高血壓診療常規(guī)

【概述】

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征的臨床綜合征，

動脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并

伴有全身的代謝性改變?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。病因不明者,

稱之原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上；

在不足5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明

確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。

【臨床表現(xiàn)】

1、臨床表現(xiàn)：輕度頭痛、頭暈、耳鳴、頸部發(fā)沉、失眠，在緊

張或勞累后加重，常自行緩解，也可無癥狀。高血壓危象發(fā)作時出現(xiàn)

心悸、口干、多汗、皮膚蒼白或發(fā)紅、煩躁、震顫，以及動脈痙攣造

成受累器官的缺血癥狀。高血壓腦病時，有彌漫性嚴重頭痛、意識改

變，甚昏迷、局灶性或全身性抽搐。

2、輔助檢查：

(1)常規(guī)檢查：包括血脂、血糖及電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酢、

血尿酸、尿常規(guī)(包括PH),心電圖、眼底檢查、胸片，必要時行

心臟超聲。通過上述檢查，可為原發(fā)性高血壓的診斷了解靶器官的功

能狀態(tài)并正確選擇治療藥物提供依據(jù)。

(2)動態(tài)血壓監(jiān)測：由儀器自動定時測量血壓，可每隔15?30min

自動測壓，連續(xù)24小時或更長?？蓽y定白天與夜間各時段血壓的平

均值和離散度，能比較敏感、客觀地反映實際血壓水平。常用于診斷

白大衣性高血壓；判斷血壓病情程度；評價高血壓治療。目前尚無統(tǒng)

一的動態(tài)血壓正常值，目前多采用以下標準：24小時平均血壓值

G30/80mmHg白晝均值135/85mmHg,夜間125/75mmHg,夜間血壓均

值比白晝降低＞10%,如血壓降低不及10%,可認為血壓晝夜節(jié)律消失。

【診斷要點】

1、以靜息、非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復(fù)血壓

測定所的平均值作為依據(jù)n目前我國采用1999年WHO/ISH的標準，

即收縮壓2140nlmHg和（或）舒張壓290nlmHg即診斷為高血壓。

2、高血壓的分級

成人血壓水平分級標準（218歲）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130^13985~89

1級高血壓140^15990~99

2級高血壓160^179100^109

3級高血壓21802110

單純收縮期高血壓240<90

注：當收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，按較高的級別分類。

3、高血壓病人的危險分層

①高血壓危險因素

高血壓患者常常合并多種其他危險因素，而多種危險因素的合并

存在會增加心血管風(fēng)險。推薦應(yīng)用SCORE系統(tǒng)評估患者的心血管風(fēng)

險。

影響高血壓患者心血管風(fēng)險的因素包括：男性、年齡、吸煙（包

括已戒煙）、總膽固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早發(fā)

心血管病家族史（男性55歲以前及女性65歲以前）、早發(fā)高血壓家

族史、早發(fā)更年期、靜坐的生活方式、心理及社會經(jīng)濟因素、心率（靜

息心率>80次/分）。其中尿酸、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、

心理及社會經(jīng)濟因素和心率快是新增加的危險因素。

高血壓介導(dǎo)的器官損害（HMOD）：動脈僵硬度增加（老年人脈壓

\60mmHg、頸股動脈PWV>10m/s）、心電圖左室肥厚、超聲心動圖左

很高危已經(jīng)診斷的心血管疾?。òㄅR床診斷或明確的影像學(xué)證據(jù)）

?臨床心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、ACS、冠脈或其他動脈再血管化、

卒中、TIA、主動脈痛、周圍血管病

?明確的影像學(xué)證據(jù)：造成50%以上狹窄的斑塊（不包括頸動脈內(nèi)

中膜增厚）

?伴有把器官損害的糖尿?。旱鞍啄蚧蚝喜⒅饕ｋU因素，如3級

高血壓.、高膽固酹血癥

?史度慢性胃?。╡GFR<30ml/min/1.73m'）

?計算10年SCORE風(fēng)險210%

高危顯著增高的單個危險因素，尤其是膽固界>8mmol/L,如家族性高

膽固醇血.癥、3級高血壓

其他糖尿病患者（除無主更危險因素的年輕1型糖尿病患者為中危）

高血壓左室把厚

*k*NH*，6-：一八r，一2、

商總壓力卻其他危險因相、充器幺壓水平（mmHg）

'旨投害和糖尿病正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓

1期高血區(qū)歿有危險因素低危低危

（無并發(fā)癥）1-2個危險因素低危6危

N3個危險因素低?中危

2期高血壓IIM0D,3級CKD、中?高危

（無癥狀疾?。o器官損害的糖尿病

3期高血壓癥狀性心加針疾病、4抵南危很高危很而危源高危

（癥狀拄疾?。┘壱陨螩KD、有若官

損害的搪尿病

【鑒別診斷】

一旦診斷有高血壓，必須進一步鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血

壓。常見繼發(fā)性高血壓有以下幾種：

1.腎實質(zhì)病變急性腎小球腎炎，多見于青少年，有急性起病

及鏈球菌感染感染史，有發(fā)熱、血尿、浮腫史，鑒別并不困難。慢性

腎小球腎炎與原發(fā)高血壓伴腎功能損害者不易鑒別，但反復(fù)浮腫史、

明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對輕，眼底病變

不明顯有利于慢性腎炎的診斷。

2.腎動脈狹窄可為先天性、炎癥性或動脈粥樣硬化性，后者見

于老年人，前兩者主要見于青少年。凡進展迅速的高血壓或高血壓突

然加重，呈惡性高血壓表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑本癥。本癥多有舒張壓中重度

升高，體檢時可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層

靜脈腎盂造影、放射性核素腎顯影、腎血管造影可明確診斷。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥本癥系腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多

醛固酮所致。女性多于男性，發(fā)病年齡多在30、50歲之間。臨床上以

長期高血壓伴頑固性低血鉀為特征。血壓多為進行性加劇，并可有肌

【治療方案及原則】

推薦I推薦等級I證據(jù)薪

每日扯撮人量V5gIA

推薦限制飲酒量，

另姓VI4U/周，女性V8U/網(wǎng)（IU=125ml葡萄酒或250ml啤酒）

避免酗酒IIIC

控制體/以降低血壓和心亂管風(fēng)險：

BM120-25kg/m-1A

接圍男性V94cm.女性V80cm

鼓勵增加蔬菜、斷拜水果、魚、堅果、不飽和脂肪酸（橄欖油）攝人.

戒少紅肉攝入，推薦低脂禮制品1人

規(guī)律有氧運動（如每周5?7天至少30分鐘中度俄煉）IA

戒煙IB

（2）降壓治療對象：

①高血壓2級或以上（2160/100mmHg）。

②高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎損害或并發(fā)癥者。

③血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為不能改善者。

公.3而&層叭Zk曰r+i目工吉任母士立吉任由生

生活方式建議生活方式建議

所仃患者立即啟動所仃患者立即啟動

藥物治療藥物治療

目標在3個月內(nèi)控目標在3個月內(nèi)控

制血壓制血壓

3、降壓治療的目標值

無論心血管危險程度，一般人群目標血壓為G40/90mniHg。老年

人，包括80歲以上老老年人群，目標血壓為140T50/90mmHg。診室

一般人群降壓治療第一目標是V140/90n)mHgA

如果能夠耐受，大多數(shù)患者應(yīng)該將血壓降低到A

130/80nimHg或更低

所有患者舒張壓的目標值應(yīng)為V80mn)HgB

<65歲推薦收縮壓目標值120-<130mmHgA

收縮AAS以*芯網(wǎng)位感臼粽姑Uh.<TMOmmHoA,

推薦推薦級別證據(jù)水平

ACEkARB、0受體阻滯劑、CCB和利尿劑都可以有A

效降低血壓和心血管事件，均可作為高血壓治療的基

礎(chǔ)用藥。

大多數(shù)高血壓患者推薦起始聯(lián)合治療，首選RAS抑制IAmiHg

劑與CCB或利尿劑聯(lián)合mmHg

存在特殊臨床適應(yīng)癥時B受體阻滯劑可以與其他藥物A

初始治療I級島血壓、低?；颊?/p>

ACEI或ARB+鈣拮抗劑或利尿劑

兩藥聯(lián)合或80歲以上老年人或

虛弱者考慮單藥治療

|笫2步~I

三藥聯(lián)合|ACEI或ARB+鈣拮抗劑+利尿劑

3

第3步難治性高血樂

V藥聯(lián)合+加用螺內(nèi)加(25-50mg/d)或其他降用藥：轉(zhuǎn)診到?？浦行倪M

其他藥物★他利尿劑、。受體陰滯劑或P受體阻滯劑步治療

存在特殊臨床適應(yīng)證時任何一步均可聯(lián)合應(yīng)用P受體阻

滯劑，如心力衰期、心絞捕、心肌梗死后、房帔或擬好

姬或己奸姬的年輕女性

5、高血壓的手術(shù)治療

如果藥物治療血壓不能達標，可以考慮有創(chuàng)性治療措施，如腎動

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難治性高血壓的特點繼發(fā)性難治性高血壓的原因升高血壓的藥物或物質(zhì)

人口學(xué)特征常以原因：處方藥C

老年(75歲以上)原發(fā)性醉固酮增多癥避孕藥

肥胖動脈阿樣硬化性訃加蕾疾病擬交感胺藥？

黑種人睡眼呼吸年停非絡(luò)體類抗炎藥

商的報入慢性替病環(huán)獨紊U

基線血壓商任紅索

緯度質(zhì)激大

一些化療藥物

伴發(fā)疾病不常見原因非處方藥7)

高血壓介導(dǎo)的部官推窖：左拿嗜絡(luò)細胞瘤娛樂性格物(可卜因、

肥厚和/或慢性腎病纖維肌性發(fā)育不良安非他明等)

虎朱病主動脈縮窄M酒

動脈粥樣硬化牲為鏟疾病Cushing綜合征中藥《如麻黃)

主動脈倍硬度增加及單純收縮甲狀務(wù)腺功能亢進

朝高血江

三藥聯(lián)合利尿劑（或祎利尿劑）心肌梗死后，房

順或擬妊施或已

推薦推薦等級證據(jù)級品

高血壓合并心力衰竭（射血?分飲保留嵬降低），如曲壓2l40z90n）mHg

口以小@a》■南

初始治療