上消化道出血診斷要點(diǎn)演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)01上消化道出血概述03診斷方法04影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查05鑒別診斷06治療與預(yù)后01上消化道出血概述上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。定義大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。出血量定義與范圍常見病因消化性潰瘍是急性上消化道出血最常見的病因，約占所有病因的50%左右，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。急性胃黏膜病變包括急性胃炎、應(yīng)激性潰瘍、急性出血性胃炎等，約占20%～30%。食管胃底靜脈曲張破裂是肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥，約占20%～25%。腫瘤胃癌、食管癌等腫瘤破裂出血，約占5%左右。流行病學(xué)特征高發(fā)人群上消化道出血好發(fā)于中老年人，特別是男性，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高。02040301復(fù)發(fā)率上消化道出血的復(fù)發(fā)率較高，特別是在未接受規(guī)范治療或病情未得到完全控制的情況下。發(fā)病率和死亡率上消化道出血的發(fā)病率和死亡率均較高，是消化系統(tǒng)常見的急癥之一。并發(fā)癥上消化道出血可引發(fā)多種并發(fā)癥，如失血性休克、急性腹膜炎、腸梗阻等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。02臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞黑糞黑糞是上消化道出血的另一種重要表現(xiàn)，出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑糞，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物結(jié)合形成硫化鐵，使糞便呈黑色。嘔血嘔血是上消化道出血的典型癥狀，出血部位在幽門以上者常有嘔血，血液顏色可呈鮮紅色或咖啡色，出血量多時(shí)可為暗紅色或鮮紅色。周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)大量嘔血或黑糞后，血容量急劇減少，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、口干、少尿等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥或休克。血壓變化血壓是反映循環(huán)血量變化的重要指標(biāo)，急性失血時(shí)，血壓可降低，甚至可出現(xiàn)休克性血壓。急性周圍循環(huán)衰竭上消化道出血后，患者可出現(xiàn)低熱，多由于腸道內(nèi)血液分解產(chǎn)物的吸收導(dǎo)致，一般不超過(guò)38.5℃。發(fā)熱上消化道出血后，腸道內(nèi)蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物中的氮質(zhì)被吸收，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，但一般不會(huì)超過(guò)腎功能損害的程度。氮質(zhì)血癥其他相關(guān)癥狀03診斷方法病史采集嘔血與黑糞詳細(xì)詢問(wèn)嘔血和黑糞的時(shí)間、次數(shù)、量、性狀及其與飲食的關(guān)系，以判斷出血的嚴(yán)重程度和部位。病史誘因了解患者既往是否有消化性潰瘍、肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、胃癌等可能引起上消化道出血的病史。詢問(wèn)患者發(fā)病前是否有飲酒、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、服用非甾體抗炎藥等可能誘發(fā)上消化道出血的因素。123體格檢查監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，以評(píng)估患者的一般情況和出血的嚴(yán)重程度。生命體征觀察腹部是否有膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張等體征，以判斷是否有腹腔積液或腹膜炎等并發(fā)癥。腹部檢查聽診腸鳴音是否亢進(jìn)或減弱，以評(píng)估腸道蠕動(dòng)情況。腸鳴音血常規(guī)凝血功能血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)可反映患者的貧血程度和出血情況。檢查凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，以排除凝血功能障礙導(dǎo)致的出血。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能肝硬化患者常出現(xiàn)上消化道出血，檢查肝功能有助于評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能和出血的嚴(yán)重程度。胃鏡檢查胃鏡檢查是診斷上消化道出血最直接、最準(zhǔn)確的方法，可明確出血的部位和病因，同時(shí)還可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。04影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查利用超聲波對(duì)人體進(jìn)行掃描，根據(jù)反射信號(hào)形成圖像，反映臟器的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。腹部超聲超聲檢查原理適用于肝、膽囊、膽管、胰、脾、腎等臟器的檢查，對(duì)上消化道出血的診斷有一定價(jià)值。腹部超聲檢查適應(yīng)癥需空腹檢查，避免胃腸氣體干擾；檢查前避免服用影響膽囊收縮的藥物。腹部超聲檢查注意事項(xiàng)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查原理通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜的病變情況，必要時(shí)可進(jìn)行活檢。內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥內(nèi)鏡檢查前后注意事項(xiàng)適用于食管、胃、十二指腸、小腸和大腸等部位的病變?cè)\斷，是診斷上消化道出血的重要手段。檢查前需空腹，必要時(shí)需服用瀉藥清潔腸道；檢查后需注意飲食和休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。123血管造影通過(guò)向血管內(nèi)注射造影劑，使血管在X光下顯影，從而觀察血管的形態(tài)和病變。血管造影原理適用于胃腸道血管畸形、血管瘤、血管狹窄等病變的診斷，對(duì)上消化道出血的診斷有重要價(jià)值。血管造影適應(yīng)癥造影劑可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，需提前做過(guò)敏試驗(yàn)；檢查后需留觀一段時(shí)間，注意有無(wú)不適反應(yīng)。血管造影注意事項(xiàng)05鑒別診斷出血部位伴隨癥狀臨床表現(xiàn)出血量與癥狀上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和黑糞；下消化道出血主要表現(xiàn)為便血，可有鮮血便、暗紅色血便或果醬樣便。上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道出血；下消化道出血指空腸下段、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門的出血。上消化道出血量較大時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；下消化道出血時(shí)，這些癥狀相對(duì)較少見。上消化道出血可能伴有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等；下消化道出血可能伴有下腹痛、里急后重、排便困難等。與下消化道出血的鑒別急性胰腺炎急性膽囊炎急性胃炎胃十二指腸潰瘍穿孔常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈上腹痛，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，血清淀粉酶升高有助于鑒別。常表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩胛部放射，Murphy征陽(yáng)性，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊增大、壁增厚、膽囊內(nèi)結(jié)石等。常有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，但一般無(wú)嘔血和黑糞，胃鏡檢查有助于鑒別。常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈上腹痛，呈刀割樣或撕裂樣，迅速波及全腹，腹膜刺激征明顯，立位腹部平片可見膈下新月形游離氣體。與其他急腹癥的鑒別假性出血是指因某種原因?qū)е碌奈改c道內(nèi)出血，但并未真正從血管中流出，如口服某些藥物（如鉍劑、鐵劑）或食用某些食物（如動(dòng)物血）后引起的黑糞。假性出血的糞便顏色可能因藥物或食物的不同而有所變化，但一般不會(huì)出現(xiàn)嘔血。假性出血通常無(wú)頭暈、心慌、乏力等失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，且出血量一般不大。停用相關(guān)藥物或食物后，假性出血的癥狀可迅速消失。與假性出血的鑒別06治療與預(yù)后緊急處理措施生命體征監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等生命體征，以及尿量、神志等指標(biāo)。補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通道，輸注平衡鹽溶液、血漿或全血，以糾正休克，保證重要器官灌注。止血措施采用藥物止血、內(nèi)鏡治療、介入治療等控制出血。保持呼吸道通暢及時(shí)清理口腔和鼻腔內(nèi)的血液，防止窒息。藥物治療止血藥物使用凝血酶、止血敏等藥物，促進(jìn)血液凝固，減少出血。抑酸藥物抗感染藥物使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等，抑制胃酸分泌，降低胃內(nèi)酸度，有助于血小板聚集和凝血塊的形成。預(yù)防性使用抗生素，防止感染。123內(nèi)鏡治療對(duì)于難以止血的病例，可考慮進(jìn)行血管造影并栓塞出血血管。介入治療手術(shù)止血對(duì)于內(nèi)鏡和介入治療無(wú)法控制的出血，需進(jìn)行手術(shù)止血。對(duì)于胃十二指腸潰瘍、胃癌等引起的出血，可采