心電圖鑒別診斷演講人：日期:目錄02心律失常鑒別診斷01心電圖基礎知識03心肌缺血與梗死鑒別診斷04心臟肥大與心力衰竭鑒別診斷05電解質紊亂與藥物影響鑒別診斷06其他心電圖異常鑒別診斷01心電圖基礎知識心電圖原理心電圖是記錄心臟電活動的技術，通過電極將心臟電活動引導至心電圖機，記錄心臟每一心動周期的電活動變化。心電圖機組成心電圖機主要由輸入電路、放大電路、濾波電路、記錄裝置和供電裝置等部分組成。心電圖原理及組成心電圖波形包括P波、QRS波群、T波和U波等，各波形的形態(tài)、振幅和時間均有特定意義。心電圖波形心電圖各波形之間的時間間隔稱為間期，如PQ間期、QT間期等，間期的長短可反映心臟電活動的傳導速度和節(jié)律。心電圖間期心電圖波形與間期心率正常心律整齊各波形振幅適中正常成年人安靜狀態(tài)下的心率為60-100次/分鐘，超過100次/分鐘稱為心動過速，低于60次/分鐘稱為心動過緩。正常心電圖的P波、QRS波群和T波應依次出現(xiàn)，且間隔時間大致相等，表現(xiàn)為心律整齊。心電圖各波形的振幅應在一定范圍內，過高或過低均可能表示心臟電活動異常。正常心電圖特征電解質紊亂電解質紊亂時，心電圖可出現(xiàn)波形異常、節(jié)律紊亂等表現(xiàn)，如高血鉀時T波高尖，低血鉀時U波明顯。心肌缺血心肌缺血時，心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等表現(xiàn)，提示心臟供血不足。心律失常心律失常時，心電圖可出現(xiàn)P波、QRS波群和T波形態(tài)異?；蚬?jié)律不整齊，如房顫、室顫等。常見異常心電圖表現(xiàn)02心律失常鑒別診斷竇性心律失常竇性心動過速心率過快，通常超過100次/分，可見于健康人在運動、興奮、發(fā)熱等情況下。竇性心動過緩心率過緩，通常低于60次/分，常見于健康的青年人、運動員和睡眠狀態(tài)。竇性心律不齊節(jié)律不整，P-P間期差異>0.12s，常見于竇性心動過緩時，與呼吸有關。竇性停搏竇性心律中長時間停頓，可見于竇房結變性與纖維化，急性下壁心肌梗死等。提前出現(xiàn)房性P波，形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期>0.12秒。連續(xù)3個或3個以上的房性早搏，頻率在100-250次/分，P波形態(tài)異常。P波消失，呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波），頻率250-300次/分。P波消失，代之以f波，頻率350-600次/分，心室率極不規(guī)則。房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動室性早搏室性心動過速心室撲動與顫動提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，ST段與T波方向與QRS主波方向相反。連續(xù)3個或3個以上的室性早搏，心室率通常為100-250次/分，但形態(tài)一致。心室率極快，無法辨認QRS波、ST段與T波，出現(xiàn)正弦波或振幅不定的波群。室性心律失常交界性早搏提前出現(xiàn)形態(tài)介于竇性與異位心房波之間的QRS波，其前或后可出現(xiàn)逆行P波。交界性心動過速連續(xù)3個或3個以上的交界性早搏，心室率多為100-150次/分。交界性逸搏及逸搏心律當竇房結沖動下傳受阻或延遲時，交界區(qū)發(fā)出沖動以維持心室搏動，連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上稱交界性逸搏心律。交界性心律失常03心肌缺血與梗死鑒別診斷ST段改變心肌缺血時，心電圖可出現(xiàn)ST段壓低或抬高，通常持續(xù)數分鐘至十余分鐘，可伴有T波低平或倒置。T波改變心肌缺血時，T波可呈現(xiàn)為低平、雙向或倒置，且常伴有QT間期延長。動態(tài)變化心肌缺血的心電圖表現(xiàn)常隨缺血的改善而恢復，呈動態(tài)性改變。心肌缺血心電圖表現(xiàn)超急性期數小時至數天后，ST段逐漸下降至基線水平，T波由高聳逐漸變?yōu)榈推交虻怪?，并開始出現(xiàn)病理性Q波。急性期陳舊期數周至數月后，心肌梗死部位的心電圖逐漸穩(wěn)定，殘留病理性Q波和T波改變。心肌梗死發(fā)生后，心電圖首先出現(xiàn)的是超急性期改變，主要包括高聳的T波和ST段呈弓背向上型抬高。心肌梗死心電圖演變過程根據心電圖上異常Q波和ST段抬高的導聯(lián)位置，可大致判斷心肌梗死的部位。心肌梗死的部位心肌梗死范圍梗死相關血管通過心電圖上異常Q波和ST段抬高的程度，可初步估計心肌梗死的范圍。根據心電圖上異常Q波和ST段抬高的導聯(lián)，可推斷出梗死的相關血管。心肌梗死定位診斷注意動態(tài)觀察心電圖變化心肌梗死的心電圖表現(xiàn)可隨病情的發(fā)展而演變，應持續(xù)監(jiān)測心電圖，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。心肌梗死與心絞痛鑒別心肌梗死常表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的胸痛，心電圖上常出現(xiàn)異常Q波和ST段弓背向上型抬高，而心絞痛多為陣發(fā)性胸痛，心電圖上ST段壓低。心肌梗死與其他疾病的鑒別如急性肺栓塞、急性心包炎、主動脈夾層等，應結合患者病史、臨床表現(xiàn)和心電圖等輔助檢查進行鑒別。鑒別診斷要點及注意事項04心臟肥大與心力衰竭鑒別診斷QRS波群電壓增高，胸導聯(lián)RV5或RV6＞2.5mV，心電圖軸左偏，QRS時間延長等。左心室肥大QRS波群電壓降低，胸導聯(lián)RV1+SV5＞1.2mV，心電圖軸右偏，QRS時間延長等。右心室肥大同時出現(xiàn)左心室肥大和右心室肥大心電圖特征。雙心室肥大心臟肥大類型及心電圖特征010203心力衰竭心電圖改變QRS波群增寬、變形，ST段壓低或抬高，T波倒置等。心電圖波形異常如竇性心動過速、房顫等。心電圖節(jié)律異常心電圖軸左偏或右偏。心電圖電軸偏移鑒別診斷思路和方法對比心電圖特征與心臟肥大類型結合患者臨床情況，對比心電圖特征與心臟肥大類型進行診斷。觀察心電圖動態(tài)變化觀察心電圖在不同時間、不同狀態(tài)下的動態(tài)變化，有助于確定心臟病變的發(fā)展情況。結合其他檢查結果如超聲心動圖、X線胸片等，綜合分析心臟形態(tài)、功能及血流動力學改變，提高診斷準確性。藥物治療心臟起搏器治療心臟手術治療部分藥物如洋地黃類藥物、β受體阻滯劑等可對心電圖產生影響，需結合患者用藥情況進行分析。起搏器治療可引起心電圖改變，需注意識別。手術前、后心電圖的對比有助于評估手術效果及預測并發(fā)癥。臨床治療對心電圖影響05電解質紊亂與藥物影響鑒別診斷電解質紊亂對心電圖影響心電圖表現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短，嚴重時可出現(xiàn)房室傳導阻滯、心室纖顫等。高鉀血癥心電圖表現(xiàn)為T波低平或倒置，ST段下移，QT間期延長，可出現(xiàn)U波，嚴重時可導致室性心動過速、心室纖顫等。心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，嚴重時可引起房室傳導阻滯、心室纖顫等。低鉀血癥心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短，房室傳導阻滯，甚至心室纖顫等。高鈣血癥01020403低鈣血癥洋地黃類藥物鈣通道阻滯劑利尿劑抗心律失常藥物通過抑制Na+-K+-ATP酶，導致細胞內K+濃度升高，引起心電圖上ST-T段改變，如魚鉤樣改變等。通過阻斷鈣離子內流，影響心肌細胞動作電位，導致心率減慢、房室傳導阻滯等。通過排鈉利尿，導致低血鈉、低血鉀等電解質紊亂，進而影響心電圖。如胺碘酮，通過延長心肌細胞動作電位時程，導致QT間期延長，可能引起尖端扭轉型室性心動過速。常見藥物對心電圖影響及機制鑒別診斷要點和注意事項識別心電圖特征性改變電解質紊亂和藥物影響均可能導致心電圖異常，但各有其特征性改變，需仔細鑒別。詢問用藥史和病情了解患者用藥情況和病情變化，有助于鑒別診斷。監(jiān)測電解質水平及時監(jiān)測電解質水平，有助于發(fā)現(xiàn)電解質紊亂并及時糾正?？紤]其他因素心電圖異常還可能與心肌缺血、心肌病等病變有關，需綜合考慮。調整藥物劑量或停藥根據心電圖異常情況和藥物副作用，調整藥物劑量或停藥，避免藥物對心肌的進一步損害。病因治療積極查找并治療導致電解質紊亂和藥物影響的原發(fā)病，從根本上解決問題。監(jiān)測心電圖變化在糾正電解質紊亂和調整藥物過程中，需密切監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。糾正電解質紊亂根據電解質檢查結果，及時采取口服或靜脈補液等措施，糾正電解質紊亂。糾正電解質紊亂和藥物調整建議06其他心電圖異常鑒別診斷房室傳導阻滯P波后QRS波群消失，呈現(xiàn)房室分離，心室率慢于心房率。室內傳導阻滯QRS波群增寬，形態(tài)畸形，多伴有心室率減慢。竇房傳導阻滯竇性P波后無QRS波群，或P波逐漸減小至消失，伴有心室率減慢。房內傳導阻滯P波增寬，形態(tài)異常，多發(fā)生在心房肥大或心房梗死時。心臟傳導阻滯類型及心電圖特征預激綜合征心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷典型預激綜合征P-R間期縮短，QRS波群起始部有預激波（Δ波），QRS波群增寬。變異性預激綜合征P-R間期正?；蜓娱L，QRS波群呈多形性，可因心室融合波的存在而呈完全性預激圖形。Mahaim型預激P-R間期延長，QRS波群增寬，起始部有Δ波，但Δ波后的R波振幅增高，QRS波群時間正常。間歇性預激預激圖形呈間歇性出現(xiàn)，可轉變?yōu)檎Ｐ碾妶D或典型預激綜合征。心臟起搏器心電圖分析起搏器心律起搏器刺激心臟產生的心律，可見起搏信號后緊跟QRS波群。起搏器感知不良起搏器未能感知自身心律，導致競爭心律或起搏器心律與自主心律交替出現(xiàn)。起搏器故障起搏器起搏功能異常，導致起搏信號缺失或起搏頻率異常。起搏器介導性心動過速起搏器介導的心