北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 第一章總論 第二章普通外科常見(jiàn)疾病部位檢查法 1．腹部檢查法 2．疝檢查法 3．頸部檢查法 4．乳房檢查法 5．下肢血管檢查法 6．肛管直腸檢查法 第三章常見(jiàn)普外科疾病 第一節(jié)頸部疾患 10第二節(jié)乳腺疾患 12第三節(jié)腹外疝 第四節(jié)腹部創(chuàng)傷 14第五節(jié)急性腹膜炎 17第六節(jié)消化性潰瘍外科治療 18 第八節(jié)腸疾病 第十節(jié)急腹癥 第十一節(jié)直腸肛管疾病 第十二節(jié)肝外科 第十三節(jié)膽道外科 第十四節(jié)門(mén)脈高壓癥 32第十五節(jié)消化道出血診斷和處理原則 第十六節(jié)胰腺疾患 第十七節(jié)脾外科 第十八節(jié)周?chē)芗膊? 心胸外科 泌尿外科 系統(tǒng)外科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床外科的重要階段。通過(guò)學(xué)習(xí)，要求加深和鞏固對(duì)外科常見(jiàn)疾病講課內(nèi)容的理解；掌握外科的基本檢查法；并通過(guò)臨床病例討論，根據(jù)疾病完成外科常用的各項(xiàng)診斷和治療性操作、常見(jiàn)的典型手術(shù)以及有關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理要點(diǎn)；進(jìn)一步加強(qiáng)病歷資料收集和外科病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)有關(guān)病情的臨床觀察方法，練習(xí)日常醫(yī)囑、病程日志及手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)格式和基本內(nèi)容，為下一階段的臨床工作打下基礎(chǔ)。通過(guò)本階段實(shí)習(xí)，還要進(jìn)行醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的教育，提高醫(yī)生職業(yè)道德的修養(yǎng)，牢固樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。本階段實(shí)習(xí)共八周，包括：普外四周，骨科二周，心胸外科一周和泌尿一周。同學(xué)分成兩大組、四小組，輪流通過(guò)病房和門(mén)診的工作完成。31．結(jié)合具體病人，復(fù)習(xí)課堂理論知識(shí)，了解外科疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和處理原2．掌握正規(guī)的外科檢查法。3．結(jié)合具體病種，學(xué)習(xí)各類(lèi)手術(shù)操作的原則和方法及有關(guān)的術(shù)前與術(shù)后處理，并見(jiàn)習(xí)4．學(xué)習(xí)病房管理，學(xué)習(xí)臨床工作的實(shí)際操作技能，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練，為畢5．樹(shù)立愛(ài)傷觀點(diǎn)，培養(yǎng)“一切為病人”的職業(yè)道德。二、內(nèi)容與安排1．每周教學(xué)查房一次，共四次。(1)手術(shù)前后的處理，包括常見(jiàn)外科疾患的處理原則；術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和要求；術(shù)后管理和手術(shù)前后的醫(yī)囑；常見(jiàn)手術(shù)后合并癥等。(2)熟悉常見(jiàn)外科疾患的臨床表現(xiàn)。掌握甲狀腺、乳腺、腹部疝、下肢血管及肛門(mén)直(3)了解外科危重病人的搶救程序及外科監(jiān)護(hù)室的工作內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染性及出血性休克的基礎(chǔ)理論，學(xué)習(xí)臨床處理原則。學(xué)習(xí)上、下消化道出血病人的臨床診斷處理要點(diǎn)。(4)熟悉臨床醫(yī)生的日常工作和病房管理。掌握胃腸減壓、換藥、拆線(xiàn)、各種引流管的安放及拔除要點(diǎn)，以及病歷書(shū)寫(xiě)、病程日志、手術(shù)記錄、會(huì)診申請(qǐng)、術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科、出院志等的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容要點(diǎn)。2．每周一次個(gè)人采集病歷，要求每人完成一份外科大病歷。書(shū)寫(xiě)不合格者，指導(dǎo)老師3．每周參觀手術(shù)一次，每個(gè)同學(xué)在四周實(shí)習(xí)中至少參加1—2次手術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無(wú)菌概念，練習(xí)刷手、穿衣、戴手套等基本訓(xùn)練。4．每周病歷討論一次，討論以學(xué)生發(fā)言為主，要求學(xué)生自己報(bào)告所寫(xiě)病歷，進(jìn)行病例分析，提出治療方案，最后由教員總結(jié)。5．每周一次重點(diǎn)題目學(xué)習(xí)討論，教員結(jié)合授課內(nèi)容和臨床實(shí)際，進(jìn)行啟發(fā)式的綜合分析，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)習(xí)的邏輯思維能力。6．每周一次自學(xué)時(shí)間。在外科實(shí)習(xí)中，利用自學(xué)時(shí)安排一次閱讀和查閱外科資料的介紹課，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中的自學(xué)能力。三、外科病歷的標(biāo)準(zhǔn)格式要求：層次清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，文字精練，書(shū)寫(xiě)工整。姓名本人住址年齡住院日期職業(yè)病歷采集日期籍貫病歷申述者及其可靠性工作單位及詳細(xì)地址（郵政編碼）4現(xiàn)病史：疾病的開(kāi)始癥狀，發(fā)生的時(shí)間及發(fā)生的情況，逐漸發(fā)生還是突然發(fā)生，發(fā)展過(guò)程，有無(wú)疼痛，應(yīng)詳細(xì)描寫(xiě)發(fā)作的情況，如腹痛，應(yīng)描寫(xiě)腹痛的部位，疼痛的性質(zhì)，局限或向他處放射，發(fā)作的次數(shù)與時(shí)間，食欲及進(jìn)食情況，有無(wú)惡心、嘔吐與大便的關(guān)系等。主要癥狀應(yīng)詳細(xì)描寫(xiě)，伴隨癥狀也應(yīng)記載。病歷的記載不能全隨病人的申訴，而應(yīng)將全部資料整理后加以描述。有意義的陰性癥狀亦須仔細(xì)追述，最后記述發(fā)病期間的飲食、睡眠和大小便情況。慢性病追述全身情況的變化和體重的改變，在本次入院前診治簡(jiǎn)況及治療后的反應(yīng)既往史：患者過(guò)去的健康情況，有無(wú)與本病有關(guān)的病史，例如：有無(wú)皮下出血及易流血的病史，有無(wú)傳染病史，按發(fā)病的時(shí)間先后敘述，盡可能注明發(fā)病的日期。如患者引用疾病名詞時(shí)，應(yīng)將該病名注明引號(hào)“”。然后將有意義疾病的癥狀詳細(xì)記錄。如無(wú)傳染病史，應(yīng)說(shuō)明，特別是與本病有關(guān)的傳染病。還包括輸血史、手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生地，居住地點(diǎn)，居住的遷移及日期，居地常見(jiàn)的疾病。生活條件，飲食是否規(guī)律和營(yíng)養(yǎng)情況。有無(wú)煙酒嗜好，何時(shí)開(kāi)始，數(shù)量及其他嗜好。對(duì)飲食及藥物有無(wú)過(guò)敏月經(jīng)、婚姻及生產(chǎn)史：月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期、量、末次月經(jīng)，有無(wú)痛經(jīng)及白帶。結(jié)婚時(shí)間、愛(ài)人健康情況，如已故，說(shuō)明死亡原因及時(shí)間。生產(chǎn)次數(shù)，每次生產(chǎn)情況，子女家庭史：家中親屬健康情況，如有死亡，說(shuō)明原因。注意有無(wú)結(jié)核病，精神病，惡性腫瘤歷史，家中是否有人患有類(lèi)似的疾病。在寫(xiě)個(gè)人史，婚姻史，家庭史時(shí)，只需將有意義的歷史加以記載。皮膚：顏色，有無(wú)色素沉著、感染、水腫、疤痕、皮疹、出血點(diǎn)和蜘蛛痣。如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)記錄其部位。與本病無(wú)關(guān)者可省略。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大。眼：眼瞼有無(wú)水腫，瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)，鞏膜的顏色，有無(wú)黃染，結(jié)合膜有無(wú)充血，水腫和有無(wú)砂眼。鼻：有無(wú)鼻孔阻塞、分泌物及鼻衄，副鼻竇有無(wú)壓痛。耳：外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛。唇：顏色，有無(wú)口角皰疹及皸裂。齒：有無(wú)義齒，齲齒及缺齒。舌：有無(wú)舌苔，舌苔的厚度及顏色，舌質(zhì)的情況，舌伸出是否居正中，有無(wú)震顫。扁桃體：大小，有無(wú)分泌物，充血及化膿灶。咽：顏色，有無(wú)淋巴濾泡腫大。喉：發(fā)音情況，有無(wú)聲音嘶啞等陽(yáng)性頸部疾患應(yīng)描述，其他如陰性所見(jiàn)可省略。5頸部：是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)抵抗，甲狀腺大小及活動(dòng)度，有無(wú)雜音及震顫，氣管位置。胸部：有無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)范圍，乳腺有無(wú)異常。望診：呼吸運(yùn)動(dòng)頻度及深度是否對(duì)稱(chēng)一致。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)摩擦音。叩診：兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)濁音。必要時(shí)記錄肺底移動(dòng)范圍。聽(tīng)診：呼吸音的性質(zhì)，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)摩擦音。望診：心尖搏動(dòng)位置及范圍。叩診：左右兩側(cè)心界有無(wú)擴(kuò)大，必要時(shí)可用圖說(shuō)明。聽(tīng)診：心音，心率節(jié)律，有無(wú)雜音，雜音的性質(zhì)和部位。望診：腹式呼吸是否存在。是否膨脹，有無(wú)包塊隆起，有無(wú)舟狀腹或蛙腹的外觀，有無(wú)腹壁靜脈曲張，有無(wú)胃型，腸型及蠕動(dòng)波，有無(wú)外疝。觸診：有無(wú)壓痛及其部位，有無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾能否觸及，是否摸到腫物，如有，則描寫(xiě)其大小，位置，形狀，性質(zhì)，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛，波動(dòng)感和波動(dòng)。叩診：實(shí)音或鼓音，有無(wú)移動(dòng)濁音，肝濁音界的位置或范圍有無(wú)縮小或消失。聽(tīng)診：腸鳴音是否正常、活躍、亢進(jìn)、減弱或消失，有無(wú)氣過(guò)水聲，有無(wú)異常血管雜音，震動(dòng)腹部有無(wú)震水音。外生殖器：陰莖有無(wú)畸形或瘢痕，陰囊是否腫大，附睪是否正常。如無(wú)特殊指征，無(wú)直腸及肛門(mén)：視診有無(wú)糜爛、痔、肛裂和瘺，腹部外科病人需要做直腸指診，要注意有無(wú)壓痛及腫塊，指套有無(wú)血跡，男性老年人注意前列腺有無(wú)肥大。四肢與脊柱：有無(wú)畸形、活動(dòng)限制，壓痛及叩打痛。下肢有無(wú)靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，膝反射能否引出，有無(wú)亢進(jìn)或減弱。病理反射一般外科情況：記錄其外科疾患的局部情況和由其所引起的陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，但不包括病史，例如，急性闌尾炎的病歷腹部檢查可注明“詳見(jiàn)外科情況”，在“外科情況”項(xiàng)內(nèi)再詳細(xì)描寫(xiě)腹部檢查所見(jiàn)。又如，甲狀腺瘤也在“外科情況”內(nèi)詳細(xì)描寫(xiě)，而在原順序的頸部檢查欄中注明“詳見(jiàn)外科情況”即可。輔助檢查門(mén)診或外院檢查結(jié)果，注明醫(yī)院、具體時(shí)間和重要診斷結(jié)果。病歷摘要6檢查者位于患者右側(cè)，讓患者仰臥，躺正頭下置枕，暴露整個(gè)腹部和下胸部，以便上下左右對(duì)比。在進(jìn)行觸診時(shí)讓患者兩膝關(guān)節(jié)屈起，以使腹肌松弛。望診：注意觀察腹部的外形（蛙腹、舟狀腹），腹式呼吸是否限制或消失，胸腹呼吸節(jié)有無(wú)外疝及腹壁靜脈曲張和臍有無(wú)膨出等。觸診：并攏手指，用手指掌面從痛區(qū)遠(yuǎn)離部位開(kāi)始進(jìn)行觸診。注意有無(wú)壓痛，壓痛部位及疼痛程度，有無(wú)肌緊張及反跳痛，有無(wú)腫塊、外疝。男性患者尚應(yīng)注意陰囊內(nèi)有無(wú)腫塊、壓痛，睪丸是否下降。如有腹部腫塊觸及，應(yīng)注意是否為腹內(nèi)臟器，如肝、脾、腎、膽囊、腸袢等。如懷疑腫塊位于腹壁內(nèi)時(shí)，讓患者平臥，不借助上肢之支持而抬起頭頸部使腹肌收縮，腹肌緊張時(shí)，腫物如在腹壁則更為明顯；如在腹腔內(nèi)則不能觸及。腹腔內(nèi)之腫物應(yīng)注意其部位，大小，形狀，硬度，邊緣是否規(guī)則，移動(dòng)性如何，是否隨呼吸而移動(dòng)，有無(wú)壓痛，囊性感、搏動(dòng)、震顫。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音是否存在，胃泡鼓音區(qū)的大小，并注意腹部腫物是鼓聽(tīng)診：應(yīng)在左上、右上、左下、右下和臍部五處進(jìn)行，注意腸蠕動(dòng)音是否正常。減弱、消失或亢進(jìn)，有無(wú)金屬音或氣過(guò)水聲，還要注意沿主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈走行處有無(wú)血管雜音。此外，還有以下幾個(gè)特殊檢查屬于急腹癥腹部檢查范圍內(nèi)：(1)Murphy氏征：檢查者左手置于患者右肋緣，使拇指置于肋緣下右腹直腸外緣處，拇指用中等壓力壓著腹壁，再讓患者深呼吸，如在深吸氣時(shí)感覺(jué)疼痛是為陽(yáng)性，表示有膽囊(2)Rovsing氏征：當(dāng)檢查者用手?jǐn)D壓左下腹時(shí)，患者感到右下腹部疼痛是為陽(yáng)性，表(3)腰大肌試驗(yàn)：讓患者左側(cè)臥位，將右腿伸直后，過(guò)度后伸時(shí)如患者右下腹突感疼痛即為陽(yáng)性，表示有后位闌尾炎之可能。(4)直腸指診：注意直腸膀胱窩及其左右兩側(cè)有無(wú)壓痛，有無(wú)腫塊，女性應(yīng)注意觸動(dòng)子宮頸有無(wú)疼痛，如疼痛則多為婦科疾患。二、疝檢查法讓病人站立，面向光源，暴露臍以下至大腿上部區(qū)域。望診：觀察腹股溝區(qū)有無(wú)異常的腫物隆起，注意它的位置和形狀，腹股溝疝多位于腹股溝韌帶（髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之聯(lián)線(xiàn)）的上方，而股疝則多凸出于韌帶下方或從下翻向上騎跨于韌帶處，斜疝多為梨形，直疝常呈球狀，腫物是否隨咳嗽或腹壓增加而增大及是否降與精索及睪丸能否分開(kāi)，腹股溝管是否空虛。然后用食指從恥骨結(jié)節(jié)外上方1.5cm處伸入腹股溝管內(nèi)檢查外環(huán)是否擴(kuò)大，并令病人轉(zhuǎn)頭，面向?qū)?cè)咳嗽，有無(wú)咳嗽后沖擊感。檢查腫物能否還納，注意其還納的方向及有無(wú)氣過(guò)水聲。還納后，壓迫內(nèi)環(huán)口（腹股溝韌帶中點(diǎn)上方一橫指處再令患者屏氣或咳嗽，增加腹壓，觀察腫物是否膨出，若不出現(xiàn)便為斜疝，而直疝仍可膨出。注意：此項(xiàng)操作時(shí)，要手法輕柔，不可暴力還納，以免損傷腸壁引起腸壞死或破裂的危險(xiǎn)，尤其在病史不長(zhǎng)但癥狀較重，疝內(nèi)容物不能還納者應(yīng)想到疝發(fā)生嵌頓和絞窄7如腫物小，不降入陰囊者可用手指伸至腹股溝管內(nèi)進(jìn)行檢查。聽(tīng)診：當(dāng)疝還納時(shí)，可直接聽(tīng)見(jiàn)咕嚕聲，也可在疝的局部聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到腸鳴音。透光試驗(yàn)：用手電筒緊貼在陰囊后方，用厚紙卷成圓筒，在陰囊前面觀察，若透光陽(yáng)性，為鞘膜積液的證據(jù)。三、頸部檢查法讓患者端坐，解開(kāi)衣扣，顯露出整個(gè)頸部。望診：兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，如為幼兒，頭偏向一側(cè)，同時(shí)見(jiàn)一側(cè)胸鎖乳頭肌鼓起，面部有不同程度的變形，為先天性斜頸的表現(xiàn)。注意頸部有無(wú)異常腫物。如腫物在頸之前方，常見(jiàn)的有皮樣囊腫（為先天性，與深部組織粘連）和頦下淋巴腺腫。若腫物位于甲狀軟骨之前上方，正中線(xiàn)上，張嘴伸舌時(shí)腫物向上移動(dòng)，且能摸到一條索狀腫物，直達(dá)舌根部，為先天性甲狀舌骨囊腫。因?yàn)榕c口腔接近，易發(fā)生感染，破潰后成甲狀舌骨瘺。甲狀腺腫，位于氣管兩側(cè)，隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，注意腫物的形態(tài)，如為蝴蝶狀均勻腫大者，稱(chēng)彌漫性甲狀腺腫，表面光滑。如為表面不平整的包塊，則為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，當(dāng)觸診淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)考慮或?yàn)轭M面部感染所引起之淋巴腺炎，或?yàn)榱馨拖俳Y(jié)核，亦可能為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤所致。頸側(cè)囊性腫物，位于胸鎖乳突肌的前上方者，為胸腺咽管囊腫，亦稱(chēng)為先天性頸側(cè)囊腫，感染后破潰成瘺，稱(chēng)胸腺咽管瘺（頸側(cè)瘺），瘺管外口多位于胸鎖乳突肌的前緣，分泌物似唾液。位于胸鎖乳突肌中下1/3的前緣者，可為腮裂囊腫或瘺，亦為先天性。囊腫位于胸鎖乳突肌的外側(cè)鎖骨上窩者，為先天性囊狀水瘤（又稱(chēng)囊狀淋巴管瘤透觸診：檢查時(shí)，讓患者低頭，并略向受檢查的一側(cè)傾斜，使頸部肌肉松弛。頸淋巴腺腫，為結(jié)節(jié)狀，大小不一，多位于胸鎖乳突肌的后緣。凡屬炎癥，均有不同程度的壓痛，急性炎癥的壓痛較明顯，同時(shí)皮膚發(fā)熱，如已化膿形成膿腫，檢查時(shí)用兩食指貼于腫物上，一指按壓時(shí)，另一指有波動(dòng)感。可能為何杰金氏病，往往同時(shí)腋窩或腹股溝淋巴腺亦增大，至晚期還可有肝脾腫大。單側(cè)結(jié)節(jié)狀巨大腫物，不活動(dòng)且皮膚充血，發(fā)展快者，為淋巴肉瘤的表現(xiàn)，頸部的淋巴腺轉(zhuǎn)移瘤，觸之象豆子或石頭一樣硬。凡是腫瘤，均可取活體組織作病理切片檢查，以證實(shí)診斷。頸部血管瘤病，用手按壓后，色退，血液排空，放手后仍恢復(fù)紫紅色（深部的血管瘤呈淺蘭色被壓縮之腫塊仍復(fù)隆起。如腫物象脈搏一樣搏動(dòng)，且有震顫感，則為動(dòng)脈瘤，表淺的靜脈瘀張，觸之有搏動(dòng)和震顫，可能為蔓狀血管瘤（或?yàn)閯?dòng)靜脈瘺）。檢查甲狀腺時(shí)，最好立于患者后方，雙手觸摸甲狀腺二側(cè)葉（如圖甲）。同時(shí)令患者作吞咽動(dòng)作。或站在患者前面，用拇指置于氣管旁，必要時(shí)可交叉置于對(duì)側(cè)，將氣管輕輕地推向?qū)D乙）。注意腫物的部位，形態(tài)、大小及硬度，是否隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，有無(wú)震顫，是否壓迫氣管使氣管移位。彌漫性甲狀腺腫同時(shí)有雜音和震顫音，是機(jī)能亢進(jìn)的有力證據(jù)。甲狀略硬。特別硬韌之甲狀腺腫，須懷疑為甲狀腺之惡性腫瘤。穿刺檢查：頸部囊性腫物，有時(shí)須作穿刺抽液來(lái)確定診斷。如抽吸出物為膿液，皮膚發(fā)熱不明顯者，可診斷為寒性膿腫。吸出物為透明粘液，則為囊腫，如胸腺咽管囊腫，可于顯8微鏡下見(jiàn)到膽固醇結(jié)晶；如抽出是鮮血，須考慮血管瘤，應(yīng)排除誤傷血管的可能性。令患者端坐，解開(kāi)衣服，顯露整個(gè)前胸。望診：觀察乳房皮膚顏色，有充血水腫者為炎癥的表現(xiàn)，兩側(cè)乳房是否等大對(duì)稱(chēng)，能否看出腫塊，注意有無(wú)乳頭抬高，有無(wú)內(nèi)陷回縮現(xiàn)象（乳內(nèi)腫瘤或纖維性病變，侵犯乳管及枯柏氏韌帶時(shí)，便會(huì)使乳頭回縮）、乳頭溢液或有膿性分泌物，如有以上癥狀，可能為導(dǎo)管擴(kuò)張；如為血性分泌物，則應(yīng)考慮到乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀（屬于乳房惡性腫瘤）。乳房的皮膚有桔皮樣改變者，表明皮膚與乳內(nèi)病變粘連。如果表面凹陷現(xiàn)象更加明顯。觸診：以左手觸右乳，右手觸左乳，用手指掌面輕輕觸摸乳房部位，切忌用手?jǐn)D壓、抓擠。要按照四個(gè)象限的順序檢查整個(gè)乳房，尤其不要遺漏了腋尾部。如發(fā)現(xiàn)腫物，注意其位置，形態(tài)、大小及硬度，能否活動(dòng)，腫物的皮膚和肌肉的關(guān)系。此時(shí)可以雙手觸診。腫物表面的皮膚捏不起，或托起腫物時(shí)，桔皮樣改變更加明顯，為腫瘤侵及皮膚的表現(xiàn)。令患者用雙手使勁叉腰，使胸肌收縮，試將腫物左右上下活動(dòng)，如活動(dòng)受限制，說(shuō)明腫物與胸肌有粘連。位于外下方的腫物，須囑患者用手壓在檢查者肩上，使前鋸肌收縮，試其活動(dòng)度。發(fā)現(xiàn)乳房有病變，尤其是惡性腫瘤，應(yīng)檢查對(duì)側(cè)乳房，同時(shí)檢查乳腺的淋巴結(jié)，包括腋窩中央群、胸肌群、鎖骨上窩及腋后群。檢查時(shí)要站在病人的一側(cè)，令病人的患側(cè)手臂置于醫(yī)生的前臂上，并放松呈自然下垂，然后用手指尖伸向腋窩頂部，用指尖連續(xù)滑過(guò)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，有一種腫大結(jié)節(jié)跳出感，然后檢查胸肌組。手從腋頂向前下胸壁滑動(dòng)，滑過(guò)胸小肌邊緣，向下摸到腋尾部和胸大肌緣后方，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，然后換另一只手在腋后壁硬度，大小和活動(dòng)度，是分散的還是融合成團(tuán)塊。五、下肢血管檢查法讓患者脫去長(zhǎng)褲，自腹股溝部至足趾，暴露下肢。使患者平臥，在室溫23℃左右，白晝光線(xiàn)明亮之室內(nèi)進(jìn)行檢查。周徑，比較兩側(cè)下肢有無(wú)肥大、肌肉萎縮、腫脹，注意皮膚及其附屬器有無(wú)營(yíng)養(yǎng)性改變（皮膚變薄、變緊、發(fā)干、發(fā)亮，彈性松弛，趾尖變厚，趾端增厚、足底承重部胼胝組織增生、觸診：先將檢查者的右手溫暖后，以中指第二指節(jié)的背面接觸病人的皮膚，比較兩側(cè)下肢對(duì)稱(chēng)部位的皮膚溫度，順序?qū)上轮墓蓜?dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈進(jìn)行觸診，并作兩側(cè)比較，注意各動(dòng)脈的搏動(dòng)是否正常、消失、減弱或增強(qiáng)。各動(dòng)脈觸診部位在以下各處：髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(xiàn)之中點(diǎn)下方（股動(dòng)脈），踝關(guān)節(jié)背側(cè)內(nèi)外踝間之中脈腘動(dòng)脈的搏動(dòng)最好使患者俯臥，膝關(guān)節(jié)90°屈曲，在腘窩之中線(xiàn)上進(jìn)行深部觸診才能（1）Buerger氏試驗(yàn)：病人取平臥位，檢查者以手托住患者小腿，使膝關(guān)節(jié)保持伸直之姿勢(shì)下抬高下肢三分鐘。正常時(shí)，抬高之肢體其遠(yuǎn)側(cè)端是呈淡紅色或稍發(fā)白。有動(dòng)脈機(jī)能不全時(shí)，足趾和足蹠面可呈蒼白或蠟黃色，然后令病人坐起，使肢體下垂至床邊水平以下，正常人由抬高肢體所出現(xiàn)的皮膚顏色改變，應(yīng)在10秒內(nèi)恢復(fù)至平臥位時(shí)之皮膚顏色；但有動(dòng)脈機(jī)能不全時(shí)，其恢復(fù)時(shí)間可延遲至45—60秒鐘以上，且下垂肢體之遠(yuǎn)側(cè)端可出現(xiàn)潮紅或9（2）靜脈充盈時(shí)間試驗(yàn)，抬高下肢待淺層靜脈萎陷后再下垂，觀察淺層靜脈充盛情況。如有動(dòng)脈機(jī)能不全時(shí)充盛時(shí)間變慢，可超過(guò)30秒。2．下肢靜脈檢查患者直立位進(jìn)行檢查，其暴露部位與以上檢查相同。小腿皮膚顏色有無(wú)改變，有無(wú)色素沉著、潰瘍及水腫等。觸診：沿大隱靜脈或曲張靜脈有無(wú)硬結(jié)，索條狀物及壓痛，踝部有無(wú)可凹性水腫。腓腸肌有無(wú)壓痛，Homen氏征陽(yáng)性（使患者膝關(guān)節(jié)保持伸直，將其踝關(guān)節(jié)背屈牽扯腓腸肌，引起下肢靜脈曲張之特殊試驗(yàn)(1)曲氏（Trandelenburg）試驗(yàn)，病人平臥，抬高患肢，待曲張靜脈完全消退后，用止血帶捆在大腿根部，然后讓病人直立，觀察靜脈充盈情況，如10秒鐘內(nèi)并未出現(xiàn)曲張，就將止血帶放松，此時(shí)曲張靜脈如立即由上往下充盈，表示大隱靜脈瓣機(jī)能不全，是為曲氏試驗(yàn)I式陽(yáng)性，如放松止血帶前10秒種以?xún)?nèi)已有曲張靜脈出現(xiàn)；放松后曲張更加明顯是為曲氏試驗(yàn)II式陽(yáng)性表示除大隱靜脈瓣外，深淺靜脈間之交通枝靜脈瓣機(jī)能也有不全。(2)波氏（perthes）試驗(yàn)：讓病人站立，曲張靜脈明顯出現(xiàn)后，在大腿上1/3以止血帶壓迫淺靜脈。讓病人急速踢腿20次或行走數(shù)分鐘后，再觀察曲張靜脈情況。在深靜脈正常通暢時(shí)，運(yùn)動(dòng)后曲張靜脈可立即減輕或消失，以后再?gòu)?fù)出現(xiàn)。反之，運(yùn)動(dòng)后曲張靜脈較前加重或感覺(jué)脹痛，是波氏試驗(yàn)陽(yáng)性，表示深靜脈不通暢，此時(shí)，應(yīng)作進(jìn)一步深靜脈通暢性及六、肛管直腸檢查法1．膝胸位：雙膝跪于床緣，抬高臀部前傾，使胸部貼于床面，如能墊一枕頭于胸部，病人便覺(jué)舒適，同時(shí)雙肘外展，這樣暴露最充分，肛門(mén)易松弛。2．左側(cè)臥位：左側(cè)臥，左下肢伸直，右下肢屈曲使大腿向腹部靠攏。此體位暴露不太3．截石位：仰臥后，將兩下肢吊起分開(kāi)，須用特殊檢查床。望診：肛門(mén)皮膚是否正常，有無(wú)紅腫、瘢痕、腫物或肉芽，用手輕輕分開(kāi)肛門(mén)皮膚皺褶時(shí)，注意有無(wú)瘺口、肛裂、出血或分泌物，囑患者作排便樣動(dòng)作，較重的內(nèi)痔，混合痔可能翻出。注意有無(wú)粘膜脫出。指診：戴橡皮手套，涂以潤(rùn)滑劑（肥皂水、甘油霜或油類(lèi)）。用食指腹輕按肛門(mén)，使括約肌松弛，漸漸插入肛管直腸，不宜直接指尖插入。注意括約肌之張力，肛管內(nèi)有無(wú)腫物或壓痛，非血栓性痔，無(wú)腫物感，有血栓形成之痔，捫之頗硬，且有壓痛。在齒狀線(xiàn)上，似谷粒般大腫物，且有壓痛者，為乳頭炎的表現(xiàn)。進(jìn)入直腸，注意有無(wú)狹窄、瘢痕、腫物、壓痛等。男性直腸前方是前列腺之所在，注意其大小、硬度，是否光滑，中間溝是否清楚，有無(wú)壓痛。較大的膀胱結(jié)石，可于直腸前方觸知硬而活動(dòng)的腫塊。尿潴留的患者，可觸知脹大的膀胱。膀胱直腸（或子宮直腸）陷窩膿腫，則可觸知壓痛甚劇的軟包塊。腸內(nèi)帶蒂之光滑腫物多為息肉，兒童多見(jiàn)。若為硬結(jié)不光滑之腫物，應(yīng)注意直徑，上下緣的高度，侵犯直腸周徑的幾分之幾，是否邊緣隆起而中央凹陷潰瘍形成，活動(dòng)還是固定。一般通過(guò)指診，能確定直腸癌的診斷。檢查畢，手指退出后，看指套是否染上膿跡或血液，必要時(shí)可作涂片送作顯微鏡檢查。肛裂患者，因劇痛不宜作指診或肛鏡檢查。肛鏡檢查：需要直視之患者，才作肛鏡檢查仍取膝胸位。將肛鏡涂以潤(rùn)滑劑，全插進(jìn)直腸后，取出鏡心，一邊觀察，一邊徐徐退出?？捎^察到直腸中下段情況，注意直腸粘膜是否充血，有無(wú)水腫，如粘膜下血管不清楚，且易出血，未見(jiàn)明顯腫物，為直腸炎的表現(xiàn)。如見(jiàn)如腫物呈不規(guī)則，菜花狀突起，中央為潰瘍，易出血，致腸腔狹窄，須考慮直腸癌的診斷。齒狀線(xiàn)以上暗紅色的腫物，可壓縮者為內(nèi)痔，齒狀線(xiàn)上谷粒般大小，尖圓錐狀腫物為乳頭肥大。肛瘺之內(nèi)口，有時(shí)能看見(jiàn)溢膿處有肉芽組織突出，須用探針從外口插入找到。腸腔腫物需要進(jìn)一步明確診斷者，可經(jīng)肛鏡取活體組織，作病理檢查。第一節(jié)頸部疾患[實(shí)習(xí)目的、要求]掌握甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則；甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療的適應(yīng)癥和圍手術(shù)期處理。一、本專(zhuān)業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)特病史：常見(jiàn)癥狀：頸部腫物，多食、怕熱、消瘦，呼吸吞咽困難，聲音嘶啞等，以及癥狀持續(xù)的時(shí)間；伴隨癥狀：局部疼痛、壓迫癥狀（腫物壓迫氣管、食管、神經(jīng)、血管等產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀）、甲狀腺功能亢進(jìn)/減低癥狀。如系甲狀腺功能亢進(jìn)患者，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)以往甲亢治療的過(guò)程：抗甲狀腺藥物、13治療過(guò)程，是否服用碘劑（現(xiàn)部分患者在門(mén)診行術(shù)前準(zhǔn)既往史：如有甲狀腺相關(guān)的手術(shù)史需要詳細(xì)記載手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、術(shù)后病理、術(shù)后治療查體：外科情況按“頸部查體”的要求寫(xiě)。二、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則及腫瘤等多種。其中如何區(qū)分結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)對(duì)于及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘莻€(gè)重要的問(wèn)病史方面兒童時(shí)期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50％為惡性；發(fā)生于年輕男性的單個(gè)結(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能。如果患者突然發(fā)生結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展較快，則惡性的可能較大。但有些存在多年的乳頭狀囊性腺瘤，當(dāng)發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，也可在短期內(nèi)瘤體迅速增大，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，常有在重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，或原有的甲狀腺結(jié)節(jié)增大，而且病變局部出現(xiàn)脹痛，可資鑒別。體檢方面甲狀腺單個(gè)孤立結(jié)節(jié)比多個(gè)結(jié)節(jié)的惡性機(jī)會(huì)大。觸診時(shí)良性腺瘤表面平滑，而同側(cè)頸部已有腫大淋巴結(jié)。核素掃描分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。單個(gè)冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較大，溫結(jié)節(jié)多為良性腺瘤，癌的機(jī)會(huì)較少；熱結(jié)節(jié)則幾乎均為良性。值得注意的是，盡管甲狀腺腺癌多為冷結(jié)節(jié)，其邊緣一般較模糊，但冷結(jié)節(jié)不一定都是癌腫的表現(xiàn)。還要警惕，由于覆蓋在甲狀腺癌(冷結(jié)節(jié))上的正常甲狀腺組織，可顯示為涼結(jié)節(jié)而導(dǎo)致誤診。為了進(jìn)一步鑒別冷則惡性可能性大，反之，如仍無(wú)濃聚，則良性可能性大。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效方法。用直徑0.7—0.9mm的細(xì)針直接刺入結(jié)節(jié)，從多個(gè)方向穿刺取樣，雖有假陽(yáng)性或假陰性可能，但診斷正確率可達(dá)80％以上。對(duì)甲狀腺各類(lèi)結(jié)節(jié)的處理原則如下1．對(duì)于良性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，若無(wú)甲亢表現(xiàn)，甲狀腺功能正常者，可先試行甲狀腺干繼發(fā)甲亢和惡變的可能。2，對(duì)核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，癌變可能較小，常采用手術(shù)切除或核素治療。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。凡發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者和兒童及男性病人的單發(fā)結(jié)節(jié)，因惡性可能大，更應(yīng)早日手術(shù)。3．經(jīng)手術(shù)證實(shí)的單個(gè)囊性結(jié)節(jié)，可作單純囊腫摘除。若為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，應(yīng)將結(jié)節(jié)及其包膜和周?chē)鷏cm寬的正常組織整塊切除，或患側(cè)腺體大部分切除。同時(shí)應(yīng)作快速冰凍切片檢查，如果證實(shí)為癌，立即按甲狀腺癌行手術(shù)切除治療。頸淋巴結(jié)清除與否需根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)若術(shù)中冰凍切片報(bào)告為良性腺瘤，而術(shù)后石蠟切片報(bào)告為腺癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)第一次手術(shù)情況確定進(jìn)一步治療方案，只作結(jié)節(jié)切除或患側(cè)腺體大部分切除者，應(yīng)行再次手術(shù)。三、甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療的適應(yīng)證與圍手術(shù)期處理手術(shù)適應(yīng)癥：中度以上甲亢、繼發(fā)性甲亢、內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)或堅(jiān)持用藥困難。手術(shù)禁忌癥：青少年、癥狀輕、器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)。1．一般準(zhǔn)備適當(dāng)鎮(zhèn)靜和安眠藥以消除病人的恐懼心情。普萘洛爾降低心率；洋地黃制劑控制心力衰竭者。2．術(shù)前檢查除全面體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)包括：①頸部X片，了解有鏡檢查，確定聲帶功能；④測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。3．藥物準(zhǔn)備降低基礎(chǔ)代謝率。有兩種方法：①可先用硫脲類(lèi)藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服1—2周的碘劑待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)，再進(jìn)行手術(shù)。②開(kāi)始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次份以下，基礎(chǔ)代謝率<+20％)，便可進(jìn)行手術(shù)。因此，凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者，不（1）術(shù)后呼吸困難和窒息（2）喉返神經(jīng)損傷（3）喉上神經(jīng)損傷（5）甲狀腺危象四、甲狀腺腫的外科處理有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺大部切除術(shù)治療：五、甲狀腺癌的診治原則1．診斷注意事項(xiàng)有以下7種情況時(shí)要注意懷疑是惡性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)固定、與周?chē)M織粘連、相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)腫大、聲帶麻痹、迅速增大、入侵頸內(nèi)器官引起癥狀。2項(xiàng)或更多上述表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，可擬診甲狀腺癌。小于15歲大于60歲患者的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的性：①有頭頸部放射史。②家族性甲狀腺癌史。③某一特點(diǎn)性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。④有其它相關(guān)的多發(fā)內(nèi)分泌不典型增生2型綜合征（MEN2如甲旁亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，粘膜相關(guān)性神經(jīng)瘤。⑤B超發(fā)現(xiàn)微鈣化灶。血甲狀腺球蛋白、B超、CT、細(xì)針穿刺FAN結(jié)節(jié)或可疑淋巴結(jié)有助于術(shù)前診斷和分期。腫瘤的組織類(lèi)型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等影響患者預(yù)后。甲狀腺癌組織類(lèi)型包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌和少見(jiàn)癌如鱗癌等。手術(shù)切除是未分化癌以外各型腫瘤主要治療措施。乳頭狀癌和髓樣癌行腺葉切除加峽部切除或加對(duì)側(cè)甲狀腺大部分切除，或者直接行甲狀腺全切，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)行患側(cè)功能性頸清掃術(shù)。濾泡性甲狀腺與乳頭狀甲狀腺癌的診斷與治療相似，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以不作淋巴結(jié)清掃。未分化癌惡性程度高，一般不采用手術(shù)甲狀腺癌化療效果不好，內(nèi)分泌治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和治療晚期患者有一定意義。輔助放療或放射性碘治療可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。第二節(jié)乳腺疾患——乳腺癌[實(shí)習(xí)目的和要求]掌握乳腺癌診斷和治療原則；熟悉乳腺各項(xiàng)輔助檢查的臨床意義。1．臨床表現(xiàn)乳腺癌一般表現(xiàn)為無(wú)癥狀的乳腺腫物。癌塊體積增大，侵及周?chē)M織可引乳癌發(fā)展至晚期，可固定于胸壁；亦可浸潤(rùn)大片皮膚，破潰形成潰瘍。乳癌可轉(zhuǎn)移至腑窩淋巴。腫大淋巴結(jié)可為散在一個(gè)或數(shù)個(gè)，以后數(shù)目漸增多，并粘連成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組乳癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：轉(zhuǎn)移至肺時(shí)，可出現(xiàn)胸痛、氣急；骨轉(zhuǎn)移常伴有患部劇痛；肝轉(zhuǎn)移可引起肝腫大，甚至黃疸。某些特殊形式乳癌，其發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)與一般乳癌有所不同。主要包括炎性乳癌和2．病理類(lèi)型（1）非浸潤(rùn)性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破基底膜）及小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末（2）早期浸潤(rùn)性癌包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)早等。此型一般分化高而預(yù)后尚好。（4）浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，硬癌，髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)者單純癌，腺癌等。此型多分化低而預(yù)后差，占乳癌的7080而其中硬癌最多見(jiàn)，約占乳癌總數(shù)的60％。3．診斷乳腺特殊檢查方法包括：乳房X線(xiàn)檢查、B超檢查以及活組織切片檢查。4．治療原則一般認(rèn)為乳癌一開(kāi)始就是一種全身性疾病，部分一期病例也可死于血行轉(zhuǎn)移，故乳癌的治療和其他癌腫一樣，采用綜合治療。包括手術(shù)、化療、放療、激素、免疫等（1）手術(shù)方式包括：乳癌根治術(shù)、擴(kuò)大乳癌根治術(shù)、改良乳癌根治術(shù)、保乳手術(shù)。（2）化學(xué)藥物治療：乳癌一開(kāi)始即為全身性疾病，為此，化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。目前常用的方案有：CA方案、CAF方案、CMF方案、TA方案等。近年常用表阿霉素取代阿霉素。（3）放射治療屬于局部治療，可減少局部復(fù)發(fā)。但一般認(rèn)為不能改善生存。絕經(jīng)前患者一般選用三苯氧胺類(lèi)治療，絕經(jīng)后患者采用芳香化酶抑制劑。第三節(jié)腹外疝掌握常見(jiàn)腹外疝診斷要點(diǎn)、鑒別診斷，手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥和常用手術(shù)方法?；腊Y狀（如腹脹、腹痛、排氣排便障礙、惡心、嘔吐等），是否存在腹壓增高的誘因（慢性咳嗽、便秘、前列腺增生排尿困難等）。腹股溝疝注意詢(xún)問(wèn)疝是否墜入陰囊。切口疝詳細(xì)易復(fù)性腹股溝疝最早的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)墜脹感，伴以該區(qū)的可復(fù)性腫塊。斜疝腫塊通常在行走、咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)，休息、平臥或推送后回納入腹腔而消失。方法詳見(jiàn)外科檢查法。三、診斷和鑒別診斷腹外疝包括腹股溝斜疝、直疝、臍疝、腹壁切口疝和白線(xiàn)疝等。根據(jù)可復(fù)性包塊位置、病史和體檢基本可明確診斷。不同類(lèi)型的腹股溝疝好發(fā)于不同年齡段。斜疝多發(fā)于青壯年，直疝則多見(jiàn)于老年。先天性斜疝雖多發(fā)病于嬰幼兒，但有時(shí)也初見(jiàn)于老年。注意判斷易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝。腫塊部位和外形則因病期不同而異。早期疝塊因被限制在腹股溝管內(nèi)，外形多呈圓形或長(zhǎng)軸平行于腹股溝管的橢圓形。隨病程的發(fā)展，疝塊可突出至外環(huán)口外而呈梨形。再后，疝塊逐漸進(jìn)入陰囊，且日益增大。直疝與斜疝的鑒別診斷斜疝好發(fā)年齡兒童及青壯年突出途徑由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基地較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多較少2．鑒別診斷：睪丸鞘膜積液、交通性鞘膜積液、精索鞘膜積液、隱睪。除少數(shù)特殊情況下，腹股溝疝一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療。禁忌證：患者無(wú)法耐受手術(shù)者，腹腔壓力增高的疾病未得到控制的情況，如慢性支氣管炎、前列腺增生排尿困難以及嚴(yán)重的腹股溝疝修補(bǔ)常用手術(shù)方法：經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)。經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)：Ferguson法、Bassini法、Halsted法、McVay法和Shouldice法。Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)步驟：）；②切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)，保護(hù)好腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)；③游離精索，分離疝囊至頸部，高位結(jié)扎；⑤依局部缺損的大小選擇網(wǎng)片，放置于精索后方腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，將其展平，上緣要超過(guò)腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)面2cm，網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)處剪一匙孔以容納精索通過(guò)，縫合豁口。將上層網(wǎng)片的兩邊分別固定在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓。外側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)上方2.0~3.0cm；第四節(jié)腹部創(chuàng)傷2．掌握外傷性實(shí)質(zhì)臟器破裂和空腔臟器破裂的診斷和鑒別診斷。一、采集病史：?jiǎn)栐\注意事項(xiàng)：對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人，為爭(zhēng)取時(shí)間，可一邊詢(xún)問(wèn)病史一邊進(jìn)行查體，同時(shí)采取必要的救治措施，如維持呼吸道通暢、暫時(shí)控制出血、輸血、補(bǔ)液、抗休克等；如果病人意識(shí)喪失或伴有昏迷，應(yīng)向現(xiàn)場(chǎng)目擊者或急救人員詢(xún)問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，盡快判斷病人病情，不要等待病人的意識(shí)恢復(fù)。受傷機(jī)制：致傷物的性質(zhì)、受力的方向、持續(xù)時(shí)間、受傷部位及姿勢(shì)；精神狀態(tài)：受傷后是否伴有昏迷、意識(shí)喪失及持續(xù)時(shí)間，是否伴有頭痛、頭暈、視物模糊、復(fù)視，合并休克的病人可表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；腹痛：受傷后出現(xiàn)腹痛的時(shí)間，腹痛部位、性質(zhì)、節(jié)律，有無(wú)緩解及方式；消化道癥狀：腹痛前后是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐的頻率，嘔吐是否為噴射性（顱腦損傷嘔吐物性狀（胃內(nèi)容物、是否含膽汁、血性液嘔血的顏色及數(shù)量。是否伴有腹瀉、黑便或鮮血便，便血的量。呼吸系統(tǒng)癥狀：病人是否伴有胸痛、呼吸急促、呼吸困難、憋氣，甚有咯血、發(fā)紺，提示并發(fā)胸部創(chuàng)傷的可能。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：受傷后是否伴有心慌、心悸，皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快或脈搏細(xì)心包壓塞，肢體骨折，均會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀?，F(xiàn)場(chǎng)急救經(jīng)過(guò)：受傷到接受急救的時(shí)間，受傷后的病情變化，采取的急救措施。神志、生命體征及一般情況：病人的神志、定向力，面容及表情，體位及姿勢(shì)，瞳孔情況，脈搏、血壓、呼吸、體溫，顱腦、心肺查體。腹部查體，腹壁受致傷物創(chuàng)傷局部：局部皮下淤血、瘀斑范圍傷口局部污染情況、是否留有異物，腹壁是否有缺損、有無(wú)臟器脫出。腹部外形（平坦、膨隆、蛙狀腹），腹式呼吸是否存在；腹部壓痛的部位、范圍，是否伴有腹肌緊張、反跳痛，肝脾是否可以觸及；肝濁音界是否存在，肝、腎、脾區(qū)扣痛，是否1．實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白下降表示有大量失血。血清淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰腺損傷或胃腸道穿孔，或是腹膜后十二指腸破裂。2．腹部B超：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無(wú)、部位和大致程度，以及周?chē)e血、積液情況。3．腹部X線(xiàn)檢查：如傷情允許，有選擇的X線(xiàn)檢查如胸片、平臥位或左側(cè)臥位腹平片4．腹部CT及MRI：可確定臟器損傷的部位、范圍及與周?chē)鞴俚年P(guān)系。5．診斷性腹腔穿刺：本法簡(jiǎn)便安全，準(zhǔn)確率達(dá)90％以上。適用于出血或空腔臟器穿孔者。穿刺點(diǎn)可選在腹部任何一個(gè)象限或下腹中線(xiàn)，但應(yīng)避開(kāi)手術(shù)瘢痕、9號(hào)注射針頭、16～20號(hào)腰穿針、腹腔穿刺針均可。如液體較少或粘稠或混有渣滓，細(xì)針穿刺易得陰性結(jié)果，一般選用短斜面17～18號(hào)粗針頭進(jìn)行穿刺。進(jìn)入腹腔后，液體一般能自吸出物中有無(wú)血液、膽汁或腸內(nèi)容物，并收集標(biāo)本作細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌涂片及培養(yǎng)。必要時(shí)作淀粉酶測(cè)定。如穿得血液，應(yīng)注意觀察其能否凝固。不凝者為腹腔積血，迅速凝固者為針頭可改變針頭的方向、角度及深度。若仍一無(wú)所獲，可經(jīng)針頭注入生理鹽水20～30ml，停留片刻任其流出，注意液體性狀的變化,收集送檢。正確的腹腔穿刺其陽(yáng)性結(jié)果有肯定的診斷意義，陰性結(jié)果則不能完全排除內(nèi)臟損傷，必要時(shí)可重復(fù)穿刺檢查。嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠、既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動(dòng)不能和作者不宜作腹腔穿刺。6．診斷性腹腔灌洗：早期診斷陽(yáng)性率比腹腔穿刺高，并可進(jìn)行連續(xù)觀察而不必多處反7．血管造影：選擇性腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈造影對(duì)實(shí)質(zhì)臟器傷的診斷價(jià)值較大，必要時(shí)可作選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)以控制肝、脾、腎損傷的出血。8．診斷性腹腔鏡檢查：目前尚未發(fā)展為成熟的技術(shù)，主要用于臨床難以確診時(shí)。有報(bào)道其診斷價(jià)值不低于開(kāi)腹探查，而創(chuàng)傷較低。鑒于二氧化碳?xì)飧箍梢鸶咛妓嵫Y和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈傷時(shí)更有發(fā)生CO2栓塞的危險(xiǎn)，有人已開(kāi)始應(yīng)用無(wú)氣腹腔鏡進(jìn)行探依靠受傷史及物理檢查是腹部損傷的基本診斷方法。由于創(chuàng)傷的緊急情況，采集受傷史往往須在邊檢查、邊治療的過(guò)程中穿插進(jìn)行。對(duì)重傷員，一開(kāi)始就要粗略地做一全身檢查以便發(fā)現(xiàn)其他威脅生命的損傷，如氣道阻塞、張力性氣胸等，然后再對(duì)頭面部、頸部、胸部、腹部、四肢及脊柱進(jìn)行全面檢查，特別注意腹部有無(wú)壓疼、肌緊張，腸鳴音是否減弱或消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音，直腸指檢是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等。有無(wú)內(nèi)臟損傷——何種內(nèi)臟損傷——是否伴有多發(fā)傷有下列情況之一時(shí)便應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克。②有持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐等消化癥狀，并有加重趨勢(shì)。③有固定的腹部壓痛和肌緊張等明顯的腹膜刺激征。④?chē)I血、便血或尿血。⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。⑥腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離氣體，肝濁音界縮小或消失。⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血。鑒別何種臟器受傷雖然不如鑒別有無(wú)臟器傷那樣重要，但術(shù)前若能作出正確判斷，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)中處理無(wú)疑會(huì)有幫助?？傮w上來(lái)說(shuō)，實(shí)質(zhì)臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血，而空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎表現(xiàn)較突出。五、治療要點(diǎn)1．現(xiàn)場(chǎng)急救治療：優(yōu)先處理危及生命的情況。解除呼吸道梗阻防止誤吸；呼吸心跳停止者，立即予以心肺復(fù)蘇；對(duì)于大量出血者，立即采用加壓包扎、止血帶等方法有效控制出血；妥善固定骨折部位；包扎傷口，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中再次污染；有條件的給予補(bǔ)液擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血容量。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)急救后，應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。2．非手術(shù)治療：適用于輕度、單純的實(shí)質(zhì)性臟器損傷，以及不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。治療措施包括：輸血補(bǔ)液，防治休克，應(yīng)用廣譜抗生素；禁食，腹脹明顯時(shí)行胃腸減壓；營(yíng)養(yǎng)支持。非手術(shù)治療期間，應(yīng)密切觀察病人病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓，腹部體征，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，必要時(shí)可復(fù)查B超、CT等檢查。3．手術(shù)治療對(duì)于明確的腹腔內(nèi)臟器損傷，早期開(kāi)腹手術(shù)是治療腹內(nèi)臟器損傷的關(guān)鍵性措施，積極做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備，腹腔內(nèi)有大量積血時(shí)，應(yīng)迅速尋找出血源，加以控制，然后進(jìn)行全面系統(tǒng)的探查，絕不能滿(mǎn)足于某一臟器傷的發(fā)現(xiàn)，而忽略多臟器損傷。原則上應(yīng)先處理出血性損傷后處理空腔臟器損傷。對(duì)于后者，則先處理污染嚴(yán)重（如下消化道）的損傷后處理污染輕的損傷。應(yīng)徹底清除腹腔內(nèi)積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物等，并用大量等滲溫鹽水沖洗吸凈，尤應(yīng)注意膈下、結(jié)腸旁溝及盆腔等處，勿使液體積存。對(duì)于肝臟、膽道、胰腺、十二指腸及結(jié)腸損傷、傷處滲血、污染嚴(yán)重或局部膿腫形成者，應(yīng)放置腹腔引流物。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意各種并發(fā)癥的發(fā)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，選用適當(dāng)抗生素以預(yù)防感染。在非手術(shù)治療觀察期間如果出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)終止觀察，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療：①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；②腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況惡化，出現(xiàn)休克癥狀者；④體溫、白細(xì)胞進(jìn)行性升高者；⑤血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑥膈下出現(xiàn)游離氣體者；⑦腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物者；⑧胃腸出血不易控制者。六、重點(diǎn)疾病肝損傷的臨床表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)出血和血液、膽汁引起的腹膜刺激征。如繼發(fā)感染者則形成膿腫。如同時(shí)有肝內(nèi)膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現(xiàn)為陣發(fā)性膽絞疼和上消真性肝裂傷，有明顯腹腔出血和腹膜刺激征診斷不難。而包膜下裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷由于癥狀體征不明顯診斷往往有困難。右側(cè)軀干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩背部放射，有右下胸肋骨骨折，右橫隔抬高，都對(duì)鑒別有無(wú)肝損傷及探明損傷的部位和程度很有價(jià)值。同時(shí)必須密切觀察生命體征和腹部體征的變化，才能早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷。對(duì)于肝損傷的病人，主要應(yīng)根據(jù)病人全身情況決定治療方案。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一直穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的病人，可在嚴(yán)密觀察下行保守治療，包括臥床、控制飲食、止疼、應(yīng)用抗生素等。借助B超、CT對(duì)局部傷情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察很有幫助。生命體征經(jīng)液體復(fù)蘇仍不穩(wěn)定或需大量輸血（2000ml以上）才能維持血壓者，說(shuō)明繼續(xù)有活動(dòng)出血應(yīng)盡早剖根據(jù)探查所見(jiàn)肝損傷的情況，可行單純縫合法、清創(chuàng)術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)、填塞止2．脾臟損傷閉合性損傷所致的脾破裂常伴有左下胸肋骨骨折。按病理解剖脾損傷可分為包膜下破裂、中央破裂和真性破裂。臨床表現(xiàn)以?xún)?nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為特征，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，提示有內(nèi)出血。治療原則是在徹底止血的前提下盡量保留脾臟的方針，。具體對(duì)策是：①無(wú)休克或者有容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查（B超、CT）證實(shí)脾臟破裂比較局限、表淺，無(wú)其他腹腔臟器合并傷，可不手術(shù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、紅細(xì)胞比積及影像學(xué)變化。②觀察中若發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)內(nèi)輸血超過(guò)1200ml）或有其他臟器傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。③.不符合非手術(shù)治療條件的傷員應(yīng)盡快剖腹探查，以防延誤。④徹底查明傷情后盡可能保合并空腔臟器破裂致腹腔嚴(yán)重污染、高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重須迅速結(jié)束手術(shù)者，應(yīng)行全脾切除術(shù)。⑥在野戰(zhàn)情況下，原則上都應(yīng)行脾切除以確保安全。原已呈病理性腫大的脾臟（瘧疾脾、充血性脾腫大等）發(fā)生破裂，也應(yīng)切除。若無(wú)腸道等空腔臟器破裂，手術(shù)中可收集腹腔延遲性脾破裂特點(diǎn)是外傷后有一間歇期，癥狀大部緩解，左上腹可摸到邊緣不清的壓痛性包塊。再次破裂一般發(fā)生在兩周以?xún)?nèi)，也有延至數(shù)月以后的。這樣的脾臟應(yīng)予切除，不再3．胰腺損傷慮到胰腺損傷的可能。此外內(nèi)出血和體液大量丟失也可造成休克。單純胰腺鈍性傷，臨床表現(xiàn)不明顯，往往延誤診斷，甚至直到形成假性囊腫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。治療原則主要取決于胰腺損傷的部位和程度，特別是主胰管的完整性以及有無(wú)十二指腸及其他臟器的合并傷。手術(shù)原則是徹底清創(chuàng)，完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。①胰體部分破裂而主胰管未斷裂者，可用絲線(xiàn)作褥式縫合修補(bǔ)之。②體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端并縫合其斷面，尾側(cè)腺體則予以切除，一般不致引起胰腺功能不足。③胰腺頭部斷裂者，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷緣外，尾側(cè)斷端可與空腸行Y式吻合。嚴(yán)重的胰頭損傷，特別是合并十二指腸損傷時(shí)，應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)。④胰腺損傷手術(shù)后，腹腔內(nèi)均應(yīng)放置引流管，留置5～7天。如發(fā)生胰瘺，除加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)外應(yīng)禁食并給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可明顯減少胰液分泌量，有利于胰瘺的愈合。第五節(jié)急性腹膜炎1．掌握急性彌漫性腹膜炎常見(jiàn)病因2．掌握急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)、診斷步驟和診斷方法3．掌握急性彌漫性腹膜炎手術(shù)治療適應(yīng)征4．了解膈下、盆腔及腸間隙膿腫臨床表現(xiàn)及處理原則一、采集病史），腹痛前后是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐的頻率，嘔吐是否為噴射性，嘔吐物性狀，嘔血的顏色及數(shù)量。是否伴有腹瀉、黑便或鮮血便，便血的量。腹痛前后是否伴有發(fā)熱、熱型，是否伴有黃疸。胸悶、心前區(qū)不適，咳嗽、咳痰、咯血。二、體檢要點(diǎn)病人的神志，面容及表情，體位及姿勢(shì)，脈搏、血壓、呼吸、體溫。腹部外形（平坦、膨隆、蛙狀腹腹式呼吸是否存在；腹部壓痛的部位、范圍，是否伴有腹肌緊張、反跳痛，肝脾是否可以觸及，腹部是否觸及包塊及性質(zhì)；肝濁音界是否存在，肝、腎、脾區(qū)扣痛，是否存在移動(dòng)性濁音；聽(tīng)診注意腸鳴音情況，是否存在血管雜音。需要強(qiáng)調(diào)的是，腹部檢查應(yīng)包括腹股溝區(qū)，必要時(shí)查直腸指診，特殊情況可能需疝、盆腔炎、宮外孕等。三、檢查要點(diǎn)1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)，生化全項(xiàng)，血清淀粉酶、尿淀粉酶。2．腹部B超：可顯示腹腔積液及原發(fā)病因的局部病變。3．腹部X線(xiàn)檢查：可顯示膈下游離氣體、腸梗阻液氣平等征像，必要時(shí)可行消化道造影或鋇灌腸以協(xié)助診斷。4．腹部CT及MRI：對(duì)于確定病變部位、性質(zhì)，周?chē)K器關(guān)系有幫助。5．診斷性腹腔穿刺、腹腔沖洗：見(jiàn)腹部損傷是否有腹膜炎——腹膜炎癥的范圍（彌漫或局限）及程度——原發(fā)病因五、治療要點(diǎn)治療原則包括消除原發(fā)病因，改善全身情況，促進(jìn)腹腔內(nèi)炎癥局限、吸收或經(jīng)過(guò)引手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎的病人均需要手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)（一般不超過(guò)12小時(shí)腹膜炎癥狀及體征不緩解。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如膽囊壞死穿孔、胃腸道缺血壞死、絞窄性腸梗阻、外傷所致的腹腔內(nèi)內(nèi)吻合口漏，此類(lèi)疾病非手術(shù)治療無(wú)治愈可能。出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)。根據(jù)原發(fā)疾病決定手術(shù)切口，手術(shù)方式包括切除原發(fā)病灶，修補(bǔ)或切除穿孔或破損的空腔臟器，胃腸道減壓和引流等。盡量吸除腹腔內(nèi)膿液、胃內(nèi)容物及異物等。必要時(shí)可用生理鹽水沖洗腹腔。根據(jù)原發(fā)病情況，當(dāng)腹腔內(nèi)有繼續(xù)滲液形成積液或發(fā)生吻合口漏的情況時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)囊魑锍浞忠?。非手術(shù)治療包括半坐位、禁食水、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥?、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜止痛，吸氧，但診斷不清或要進(jìn)行觀察者，不宜用止痛六、重點(diǎn)疾病腹腔膿腫包括盆腔膿腫、膈下膿腫。臨床特點(diǎn)是局部癥狀和全身感染中毒癥狀明顯，B-超和膿腫穿刺明確診斷。治療膿腫較小時(shí)可行膿腫穿刺排膿使膿腫吸收。較大膿腫必須及時(shí)切開(kāi)引流，以避免膿腫穿破膈肌造成膿胸或穿入腹腔引起彌漫性腹膜炎。手術(shù)切開(kāi)引流前要積極進(jìn)行支持治療，第六節(jié)消化性潰瘍的外科治療通過(guò)具體病人進(jìn)一步了解消化性潰瘍治療現(xiàn)狀，掌握外科治療的適應(yīng)癥和手術(shù)方式，熟一、采集病史消化不良癥狀和腹痛特點(diǎn)，注意有無(wú)幽門(mén)梗阻表現(xiàn)如：嘔吐，惡變傾向如便血和體重改變，內(nèi)科治療過(guò)程和效果。既往內(nèi)科檢查治療結(jié)果，有無(wú)出血、梗阻和穿孔病史。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血和惡液質(zhì)表現(xiàn)；腹部包塊，震水音和腹膜炎體征。三、輔助檢查潰瘍病診斷方法首選X線(xiàn)和胃鏡檢查。氣鋇雙重對(duì)比造影表現(xiàn)為龕影。纖維胃鏡可以直接觀察胃十二指腸粘膜各種病理變化，最大優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)行活組織病理檢查，鑒別良惡性潰瘍。大便潛血試驗(yàn)判斷潰瘍慢性出血。消化性潰瘍?cè)\斷不難，通過(guò)X線(xiàn)和胃鏡檢查判斷外科手術(shù)指征至關(guān)重要。消化性潰瘍治療現(xiàn)狀是內(nèi)科治療療效明顯提高，90%以上的患者經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀得到控制，部分可以治愈。臨床上僅有10%的患者需外科手術(shù)治療，僅限于內(nèi)科治療無(wú)效或復(fù)發(fā)和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，如消化性潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻和疑有潰瘍惡變者?，F(xiàn)代外科治療消化性潰瘍的手術(shù)方式，基本上分為兩大類(lèi)，即胃大部切除術(shù)（BillrothⅠ、Ⅱ兩種）和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。后者包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。各種手術(shù)可以通過(guò)參加臨床手術(shù)或者教學(xué)錄像進(jìn)行學(xué)習(xí)。胃大部切除術(shù)后近期并發(fā)癥有出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、胃腸道梗阻；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有傾倒綜合癥、吻合口潰瘍、堿性反流性胃炎、營(yíng)養(yǎng)障礙和殘胃癌等。迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥有胃潴留、腹瀉、胃小彎壞死穿孔和潰瘍復(fù)發(fā)等。急性穿孔是消化性潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥，診斷要點(diǎn)是①潰瘍病病史。②突發(fā)全腹痛。③彌漫急性穿孔鑒別診斷：急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎。消化性潰瘍穿孔保守治療指征：空腹穿孔、癥狀輕、病情局限、不能耐受手術(shù)者和潰瘍病無(wú)正規(guī)內(nèi)科治療患者。手術(shù)治療：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)和徹底的潰瘍手術(shù)。熟悉胃癌臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則一、采集病史早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，即使出現(xiàn)一些上消化道癥狀，也屬非特異性，如上腹不適，消化不良和上腹疼痛等。進(jìn)展期胃癌因多有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，約30%出現(xiàn)黑便、嘔血等上消化道出血癥狀，40%出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力。還可因侵犯胰腺出現(xiàn)腰背部放射性疼痛。賁門(mén)部腫瘤可發(fā)生進(jìn)行性吞咽困難，幽門(mén)部腫瘤出現(xiàn)幽門(mén)梗阻癥狀，臨床表現(xiàn)非特異性，類(lèi)似消化性潰瘍癥狀。發(fā)生出血、梗阻和體重下降。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水和腰背部疼痛。胃癌早期除上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)外多無(wú)明顯體征。而貧血、消瘦、上腹部腫塊、腹水征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、震水音、Douglas窩腫塊臍部轉(zhuǎn)移和黃疸等等均是胃癌晚三、輔助檢查1．化驗(yàn)室檢查貧血、黑便或大便潛血陽(yáng)性、腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA-199）升高；X線(xiàn)鋇餐檢查：對(duì)確定病變部位、范圍等意義較大。早期胃癌由于病灶較小、表淺，胃粘膜破壞范圍很小，胃壁蠕動(dòng)很少受到影響，鋇餐診斷較為困難。而氣鋇雙重對(duì)比檢查可使早期胃癌的確診率達(dá)86.2%。進(jìn)展期胃癌的X線(xiàn)表現(xiàn)較為典型。腫塊型胃癌表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的充盈缺損，粘膜破壞、中斷；潰瘍型胃癌表現(xiàn)為胃腔內(nèi)的龕影，邊緣不規(guī)則，常伴有指狀壓跡或半月征，周?chē)衬ぐ欞挪灰?guī)則糾集和中斷；浸潤(rùn)型胃癌表現(xiàn)為胃壁僵硬、粘膜皺襞和蠕動(dòng)消失、胃腔狹窄，甚3．胃鏡檢查纖維胃鏡既能直接看到胃粘膜病變的部位和范圍，又能作多點(diǎn)活組織檢查和利用細(xì)胞刷作細(xì)胞涂片檢查，并能采用活體染色技術(shù)，從而提高早期胃癌的確診率。早期胃癌的胃鏡結(jié)合活檢陽(yáng)性率可達(dá)95%，進(jìn)展期胃癌可達(dá)90%。對(duì)于主要表現(xiàn)為胃壁僵硬的浸潤(rùn)型胃癌，氣鋇雙重對(duì)比檢查優(yōu)于胃鏡檢查?？傊琗線(xiàn)氣鋇雙重對(duì)比檢查和纖維胃鏡檢查互補(bǔ)可明顯提高胃癌診斷率，仍是診斷胃癌最有效的檢查方法。了解癌腫是否侵及漿膜和周?chē)K器，胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，以及腹膜、肝轉(zhuǎn)移。5．結(jié)合上消化道造影X線(xiàn)片和胃鏡照片，了解良、惡性潰瘍的X線(xiàn)、胃鏡下鑒別方法，閱讀CT片了解病變范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和肝臟腹膜轉(zhuǎn)移情況。胃惡性腫瘤診斷內(nèi)容包括定性、術(shù)前臨床分期和術(shù)后病理分期。胃癌分成早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。后者Borrmann分型法分成四型即腫塊型、非浸潤(rùn)潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。分期以腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴轉(zhuǎn)移范圍和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（TNM）分為四期。胃癌播散通過(guò)直接浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移四種方式進(jìn)行。五、治療1．胃癌的治療仍采用以外科手術(shù)切除為主，同時(shí)結(jié)合化學(xué)治療、放射治療和免疫治療2．胃癌的現(xiàn)代外科治療是以胃癌的生物學(xué)行為為指導(dǎo)而設(shè)計(jì)各期胃癌的合理手術(shù)方案，并按D2、D3手術(shù)規(guī)范充分切除胃及徹底清除淋巴結(jié)。早期胃癌的手術(shù)，由過(guò)去的在D1+、D2手術(shù)，發(fā)展到現(xiàn)在的各種縮小手術(shù)，包括內(nèi)窺鏡下粘膜切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、胃部分切除術(shù)等。中期胃癌患者應(yīng)力求施行根治性手術(shù)。D2手術(shù)作為系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)的典型，最低限度有效治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并已被各國(guó)同道所接受。根據(jù)癌灶的部位和大小，可將胃癌的根治術(shù)分為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)、全胃根治性切除術(shù)和擴(kuò)大胃根治性切除術(shù)。病灶位于胃竇或胃底，范圍不超過(guò)一個(gè)胃區(qū)者可行遠(yuǎn)端或近端胃癌根治術(shù)；范圍超過(guò)一個(gè)胃區(qū)或癌灶位于胃體偏大者均應(yīng)行全胃根治性切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃D2手術(shù)作為系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)的典型，最低限度有效治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并已被各國(guó)同道所接受。胃癌直接浸潤(rùn)或淋巴、血型轉(zhuǎn)移至周?chē)K器，并可以一同切除者可考慮行聯(lián)合臟器切除，如胰體尾加脾、結(jié)腸、肝切除甚至Whipple術(shù)。對(duì)于Ⅳ期胃癌，盡可能切除癌腫，能減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷，有利于提高術(shù)后化療、免疫治療等的療效，改善病人的生存質(zhì)量。3．術(shù)后輔助化療通?？勺裱铝性瓌t：①視患者病期，選擇化療對(duì)象。對(duì)Ⅰ期患者，若已作根治性切除術(shù)，似無(wú)必要化療；如有需要，則以口服化療為主。Ⅱ、Ⅲ期患者屬化療的重要對(duì)象，對(duì)Ⅳ期患者則應(yīng)酌情作“個(gè)體化”處理。②鑒于腫瘤負(fù)荷越小，腫瘤生長(zhǎng)比率越大，增殖速度越快，對(duì)化療也最敏感。術(shù)后化療宜早進(jìn)行，現(xiàn)認(rèn)為術(shù)后輔助化療一般不必早于1周，但亦不應(yīng)遲于3周進(jìn)行，需反復(fù)施行，為期1年左右。③盡量選用多藥聯(lián)合化療方案，以提高療效。④為降低全身性化療的毒副反應(yīng)，可視病情選擇區(qū)域性化療或介入性化新輔助化療能誘導(dǎo)腫瘤早期達(dá)到緩解，從而可改進(jìn)以后手術(shù)和（或）放療的局部控制；并使局部措施有可能采取較為保守的方式進(jìn)行，有益于改善病人的生活質(zhì)量；并可預(yù)測(cè)術(shù)后化療胃癌的聯(lián)合化療方案基本上以5－Fu為基礎(chǔ)，還包括順鉑、草酸鉑、紫杉醇、CPT-11等，臨床上較為肯定的方案的有：FAM、MFC、MMC、MFV、和UFTM、EAP、ELF等。4．腹腔溫?zé)峄?、生物治療、中醫(yī)中藥和放療。第八節(jié)腸疾病掌握腸梗阻的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷，單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別要點(diǎn)和一、采集病史1．共同表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、腹脹、停止肛門(mén)排便排氣。陣發(fā)性絞痛是機(jī)械性腸梗阻的特征，梗阻部位越高，頻率越高。持續(xù)性陣發(fā)性加劇的絞痛提示機(jī)械性腸梗阻伴感染或缺血(絞窄)。持續(xù)性脹痛，無(wú)絞痛提示麻痹性腸梗阻；高位小腸梗阻嘔吐早、頻繁，吐出物呈膽汁樣。低位小腸梗阻嘔吐遲、稀疏、量多、稠，吐出糞臭樣物。結(jié)腸梗阻以腹脹為主，嘔吐遲。吐出咖啡樣物或血性物提示絞窄性腸梗阻；高位梗阻，一般無(wú)腹脹，可有胃型。低位梗阻腹脹出現(xiàn)遲有腸型。結(jié)腸梗阻腹脹出現(xiàn)早。不均勻腹脹提示絞窄性腸梗阻。停止肛門(mén)排便排氣：見(jiàn)于急性完全性腸梗阻。梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛門(mén)排便排氣。血性便或果醬便見(jiàn)于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等。二、體格檢查1．全身情況：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。絞窄性腸梗阻可發(fā)生2．腹部：①望：腹部膨隆、腸蠕動(dòng)波、腸型提示機(jī)械性腸梗阻；不均勻性腹脹提示腸扭轉(zhuǎn)；均勻性腹脹提示麻痹性腸梗阻。②觸：壓痛提示單純性腸梗阻；腹膜刺激征提示絞窄性腸梗阻；捫及痛性包塊提示絞窄性腸梗阻；索條狀腫塊提示蛔蟲(chóng)性腸梗阻。③叩：移動(dòng)性濁音提示腹內(nèi)有滲液。④聽(tīng)：腸音亢進(jìn)提示機(jī)械性腸梗阻；腸音消失提示麻痹性腸梗阻。⑤直腸指檢：捫及腫塊提示腫瘤或腸套疊的套頭；血跡提示腸套疊或絞窄。三、輔助檢查1．X線(xiàn)腹平片：梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后立位和臥位腹平片X線(xiàn)片即可顯示腸腔內(nèi)氣體，表現(xiàn)為梗阻近段腸袢多個(gè)氣液平和擴(kuò)張?？漳c梗阻平片示“魚(yú)肋骨刺”征，結(jié)腸梗阻時(shí)顯示結(jié)腸袋。腸梗阻一般不做鋇灌腸檢查，結(jié)腸梗阻和腸套疊時(shí)可行低壓灌腸檢查。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭冃阅c梗阻早期變化不明顯，絞窄性腸梗阻早期即有白細(xì)胞升高。1．有無(wú)梗阻：根據(jù)癥狀、腹部體征及X線(xiàn)檢查可診斷。2．診斷內(nèi)容：急性抑或慢性；完全性、不完全性；梗阻機(jī)械性梗阻抑或麻痹性梗阻；高位、低位；單純性抑或絞窄性腸梗阻。單純性梗阻抑或絞窄性梗阻是腸梗阻診斷中最重要的問(wèn)題。出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮絞窄性梗阻：（1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。（3）有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。（4）腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸袢)。（5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。（6）經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善?；蚰c間隙增寬，提示有腹腔積液。3．梗阻原因：臨床上粘連性腸梗阻最常見(jiàn)。新生兒以腸道先天性畸形多見(jiàn)，嬰幼兒以腸套疊和疝多見(jiàn)，兒童以蛔蟲(chóng)性梗阻多見(jiàn)，青年以粘連性梗阻、疝及腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)，老年人則五、治療原則腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻引起的缺水、酸中毒、感染和休克等全身性生理紊亂1．基本治療：禁食，胃腸減壓，矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染和中毒是不論采用非手術(shù)或手術(shù)治療腸梗阻均需應(yīng)用的基本而重要的處理。2．解除梗阻（1）非手術(shù)治療：麻痹性和單純性不全性腸梗阻等可先考慮非手術(shù)治療，方法有針灸、低壓灌腸和解痙劑等。（2）手術(shù)治療①適應(yīng)證：各種絞窄性梗阻(需緊急手術(shù))、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻以及非手術(shù)治療無(wú)效或惡化的單純性梗阻。腸道炎性疾病掌握常見(jiàn)腸道炎性疾病的臨床表現(xiàn)和外科治療原則。（1）好發(fā)部位為回腸末端和回盲部，（3）主要癥狀為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，以右下腹及臍周為重。常有消瘦、盜汗等（4）有右下腹壓痛、腫塊或不明原因的腸梗阻，（5）X線(xiàn)鋇餐檢查示回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或腸腔狹窄征象，（6）纖維結(jié)腸鏡可取活組織檢查，對(duì)本病的診斷有重要價(jià)值（1）主要采用內(nèi)科抗結(jié)核化學(xué)藥物治療和支持治療。不能控制的腸道大出血。（3）除急診病人外，手術(shù)前應(yīng)盡可能先進(jìn)行一段時(shí)間的內(nèi)科抗結(jié)核化學(xué)藥物治療和支持治療，待病情穩(wěn)定后再行外科治療。二、Crohn病1．臨床特點(diǎn)（3）體征：有腹部包塊、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。腸外表現(xiàn)為眼、關(guān)節(jié)、皮膚和膽道的炎癥性（4）X線(xiàn)鋇餐檢查和結(jié)腸鏡檢有助于診斷。2．治療原則（1）內(nèi)科治療：治療主要方法，包括休息、高營(yíng)養(yǎng)、少渣飲食、潑尼松、口服柳氮磺胺（2）外科治療適應(yīng)證：腸梗阻，慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺，長(zhǎng)期持續(xù)出血，不能排除癌腫、結(jié)核者。三、潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是一種少見(jiàn)的大腸黏膜的炎性病變，不累及小腸，最常累及直腸和乙狀結(jié)1．臨床特點(diǎn)（1）可以急性發(fā)病，也可逐漸起病。（2）主要癥狀有腹瀉，急性階段或發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為膿血便甚至大量便血。（3）鋇灌腸表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜不規(guī)則，結(jié)腸縮短和結(jié)腸袋消失，腸腔變窄，呈鉛管狀。（4）結(jié)腸鏡檢有重要診斷價(jià)值，但在中毒性巨結(jié)腸時(shí)禁忌鏡檢。2．治療原則（1）內(nèi)科治療：主要用于無(wú)并發(fā)癥者，輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂、柳氮磺胺吡啶口服或灌腸、廣譜抗生素、靜脈用腎上腺皮質(zhì)激素。半數(shù)病人內(nèi)科治療有效。（2）外科治療適應(yīng)證：適用于內(nèi)科治療無(wú)效者、有并發(fā)癥者(出血、穿孔、梗阻或結(jié)腸癌)以及鉛管樣全結(jié)腸炎活檢證實(shí)有癌變者。掌握小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)和外科治療原則。小腸腫瘤的發(fā)病率較胃腸道其他部位為低，約占胃腸道腫瘤的2％左右，惡性腫瘤占一、臨床表現(xiàn)（1）腹痛：是最常見(jiàn)的癥狀，多因腫瘤的牽伸，腸管蠕動(dòng)功能紊亂等所引起。（2）腸道出血：常為間斷發(fā)生的柏油樣便或血便，甚至大量出血。（3）腸梗阻：引起急性腸梗阻最常見(jiàn)的原因是腸套疊，但極大多數(shù)為慢性復(fù)發(fā)性。腫瘤引起的腸腔狹窄和壓迫鄰近腸管也是發(fā)生腸梗阻的原因，亦可誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)。（4）腹內(nèi)腫塊：一般腫塊活動(dòng)度較大，位置多不固定。（5）類(lèi)癌綜合征：主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和、心瓣膜病。二、診斷由于小腸腫瘤診斷比較困難，容易延誤治療。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)鋇餐檢查。小腸腫瘤有良性及惡性?xún)深?lèi)。良性腫瘤較常見(jiàn)的有腺瘤、平滑肌瘤，其他如脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等。惡性腫瘤以惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類(lèi)癌等比較多見(jiàn)。一般腺瘤和癌常見(jiàn)于十二指腸。其他則多見(jiàn)于回腸和空腸。三、治療原則：均需手術(shù)治療。（1）良性腫瘤：小的帶蒂腫瘤作局部腸壁切除，較大腫瘤作腸段切除吻合術(shù)。（2）惡性腫瘤：腸切除時(shí)連同腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)作根治性切除，術(shù)后行化療或放療。掌握結(jié)腸腫瘤的臨床表現(xiàn)和外科治療原則。結(jié)腸腫瘤以腺癌多見(jiàn)，是胃腸道中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，以41～51歲發(fā)病率最高。一、病理類(lèi)型1．腫塊型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。2．浸潤(rùn)型：容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。3．潰瘍型：向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，是最常見(jiàn)類(lèi)型。二、臨床表現(xiàn)：早期無(wú)特殊癥狀。1．排便習(xí)慣與糞便性狀改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或黏液。2．腹痛：也是早期癥狀之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)則腹痛加3．腹部腫塊：腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。4．腸梗阻癥狀：一般屬結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。5．全身癥狀：可表現(xiàn)為貧血、消瘦、乏力、低熱等。三、診斷排便癥狀加纖維腸鏡和/或鋇灌腸檢查，可以明確診斷。右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、腹瀉、便秘、便血等癥狀為主。1．結(jié)腸癌根治性手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。（1）右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。（2）橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。（3）左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。2．結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)治療原則（1）右側(cè)結(jié)腸癌可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。（2）左側(cè)結(jié)腸癌一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口。掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及闌尾炎的治療方法。一、采集病史12小時(shí)后固定于右下腹。常伴隨惡心、嘔吐。盆位闌尾可有里急后重。發(fā)熱，通常在38℃左右，多無(wú)寒戰(zhàn)。若體溫脈搏均明顯升高則提示穿孔或膿腫形成。2．既往可能有類(lèi)似發(fā)作，保守治療后痊愈。二、體格檢查1．右下腹固定壓痛是診斷闌尾炎最主要的依據(jù)。部位是McBurney點(diǎn)(臍與右側(cè)髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處)或Lanz點(diǎn)(兩髂前上棘連線(xiàn)右中外1/3交界處)。腹膜刺激征有肌緊張和反跳痛等。盆位闌尾腹部體征可很輕微，但直腸指檢可捫及痛性腫物。右下腹包塊：邊界不清、固定的右下腹痛性包塊，應(yīng)考慮闌尾周?chē)撃[形成。2．特殊體征：可以在闌尾炎診斷明確的情況下幫助判斷闌尾的位置。包括（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）征：一手按壓左下腹降結(jié)腸區(qū)，另一手反復(fù)壓其上端，出現(xiàn)右下腹痛為陽(yáng)性，提示闌尾根部有炎癥。（2）腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，右大腿后伸時(shí)右下腹痛者為陽(yáng)性，提示闌尾貼近腰大三、輔助檢查1．白細(xì)胞增高至10～16×109/L，中性粒細(xì)胞增多。超過(guò)20×109/L有化膿穿孔可能。20％的病人尿常規(guī)檢查可見(jiàn)少量白細(xì)胞和蛋白。2．影像學(xué)檢查：腹部平片示右下腹局限性腸脹氣，偶可見(jiàn)到不透光的糞石；B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。一般在診斷困難時(shí)采用。3．有條件的情況下腹腔鏡可以用于診斷急性闌尾炎并同時(shí)行闌尾切除術(shù)。但既往有右下腹炎癥史或右下腹手術(shù)史、凝血病、麻痹性腸梗阻等是腹腔鏡檢查的禁忌證。早期診斷、早期治療，不要等病人出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)時(shí)才手術(shù)。切記急性闌尾炎診斷的延誤是以闌尾穿孔率增加為代價(jià)的。根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，大多數(shù)急性闌尾炎的診斷不困難。診斷要點(diǎn)包括①轉(zhuǎn)移性右下腹痛；②右下腹限局性固定壓痛；③輕度發(fā)熱、中度白細(xì)胞增高和核左移。五、鑒別診斷1．內(nèi)科及兒科疾?。孩倌c系膜淋巴結(jié)炎，②胃腸炎，③Crohn病，④右下肺炎或右側(cè)胸膜炎，⑤心絞痛或心肌梗死，⑥泌尿系感染。2．?huà)D科疾病：主要見(jiàn)于20～40歲的育齡婦女：①異位妊娠破裂，②卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)(或其他卵巢病變)，③女性盆腔炎，表現(xiàn)為女性宮頸舉痛、雙下腹有壓痛、體溫較高、白細(xì)胞增高，不需要手術(shù)治療，④經(jīng)間痛，也不需要手術(shù)治療。3．外科疾?。孩贊儾〈┛?，②盲腸扭轉(zhuǎn)，③Meckel憩室炎，④右側(cè)輸尿管結(jié)石等。六、治療急性闌尾炎診斷明確后如無(wú)手術(shù)禁忌癥，原則上都應(yīng)及早行闌尾切除術(shù)。1．手術(shù)治療①急性化膿性或壞疽性闌尾炎。②急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎。③闌尾周?chē)撃[經(jīng)非手術(shù)療法不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或病情加重。④慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作。⑤特殊類(lèi)型闌尾炎如小兒闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎感染難以局限或并發(fā)腹膜炎。①診斷明確者取右下腹斜切口(麥?zhǔn)锨锌?或橫切口；診斷不明確者、腹膜炎者或育齡婦女常取經(jīng)腹直肌切口，以便術(shù)中延長(zhǎng)切口。②進(jìn)腹后觀察大網(wǎng)膜是否位于右下腹，注意滲液的性質(zhì)(膿性、血性、膽汁性)。③于切口外側(cè)找升結(jié)腸：結(jié)腸血供不如小腸豐富，因而結(jié)腸外觀稍顯蒼白；橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸常移至右下腹，易被術(shù)者誤看做盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的特點(diǎn)是脂肪垂多，盲腸基④順升結(jié)腸帶向下找闌尾：三條結(jié)腸帶會(huì)聚處是闌尾根部所在。一般用闌尾鉗即可取出闌尾。不能取出時(shí)，術(shù)者可用食指沿闌尾根部探找闌尾，當(dāng)闌尾與周?chē)尺B時(shí)，可用手指輕輕分離，一般很容易將粘連之大網(wǎng)膜和腸襻推開(kāi)。⑤若闌尾正常，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸1米和盆腔后，才能關(guān)腹。若進(jìn)腹后根據(jù)腹腔液性質(zhì)判斷病變?cè)谏细共?，可根?jù)情況將闌尾切除后，縫合右下腹斜切口，在上腹另做切口。⑥對(duì)腹膜外闌尾則應(yīng)切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜尋找闌尾，此時(shí)應(yīng)注意勿傷及右輸尿管和精⑦闌尾周?chē)撃[術(shù)后應(yīng)放置引流，彌漫性腹膜炎應(yīng)大量鹽水沖洗腹腔。①腹腔出血：闌尾切除術(shù)后發(fā)生腹腔出血并不少見(jiàn)，原因是闌尾系膜的結(jié)扎線(xiàn)松脫。病人有出血性休克的表現(xiàn)，腹腔穿刺有利于確診。處理方法是立即手術(shù)止血。②切口感染：原因有闌尾炎癥重、污染重和操作粗暴、組織損傷大等多方面。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，操作細(xì)致、輕柔，加強(qiáng)無(wú)菌觀念等可預(yù)防。③粘連性腸梗阻：發(fā)生原因與切口感染的原因相似，病情重者需手術(shù)治療。④闌尾殘株炎：闌尾殘端不要留得過(guò)長(zhǎng)。⑤糞瘺：要注意闌尾殘端的處理，不要縫合過(guò)密、過(guò)緊，當(dāng)闌尾2．非手術(shù)治療：僅適用于單純性闌尾炎、病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許、或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，主要措施包括控制飲食、選擇有效抗生素和補(bǔ)液特殊類(lèi)型的急性闌尾炎1．小兒急性闌尾炎①闌尾呈漏斗形，黏膜下淋巴組織不發(fā)達(dá)，不易發(fā)生梗阻。②病史表達(dá)不清，查體不合作，易延誤診斷。③闌尾壁薄、大網(wǎng)膜發(fā)育差，易發(fā)生穿孔，感染不易局限。④腹膜吸收能力強(qiáng)，易出現(xiàn)中毒癥狀。①病情發(fā)展快、重，高熱、嘔吐明顯。③壓痛范圍廣，肌緊張不明顯。④診斷小兒急性闌尾炎要求動(dòng)作輕柔、耐心。（3）治療原則：早期手術(shù)切除闌尾。2．老年人急性闌尾炎①動(dòng)脈硬化，易栓塞、穿孔。②抵抗力差、反應(yīng)差，癥狀體征比病理輕，易延誤診斷。（2）臨床特點(diǎn)：老人闌尾炎的臨床表現(xiàn)不像年輕人那樣典型。可無(wú)惡心、嘔吐，幾乎無(wú)發(fā)熱及白細(xì)胞增高，此時(shí)，核左移是炎癥的主要依據(jù)。（3）治療原則：盡早手術(shù)切除闌尾。術(shù)前要注意心、肺檢查和麻醉選擇。3、妊娠急性闌尾炎（1）解剖生理特點(diǎn)①闌尾的位置隨著子宮的增大向外上移位。②大網(wǎng)膜不易包裹，炎癥不易局限，穿孔后易成彌漫性腹膜炎。③腹肌伸展，肌緊張不顯著。（2）臨床特點(diǎn)：腹部壓痛點(diǎn)隨闌尾的位置發(fā)生變化。①妊娠期前6個(gè)月手術(shù)切除闌尾，一般不影響妊娠；妊娠后期手術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、黃體酮等安胎措施，預(yù)防早產(chǎn)。②切口應(yīng)根據(jù)孕周選擇，宜偏高。③術(shù)中操作輕柔，盡可能少刺激子宮，盡可能不用引流。慢性闌尾炎1．急性闌尾炎后遺纖維瘢痕愈合，管腔狹窄、排空障礙2．異物、先天或粘連扭曲、濾泡增生二、臨床特點(diǎn)1．常有急性闌尾炎發(fā)作病史，右下腹痛經(jīng)常發(fā)作。2．右下腹位置固定、經(jīng)常存在的局限性壓痛。三、診斷2．X線(xiàn)鋇灌腸檢查可見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則。四、治療原則：手術(shù)切除闌尾，仔細(xì)探查腹腔。急性闌尾炎主要原因是闌尾腔梗阻和細(xì)菌侵入闌尾壁，最常見(jiàn)的梗阻原因是黏膜下淋巴濾泡增生,其次是糞石阻塞或糞汁淤積。根據(jù)臨床過(guò)程和病理學(xué)變化，急性闌尾炎可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽闌尾炎和闌尾周?chē)撃[。掌握急腹癥診斷的思維步驟和鑒別診斷的要點(diǎn)。一、采集病史：將腹痛作為重點(diǎn)，客觀地收集病史，同時(shí)要詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀和有關(guān)的既往1．腹痛：內(nèi)臟的穿孔、梗阻、缺血、炎癥和出血均可引起腹痛，注意腹痛的部位、性逐漸發(fā)生的臍周痛提示炎性疾患；腹部驟然劇痛見(jiàn)于空腔臟器穿