病案首頁(yè)及編碼質(zhì)控流程病案首頁(yè)是DIP付費(fèi)、國(guó)家二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的數(shù)據(jù)采集源，所以病案首頁(yè)的質(zhì)量不僅是正確反映醫(yī)院醫(yī)療水平的根本，更是守住醫(yī)保資金的保證。因此，病案科的核心工作便是首頁(yè)及編碼質(zhì)控。病案上報(bào)之前，首先需要檢查首頁(yè)打印是否清晰，簽字是否完整，如果有簽字不完整的情況，那么第一時(shí)間聯(lián)系臨床醫(yī)生做修正，以免后續(xù)患者在復(fù)印病歷時(shí)出現(xiàn)不必要的麻煩；其次，病歷保存年限為至少30年，現(xiàn)在各大醫(yī)院基本都是打印病歷，如果現(xiàn)在打印都不清晰的話(huà)，我們?cè)?年，10年以后可能就更看不清楚了。接下來(lái)需要大致瀏覽一下患者基本信息，包括患者的性別、出生日期、年齡、出生體重、入院體重和住院途徑等。對(duì)于入院途徑，可以通過(guò)入院記錄中的限定值來(lái)查看驗(yàn)證。入院途徑有四個(gè)選項(xiàng):1急診，2門(mén)診，3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，9其他。其中，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入是反映醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診很重要的指標(biāo)，如果是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，那么一定要填3，同時(shí)也要培訓(xùn)臨床醫(yī)生一定要清楚地進(jìn)行記錄，保障首頁(yè)的每一項(xiàng)信息都能在病歷中找到依據(jù)。9.其他這個(gè)選項(xiàng)一般不會(huì)用到，如果臨床醫(yī)生勾選了其它，那一定要仔細(xì)查看，對(duì)于記錄明確的應(yīng)該及時(shí)地進(jìn)行修正。出院診斷是病案首頁(yè)的核心，也是編碼員關(guān)注的重點(diǎn)。編碼員在進(jìn)行編碼之前，要對(duì)診斷部分進(jìn)行仔細(xì)地審核，審核內(nèi)容主要包括:1.檢查首頁(yè)診斷的規(guī)范性。也就是看看有沒(méi)有多個(gè)診斷寫(xiě)在一行的情況，有的話(huà)應(yīng)該注意拆分編碼；同時(shí)需要注意診斷括號(hào)內(nèi)的信息，往往括號(hào)內(nèi)的信息是編碼很重要的信息。2.要將首頁(yè)的診斷和出院記錄，或是跟出院前主治醫(yī)生的查房記錄進(jìn)行對(duì)照檢查，看診斷是否存在遺漏的情況。對(duì)于有轉(zhuǎn)科情況的患者要尤為關(guān)注，需要核對(duì)轉(zhuǎn)科前的診斷有沒(méi)有遺漏，如有遺漏，要做好記錄，同時(shí)在編碼時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)于遺漏情況比較嚴(yán)重的，應(yīng)返回至臨床醫(yī)生進(jìn)行修改。3.進(jìn)行首頁(yè)診斷的編碼時(shí)，需要注意對(duì)于亞目為.9的編碼，或者有多個(gè)軸心分類(lèi)的疾病的條目，應(yīng)查看病程記錄中的診斷依據(jù)及其他病歷信息，確保我們編碼盡可能準(zhǔn)確，尤其還要注意有沒(méi)有合并編碼的情況。4.對(duì)于有手術(shù)的患者，還要結(jié)合手術(shù)的情況判斷首頁(yè)中主要診斷的選擇是否正確。5.注意檢查診斷的排序。6.檢查每個(gè)診斷的入院病情，對(duì)照入院記錄或百次醫(yī)生香房記錄審核入院病情是否填寫(xiě)準(zhǔn)確。入院病情的四個(gè)選項(xiàng)有:1有，2臨床未確定，3情況不明，4無(wú)。這幾項(xiàng)的含義需要編碼員做到爛熟于心，便于與臨床進(jìn)行溝通。7.如果是外傷型的病歷，必須編碼損傷與中毒的外因。8.腫瘤患者要檢查是否有病理診斷，務(wù)必查看病理報(bào)告，對(duì)于一些占位包括腫物的患者也要注意習(xí)慣性地翻看病理報(bào)告，避免發(fā)生患者出院了，但是病理報(bào)告還沒(méi)有回來(lái)，等病理報(bào)告回來(lái)了，臨床醫(yī)生又沒(méi)有主動(dòng)地對(duì)診斷進(jìn)行修正，這個(gè)時(shí)候就需要編碼員在編碼的過(guò)程中注意查漏補(bǔ)缺。查看病理報(bào)告是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，編碼員應(yīng)該養(yǎng)成看到包塊病歷就要找病理報(bào)告的習(xí)慣，對(duì)于病理結(jié)果沒(méi)有回來(lái)的情況，我們可以把這些病歷先把放在一邊，等病理報(bào)告回來(lái)以后及時(shí)在編碼系統(tǒng)修正診斷，同時(shí)要求臨床醫(yī)生在病程記錄及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。臨床醫(yī)生對(duì)病情及時(shí)補(bǔ)充，編碼員才可以去修正診斷，診斷沒(méi)有依據(jù)是不合規(guī)的，因?yàn)榘鼔K病歷和腫瘤病歷在DIP分組中的分值差異是非常大的，所以對(duì)于包塊病歷一定要養(yǎng)成查看病理報(bào)告的習(xí)慣。血型和離院方式也是審核的重點(diǎn)。對(duì)于血型，一般情況都不應(yīng)該填5不詳。如果患者查了血型，應(yīng)主動(dòng)查看化驗(yàn)報(bào)告有無(wú)血型的記錄。離院方式:1醫(yī)囑離院，2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)，4非醫(yī)囑離院，5死亡，9其他，需要查看出院前主治醫(yī)生查房記錄，審核這些填寫(xiě)是否準(zhǔn)確，需要注意是選項(xiàng)9其他，這個(gè)選項(xiàng)一般是不會(huì)用到的，如果看到有臨床填9其他這個(gè)選項(xiàng)，需要仔細(xì)查看病歷進(jìn)行核對(duì)。接下來(lái)需要重點(diǎn)審核手術(shù)操作部分，同樣的，我們?cè)侔凑站幋a規(guī)則對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行編碼之前，編碼員首先要通過(guò)查看手術(shù)記錄，檢查有沒(méi)有手術(shù)操作的遺漏，主要手術(shù)是否選擇正確，手術(shù)時(shí)間是否填寫(xiě)完整，通過(guò)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表審查手術(shù)的切口是否填寫(xiě)正確，通過(guò)查看麻醉記錄審核麻醉方式手術(shù)的類(lèi)別，比如說(shuō)它是急診室擇期還是非計(jì)劃外手術(shù)，以及麻醉分級(jí)等等有沒(méi)有填寫(xiě)正確。其次需要瀏覽整個(gè)的病程記錄，看看是否有各種穿刺記錄，氣管插管，還有上呼吸機(jī)的情況，血液透析，輸血等等這些重要操作的遺漏。手