至QRS起點的一段時間，是激烈通過結(jié)間束、房

室結(jié)、希氏束至心心室的時間。

4.QRS波群：代表室間隔、左右心室除極產(chǎn)生的電位變更。

典型的心室除極波由3個緊密相連的波群組成。第一個負相波命名為Q波,

Q波之后的正向波命名為R波，R波之后的負相波命名為S波。

時間：0.05?0.10s。

超過0/1s見于心室肥厚、束支傳導阻滯、預(yù)激綜合征、室內(nèi)差異傳導、

高鉀血癥、急性損傷阻滯與藥物毒性反應(yīng)等。

振幅：肢導的R+S振幅v0.5mv者，稱為QRS低電壓。

胸導最大的R+S電壓之和小于l.Omv也稱為低電壓。有時肢導和胸導同

時出現(xiàn)QRS低電壓c低電壓的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高。低電壓偶

見于正常人，與QRS電軸垂直于額面有關(guān)。以R波為主的導聯(lián)，Q波v

30ms,深度小于R波的1/4。在不該出現(xiàn)q波的導聯(lián)上出現(xiàn)了q波，或

原有的q波增寬增深，同時出現(xiàn)ST-T衍變規(guī)律，往往是心肌梗死的表現(xiàn)。

5.J點：QRS結(jié)束與ST段交界點。一般J點位于基線上。J點可隨ST

段移位而發(fā)生上下移位，早期復極時可見明顯J波。

6.ST段：心室除極結(jié)束至心室復極起先的一段時間。

正常狀況下ST段位于基線上，ST段移位具有重要意義。①ST段下降：

缺血區(qū)的導聯(lián)上ST段下降的形態(tài)呈水平型下斜型和低垂型，大于O.lmv

持續(xù)1分鐘以上。ST段下降代表心內(nèi)膜下心肌損傷。依據(jù)ST段下降的導

聯(lián)可以推斷心肌損傷的部位。急性冠狀動脈供血不足時，在原有的基礎(chǔ)上

再下降O.lmv以上。ST段下降大于0.2mv以上者提示多支病變。②ST

段抬高：ST段抬高大于0.2mv以上。見于自發(fā)性心絞痛與變異性心絞痛,

若持續(xù)時間超過20分鐘可快速發(fā)展為急性心肌梗死。

7.T波：代表心室復極過程產(chǎn)生的電位變更，方向與QRS主波方向一樣。

T波可以呈現(xiàn)多種形態(tài)。以R波為主的導聯(lián)T波總是直立的，T與同導聯(lián)

R波的比例不應(yīng)小于1/1。。

T波時間：0.05?0.25s。

T波高尖：代表急性心內(nèi)膜下心肌缺血。特點：突然異樣增高變尖，兩支

對稱基底部變窄，Q-T間期縮短。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。巨

T倒置兩支對稱是穿壁性心肌缺血的反映。

8.Q-T間期：QRS起點至T波結(jié)束的時間，包括心室除極和復極過程。

時間:O.36±O.O4so

Q-T問期明顯延長見于心率慢,低血鈣。心率加快時Q-T問期明顯縮短。

9.U波：緊隨T波之后，在下一個P波前出現(xiàn)。U波與T波方向一樣。

正常U波小于O.lmv,不應(yīng)高于T波。

U波時間0.16?0.25s,平均0.20s。

U波增大見于低血鉀。U波倒置是心絞痛發(fā)作時前降支病變的特征。

31、★各心臟瓣膜的聽診區(qū)域：

1.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，正常時多位于第5肋向左鎖骨中線

稍內(nèi)側(cè)

2.肺主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間

3.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2區(qū)

4.主動脈瓣其次聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間

5.三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣

32、心臟雜音的臨床意義：

雜音強度分級：1很弱，無震顫

2較易聽到，不太洪憲，無震顫

3明顯雜音，較洪亮，無或可能有震顫

4雜音洪亮有震顫

5雜音很響，聽診器感開胸壁聽不到，明顯震顫

6雜音震耳，離開胸壁也能聽到，猛烈震顫

柔軟性的多為功能性，粗糙性的多為器質(zhì)性病變。

雜音級別越高病情越重。3級以上（4、5、6級）為器質(zhì)性，具有臨床意

義。

取★胸廓正常、異樣叩診音的代表含義與臨床意義：

1.正常叩診音

1）清音，各部略有不同

2）前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺

泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁

2.異樣叩診音

1）異樣濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲庀鳒p或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、

肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液與胸膜增厚等。

2）過清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時，如肺氣腫。

3）鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑

大于3?4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。

扎★心功能分級：

I級：（代償期）體力活動不受限制，無心衰癥狀。

n級：較重體力活可引起呼吸困難、心悸等癥狀，但一般日?；顒硬皇芟?/p>

制。

用級：輕度體力活即有明顯癥狀，活動明顯受限制，休息后癥狀消逝。

N級：體力活動完全受限，休息時仍有心力衰竭的癥狀和體征。

蟻★肌力分級：

。級：肌肉完全癱瘓

1級：僅見肌肉稍微收縮，但無肢體活動

2級：機體可水平移動，但不能抬離床面

3級：機體能抬離床面，但不能拮抗阻力

4級肢體能做拮抗阻力運動但肌力有不同程度的減弱

5正常肌力

傷、體表標記：

（一）胸部

1胸骨角：與第2肋軟骨相連接，標記著左右支氣管分叉，主動脈弓和第

5胸椎水平。

2劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。

3腹上角：前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會合形成的夾角。其后是肝臟左

葉、胃與胰腺所在區(qū)域。

4肋間隙：兩肋之間的間隙。由胸骨角確定第2肋骨，其下間隙為第2肋

間隙，余依此類推。

5脊柱棘突：后正中線標記。頸部第7頸椎棘突最突出，其下為第1胸椎,

常以此計數(shù)胸椎。

6肩胛骨：位于胸壁脊柱兩側(cè)第2?8肋骨間。肩胛骨的下端稱肩胛下角，

兩臂自然下垂時肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計

數(shù)肋骨的重要標記。

（二）腹部

1肋弓下緣：由第8-10肋軟骨組成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹

部分區(qū)、膽囊定位與肝脾測量的定位。

2臍：為腹部的中心，平第3?4腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定

位標記。

3腹股溝韌帶：兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成體表副部下界。

4腹上角：為兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角，用于推斷體型與肝臟測量的定

位。

5腹中線：為前正中線至恥骨聯(lián)合的持續(xù)。

6腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的持續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界

處為膽囊點。

7骼前上棘：骼棘前上方突出點，為腹部九區(qū)分法與闌尾壓痛點的定位標

記。

8肋脊角：背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩擊痛的部位。

膽囊：右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點。（墨菲征陽性，見于

膽囊炎。）

闌尾：右骼前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處為麥氏點，麥氏征陽

性提示有闌尾炎。

37、常見淺反射和深反射的臨床意義：

（1）淺反射

1角膜反射：完全消逝見于深昏迷患者。

2腹壁反射：上部反射消逝見于胸髓7?8節(jié)病損，中部反射消逝見于胸

髓9?10節(jié)病損，下部反射消逝見于胸髓11?12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、

下反射均消逝見于昏迷或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消逝見于同側(cè)錐體束

病損。

3提睪反射：雙側(cè)反射消逝見于腰髓1?2節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消逝

見于錐體束損害、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、

附睪炎等。

4跖反射：正常表現(xiàn)為足跖屈，即Babinski征陰性。

⑵深反射：

1肱二頭肌反射：正常為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞為頸髓

5?6節(jié)。

2肱三頭肌反射：正常為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展，反射中樞為頸髓7?

8節(jié)。

3膝反射：正常反應(yīng)為小腿伸展，反射中樞為腰髓2?4節(jié)。

4跟腱反射：正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，反射中樞為舐髓1?

2節(jié)。

姒體表劃線：

前正中線：通過胸骨正中的垂直線。

鎖骨中線：通過鎖骨的肩峰端與鎖骨端兩者中點所作的垂直線。

腋前線：通過腋窩前皺裳沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。

腋后線：通過腋窩后皺裳沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。

腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間中點向下的垂直線。

后正中線：為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。

肩胛線：為兩臂自然下垂時通過肩胛F角的垂直線。

漱急性心肌梗死相關(guān)內(nèi)容：

1.基本圖形

“缺血性”變更：若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；

若發(fā)生于心外膜面，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；

“損傷性”變更：①缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會

出現(xiàn)“損傷性”圖形變更，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。②內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌

損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成

單相曲線。一般地說，損傷不會長久，要么復原，要么進一步發(fā)生壞死。

“壞死性”變更：一般認為壞死的心肌細胞不能復原為極化狀態(tài)和產(chǎn)生

動作電流,所以心電圖主要表現(xiàn)“異樣Q波（壞死型Q波,病理性Q波）”,

即Q波增寬（＞0.04s）、加深經(jīng)同一導聯(lián)1/4R波）。

2.診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨床癥狀、心肌酷學、心電圖變更。

3.通常依據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞、無Q波心肌梗塞、ST段

抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。

4.疑診心肌梗塞時要反復作全導聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導聯(lián)和左側(cè)

后胸導聯(lián)。

5.心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)

壞死性變更：病理性Q波，時間＞0.04s;大?。?/4同導聯(lián)R波；出

現(xiàn)部位：面對壞死區(qū)的部位。

損傷性變更：ST段弓背向上抬高

缺血性變更：T波倒置或高直，“冠狀T”

6.心肌梗塞的定位診斷：以“異樣Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準

40、血液系統(tǒng)檢查的臨床意義：

（一）白細胞計數(shù)

1、★中性粒細胞

占白細胞總數(shù)的50%~70%,其增高和減低干脆影響白細胞總數(shù)的變更。

（1）增多

生理性增多：新生兒、分娩、妊娠、猛烈運動，多為一過性。

病理性增多：急性感染（化膿性細菌感染）、嚴峻組織損傷、急性大出血、

急性中毒、惡性腫瘤

(2)削減：病毒感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、理化損傷、自身免疫系統(tǒng)

疾病、脾亢。

2、嗜酸性粒細胞

(1)增多：變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲病、血液病、皮膚病、惡性腫瘤、

傳染病

(2)削減：傷寒、應(yīng)激反應(yīng)、休克等

3、淋巴細胞

(1)增多

生理性增多：嬰幼兒

病理性增多：感染性疾病(睹中性粒細胞削減)、血液病、急性傳染病疾

病復原期

(2)削減：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

4、單核細胞

(1)增多

生理性增多：誕生后2周的嬰兒

病理性增多：感染性疾病(原蟲感染)、血液病

(2)削減：無意義

★(二)紅細胞和血紅蛋白計數(shù)

(1)增多

相對性增多：血漿中水分丟失，血液濃縮，使紅細胞和血紅蛋白含量相對

增多。見于猛烈嘔吐、大面積燒傷、嚴峻腹瀉、大量出汗等；也見于尿崩

癥、甲亢等。

肯定性增多：①生理性增多：見于高原居民、胎兒和新生兒、猛烈勞動、

恐驚、冷水浴等。②病理性增多：見于法洛四聯(lián)癥、紫維型先天性心臟病、

堵塞型肺氣腫、肺源性心臟病、肺動-靜脈疹、真性紅細胞增多癥等。

⑵削減

生理性削減：見于生長發(fā)育快速的兒童、老年人、妊娠中后期。

病理性削減：見于各種緣由所致的貧血，如缺鐵性、再障性、溶血性和失

血性貧血。

虱、腎功能檢查的臨床意義：

（一）肌肝:測定血MJL好濃度可反映腎小球的濾過功能。

1、由于腎臟的儲備力和代償力強，腎小球濾過功能輕度損害時，血肌酊

濃度可正常；腎小球濾過功能下降至正常人的1/3時，血肌酊明顯上升。

因此，測定血肌肝不能反映腎臟早期受損的程度。

2、血肌肝和血尿素氮同時增高，表示腎功能已嚴峻受損；如血肌肝濃度

超過200口mol/L,表示病情接著惡化；超過400pmol/L,預(yù)后較差；

如僅有尿素氮增高，而血肌酎濃度正常，則可能為腎外因素所致，如尿路

梗阻等。

3、推斷腎小球濾過功能損害：腎小球濾過功能減低初期，血清肌酊、血

清尿素氮測定結(jié)果在正常范圍時，Ccr（內(nèi)生肌肝清除率）即低于正常參

考值的8。％,是推斷腎小球濾過功能損害的敏感指標。當腎小球濾過功

能輕度、中度或重度損害時，Ccr測定值分別為每分鐘7。?51ml、5。?

31ml和小于30ml。慢性腎衰竭早期、晚期和終末期Ccr測定值分別為

每分鐘20?11ml、10?6ml和小于5ml。

4、指導治療：內(nèi)生肌好清除率小于每分鐘40ml,應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；

小于每分鐘30ml,嚷嗪類利尿劑治療常無效；小于每分鐘10ml伴利尿

劑治療無效，應(yīng)作透析治療。此外，腎衰竭時對經(jīng)腎小球排泄的藥物的解

除實力減低，可依據(jù)內(nèi)生肌酊清除率減低的程度調(diào)整用藥劑量和用藥時

間。

（二）尿素氮

★血尿素氮增高見于：

1、腎前性因素：見干脫水、心功能不全、休克、水腫、腹水等疾病。

2、腎性因素：見于各種腎疾患所致的較嚴峻的腎小球病變，如慢性腎炎、

腎動脈硬化癥、嚴峻腎盂腎炎、腎結(jié)核和腎腫瘤晚期均可出現(xiàn)血尿素氮上

升。輕度腎功能受損時，血尿素氮可無變更；當血尿素氮上升時，表明

6。％?70%腎單位已受到損害，故血尿素氮測定不是反映腎功能損害的

早期指標，但血尿素氮增高的程度與尿毒癥病情的嚴峻性成正比，對尿毒

癥的診斷與預(yù)后估計有重要意義。

3、腎后性因素：尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤等，因尿路梗阻致腎小管

內(nèi)高壓，腎小管內(nèi)尿素氮逆擴散入血液，使血尿素氮上升。

4、腎外因素：見于急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、

大手術(shù)后和甲亢等，因蛋白質(zhì)分解過盛所致。

以肝臟功能檢查的臨床意義：

（一）蛋白

I、血清總蛋白與清蛋白降低:

①肝臟蛋白合勝利能障礙，如亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝癌等；②養(yǎng)

分不良；③蛋白丟失過多，如腎病綜合征、嚴峻燒傷等；④慢性消耗性疾

病，如結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等；⑤血液稀釋。

2、★血清總蛋白與球蛋白增高：

①慢性肝臟疾病，如慢性活動性肝炎、肝硬化等；②M蛋白血癥，如多發(fā)

性骨微痛、惡性淋巴瘤等；③自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風

濕性關(guān)節(jié)炎等；④慢性炎癥，如結(jié)核、瘧疾、血吸蟲病等。

3、清蛋白增高：見于血液濃縮、Addison疾病等。清蛋白減低常伴有Y-

球蛋白增高。

4、★球蛋白減低：見于嬰幼兒、免疫功能抑制、先天性低丫-球蛋白血癥。

5、*A/G倒置：是指A/GV1,見于肝功能嚴峻損害，如重度慢性肝炎、

肝硬化。病情好轉(zhuǎn)時白蛋白則可回升，A/G比值也趨于正常。

（二）血清氨基轉(zhuǎn)氨酶

主要為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶——