十六、感染性心內(nèi)膜炎 2心內(nèi)科一般護理常規(guī)2.病室應(yīng)保持清潔、整齊、安靜、舒適，光線充足，室溫18—22℃、濕度50%---60%3.新入院患者及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，記錄入院時8.根據(jù)病情有主管醫(yī)師及護士長決定陪伴人員人數(shù)。行動不便、視力欠佳者加強安全知識宣教。老人、小兒、躁動、昏迷及危重患者應(yīng)加床檔，轉(zhuǎn)運時應(yīng)密觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。危重患者書寫危重患者護理4一.急性心力衰竭【護理評估】【護理問題】【護理措施】密觀察心率、心律、呼吸頻率及深度變化，觀察意識、皮膚顏色及溫度、肺2.立即協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回流。注意預(yù)防墜54.迅速建立兩條有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速、強效的強心、利尿劑，嚴(yán)格控制輸液速度。準(zhǔn)確記錄出入量。觀察藥物的效果及副作用。硝普鈉連續(xù)6.給予心理支持，簡要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測設(shè)備的必要性。醫(yī)護人【護理評價】【健康教育】2.告知有心臟病史的患者，在靜脈輸液前應(yīng)主動向醫(yī)護人二．慢性心力衰竭【護理評估】【護理問題】【護理措施】74.嚴(yán)格控制輸液速度和量，向患者及家屬強調(diào)此做法的重要性，以防其隨意①觀察意識、面色、呼吸(頻率、節(jié)律、深度)、心率、心律、血壓及血氧飽③遵醫(yī)囑及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管擴張劑。注意觀察藥物副3.注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時翻身叩背，鼓勵和協(xié)助患者咳4.鼓勵患者作床上肢體活動或被動活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。當(dāng)患者肢體8①洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃比較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密②不應(yīng)與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增⑤密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)(1)胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、發(fā)力、頭暈、黃視、綠視3）心臟毒性反應(yīng)如頻發(fā)室性期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等各種類型的⑥一旦發(fā)生洋地黃中毒，立即協(xié)助處理1）停用洋地黃2）補充鉀鹽，可口服或靜脈補充氯化鉀，停用排鉀利尿劑3）糾正心律失常，快速性心律失?？蛇x用苯妥英鈉或利多卡因，緩慢心律失?？捎冒⑼衅坊蚺R時起【護理評價】【健康教育】心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異律失常。前者包括期前收縮、心動過速、撲動或顫動等；后者包括竇性心動過【護理評估】【護理問題】①活動無耐力；②新派量減少；③呼吸困難；④潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺【護理措施】患者，鼓勵其正常工作和生活，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累；當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈時應(yīng)適當(dāng)休息，采取高枕臥位、半坐位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位；嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息，為患者創(chuàng)2.對嚴(yán)重心律失常進(jìn)行心電監(jiān)護，護士應(yīng)熟悉監(jiān)護儀的性能、使用方法，要注意有無引起猝死的危險征兆，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對的火呈RonT現(xiàn)象尤其是室性陳發(fā)性心動過速、第Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)立即報告醫(yī)生，做（2）給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)生行氣管插管及應(yīng)用呼吸及輔助5.對室上性心動過速發(fā)作時，可首先試用機械刺激迷走神經(jīng)的方法進(jìn)行自救【護理評價】【健康教育】4.有暈厥史的患者避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險的工作。有頭暈、黑曚6.教會患者及家屬測量脈搏和心律的方法，對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常內(nèi)緩解。發(fā)作時患者發(fā)現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率【護理評估】【護理問題】①疼痛；②活動無耐力；③焦慮、恐懼；④潛在并發(fā)癥：心肌梗死；⑤健康知【護理措施】1.給予高維生素、低熱量、低脂肪、低鹽飲食，避免過飽，禁煙酒（1）心絞痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適領(lǐng)，指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。解除緊張不安情（4）觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、用藥效果，觀察生命體（4）如心絞痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間較長、韓服硝酸甘油不緩解，慢、血壓波動、呼吸急促、伴惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安者，應(yīng)立即報告醫(yī)【護理評價】【健康教育】2.合理安排工作和生活，適當(dāng)參加體力勞動和身體鍛煉有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立，避免重體力勞動、競賽性運動和屏氣用力如推、拉、抬、舉等動作，4.定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂的檢查，積極治療高脂血癥、高血壓病、五．急性心肌梗死【護理評估】【護理問題】①疼痛；②心排量下降；③呼吸困難；④潛在并發(fā)癥：心源性休克、栓塞、乳【護理措施】搬動，并限制探視，防止情緒波動，病情穩(wěn)定后，鼓勵患者在床上做肢體活3.給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，伴心功能不全者7.控制輸液速度和量，準(zhǔn)確記錄出入量。觀察并記錄尿量，判斷有無腎功（7）近期（2—4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>予：其順序為①15mg靜脈推注，②50mg30min內(nèi)靜脈滴入，③35mg60min（2）溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血（3）迅速建立靜脈通路，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素、阿司匹林及溶栓藥（4）觀察患者用藥后有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜（7）為患者采血、注射后按壓時間適當(dāng)延長，盡量避免采血后立即在同側(cè)肢體（1）心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降大于50％?！咀o理評價】【健康教育】2.患者生活方式的改變需要家人的積極配合與支3.建議患者出院后，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。一般分階段循序漸進(jìn)倡小量、重復(fù)、多次運動，適當(dāng)?shù)拈g隔休息，可以提高運動總量而避免超過心臟負(fù)荷。運動內(nèi)容包括個人衛(wèi)生、家務(wù)勞動、娛樂活動、不行活動?；颊叩苊鈴氖轮伢w力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量大的工4.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑、血管擴張劑、該通道阻滯劑、降血脂藥六．原發(fā)性高血壓【護理評估】【護理問題】①疼痛；頭痛；②血壓過高；③潛在并發(fā)癥：高血壓危象；④焦慮；⑤健康知【護理措施】3.勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，有失眠或精神緊張（1）密切觀察意識及瞳孔變化，定時監(jiān)測生命體征并記錄。若高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識障礙等癥（4）使用硝普鈉者，應(yīng)避光，根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度。連續(xù)（1）胸痛發(fā)作時可行藥物止痛，指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法【護理評價】【健康教育】3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、限酒、勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保4.根據(jù)年齡及并請選擇慢跑、快步走、健身操、騎自行車、游泳、太極拳、氣強調(diào)規(guī)律用藥、終生治療、將血壓控制在正?；蚪咏５乃剑灶A(yù)防或6.教會患者或家屬正確測量血壓的方法并定時測量、記錄。定期門診復(fù)查七．心肌病【護理評估】4.監(jiān)測周圍組織灌注情況，如皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈等。有無雙下肢【護理問題】①氣體交換受損；②活動無耐力；③疼痛：胸痛；④潛在并發(fā)癥：冠狀動脈栓【護理措施】3.給予營養(yǎng)豐富、低鹽易消化飲食，高熱者應(yīng)給予營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或5.給予心電監(jiān)護，觀察生命體征、意識狀態(tài)、心電圖及尿量等變化，3.暈厥發(fā)作頻繁的患者應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動、突然酸酯類藥物等，防止梗阻性肥厚型心肌病患者因左心室流出道梗阻的加重而【護理評價】【健康教育】5.堅持服用抗心力衰竭、糾正心律失常的藥物，以提高存八．先天性心臟病【護理評價】【護理問題】①血壓過高；②疼痛；③潛在并發(fā)癥：出血、聲音嘶啞、乳糜胸；④健康知識【護理措施】面罩霧化吸氧。但合并肺動脈高壓，且術(shù)后肺高壓下降不滿意時，要適當(dāng)延4.術(shù)后血壓應(yīng)維持在正常或偏低水平，密切觀察血壓變化，血壓增高較大者應(yīng)6.拔除氣管插管后囑患者發(fā)聲，若有聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀經(jīng)藥物。防止患者飲水時誤吸，繼發(fā)肺部感染?？蛇M(jìn)食普食或米糊、藕粉等靜脈補充能量。引流液減少后可逐漸給予低脂肪、高蛋白飲食。如保守治療【護理評估】【護理問題】【護理措施】5.房缺術(shù)后可能出現(xiàn)各種心律失常（房性或室性期前收縮、結(jié)性心律【護理評估】【護理問題】①低效性呼吸型態(tài)；②心功能不全；③潛在并發(fā)癥：肺動脈高壓等；④健康知【護理措施】2.觀察術(shù)后心律的變化。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率及心律的變化。出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮或心率減慢時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。如4.維護左心功能，術(shù)后早期應(yīng)控制靜脈輸入晶體液量，并注意觀察CVP。使LAP、CVP維持在保證有效心排出量的低水平。嚴(yán)格控制入量，加強利尿。準(zhǔn)確的應(yīng)用正性肌力藥物及血管活性藥物。血壓維持正常偏低水平，（3）合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)注意觀察主動脈瓣的功能情況，控制血壓平【護理評估】【護理問題】【護理措施】性進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、血痰和難以糾正的低氧血癥，血氧飽和度始終在％，（1）呼吸機輔助呼吸并給予呼氣末正壓，PEEP從4cmH2O開始，每小時增加3.循環(huán)功能的維護：重癥法洛四聯(lián)癥或心功能差者，常應(yīng)用多巴胺及多巴胺，在維持心功能的同時，還要調(diào)整血容量，使患者的動脈壓、中心靜脈壓維持在一個最佳狀態(tài)，還要觀察用藥效果。定時測定血漿膠體滲透壓，并維【護理評價】【健康教育】【護理評估】參見“心外科一般護理常規(guī)”【護理問題】①心功能不全；②活動無耐力；③低心排綜合征；④心律失常；⑤出血；⑥機械通氣；⑦潛在并發(fā)癥：瓣周漏、溶血、栓塞、肺動脈高壓、感染；⑧健康【護理措施】4.術(shù)后根據(jù)所換瓣膜給予抗凝治療，定時進(jìn)行凝血酶原時間及活動度的測定，觀【護理評價】華法林的服用方法、注意事項，每月查凝血酶原時間。在服藥過程中如發(fā)現(xiàn)樣硬化所引起，少數(shù)起因于創(chuàng)傷、感染。多見于高齡男性，可發(fā)生在腹主動脈的【護理評估】【護理問題】①焦慮；②疼痛；③潛在并發(fā)癥：腸缺血、出血、多臟器衰竭等；④健康知識【護理措施】【護理評價】【健康指導(dǎo)】十一.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)【適應(yīng)癥】【禁忌癥】【保護措施】栓塞而致血管閉塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥。精確配制藥液，需用微量注射（1）腰酸、腹脹：多數(shù)由于術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)下肢伸直的體位所致。起床活動后會自然消失，可適當(dāng)活動另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可熱敷、適當(dāng)按摩腰背（2）穿刺局部損傷：包括局部出血或血腫。預(yù)防和處理方法：囑患者術(shù)側(cè)下肢緊穿刺點，術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口情況，如有出血應(yīng)重新包扎，對于局部血腫（3）栓塞：栓子可來源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面的血栓，或因操作不當(dāng)致粥樣硬化斑溫度、感覺改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時的緊張心理，誘導(dǎo)排尿如用溫水沖洗會陰部、聽流水聲、熱敷等，或按摩膀胱并適當(dāng)加壓；新期的明穴位注射。以（5）低血壓：為傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致，少數(shù)為硝酸甘油滴速過快引起。應(yīng)密切觀察血壓變化，學(xué)會判斷迷走反射性低血壓，常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時心跳停止。一發(fā)生則（6）造影劑反應(yīng)：極少數(shù)患者注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞米松（7）心肌梗死：由于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞所致。故術(shù)后要經(jīng)常了解患A心房V心室D雙重（I+T）C遙測略【適應(yīng)證】4.異位快速心律失常藥物治療無效者，可采用抗心動過【護理措施】取平臥或略向左側(cè)臥位，其間除患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)制動外，身體其他關(guān)節(jié)活動不受限制。根據(jù)病情盡早、逐漸下床活動。術(shù)后第一次起床動作宜緩慢，防止摔倒。下床活動幅度不宜過大。經(jīng)股靜脈臨時起搏者需絕對臥床，且術(shù)側(cè)肢（2）心臟穿孔：心肌穿孔引起心包壓塞。電極插入過猛，穿破心肌發(fā)生心包壓（5）感染：可并發(fā)傷口感染，起搏器囊袋感染，血栓性靜脈炎及感染性心內(nèi)膜【健康教育】2.患者可進(jìn)行一般性運動，但應(yīng)避免劇跳，劇烈的甩手等以免電極導(dǎo)線發(fā)生移位、斷裂?？赏獬雎眯校穗娞?、火4.外出時攜帶起搏器識別卡，如就醫(yī)或通過機場安全門此外，為安全起見，外出時要攜帶阿托品等提高心率的口服藥，以及寫有攜帶者單位住址，姓名以及聯(lián)系人的證明卡，以便發(fā)生起搏器失靈等突發(fā)事件5.指導(dǎo)攜帶者掌握基本自檢方法，監(jiān)次，當(dāng)接近起搏器壽限后期時，應(yīng)增加復(fù)查或隨訪次數(shù)，在電池耗盡之前及【適應(yīng)癥】【禁忌癥】【護理措施】在很短時間內(nèi)便恢復(fù)正常，無需處理。還有少數(shù)患者有輕微胸痛、胸悶、憋4.對于手術(shù)時間長、年老體弱患者術(shù)后要注意加強營養(yǎng)動脈硬化是指動脈內(nèi)膜或中層發(fā)生的退行性變和增生過程的復(fù)雜的病理變【護理評估】2.患肢疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，【護理問題】【護理措施】2.保護患肢。注意保暖，但應(yīng)避免使用【護理評價】【健康教育】足自然下垂，足跟踏地。做足背旋轉(zhuǎn)伸屈運動，足趾向上翹并盡量展開再往【適應(yīng)癥】【禁忌癥】【護理措施】工作、家庭、社會及經(jīng)濟情況，耐心解答患者提出的問題，解除患者思想顧慮和緊張情緒，以避免因精神緊張、交感神經(jīng)興奮，心率加快而誘發(fā)冠狀動5.遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。觀察7.術(shù)后并發(fā)癥觀察及處理（參見“經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及冠狀動脈內(nèi)支架十六、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。而動靜脈瘺、動脈【護理評估】【護理問題】①活動無耐力②潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、栓塞③體溫過高④【護理措施】㈡飲食發(fā)熱患者，給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或【護理評價】【健康指導(dǎo)】2、在進(jìn)行口腔手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿等操作前告知醫(yī)生心內(nèi)膜炎史，以預(yù)防性腔和皮膚清潔，少去公共場所。勿擠壓痤瘡、癤、癰等感染灶，減少病原體入侵缺血的主要臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面綜合癥等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損【護理評估】3.評估有無卒中高危因素:糖尿病、高血脂、TIA反復(fù)發(fā)作、吸煙、飲酒、心臟【護理問題】潛在并發(fā)癥：腦卒中、腦疝、肺部感染、尿路感染、消化道出血、壓瘡；10、按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行【一般護理】4.給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆咳者給予糊5.了解病人心理，鼓勵家屬朋友關(guān)心病人，使病人愉快、平靜的面對生活【病情觀察】1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言【癥狀護理】8.應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時，嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血傾【健康指導(dǎo)】1.介紹缺血性腦血管病的危險因素及預(yù)防方法，做好腦血管病的三級預(yù)【心理護理】積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù)社會適應(yīng)能力，鼓勵他們下床活動鍛煉，生活盡量自理。同時還應(yīng)鼓勵他們參加力所能及的學(xué)習(xí)活動、家務(wù)勞動、文娛活動和社會活動，增強其對生活的樂趣，分散他們的不良情緒，為重返工作崗位，重返社會做好準(zhǔn)十八、急性肺栓塞2)絕對臥床休息，防止栓子脫落再次肺栓塞4）止痛：胸痛輕者，能夠耐受可不用處理：胸痛較重影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈的疼痛影響患者的呼吸運動2.低脂清淡飲食，注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶4.水腫及壓痛緩解后可逐步下床活動5.下肢靜脈血栓形成患者應(yīng)抬高患肢，保持患肢高于心臟水平20-30cm，以利于6.嚴(yán)禁擠壓按摩患肢，防止血栓脫落造成再次肺栓塞8.改變生活方式：戒煙；適當(dāng)運動，控制體重；保持心情舒暢；長期操作電腦或乘飛機、車船長途旅行時，應(yīng)穿寬松的衣褲鞋襪，多飲水，一方面可稀釋血液，9.一旦出現(xiàn)下肢腫脹及時到醫(yī)院就診十九、慢性肺源性心臟病【護理評估】【護理問題】【護理措施】4.保持口腔清潔，注意口腔并發(fā)癥，防止大量抗生素9.備好搶救用物，如氧氣、麻醉機、呼吸器【護理評價】【護理問題】緩解。發(fā)作時患者發(fā)現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增【護理評估】【護理問題】【護理措施】1.給予高維生素、低熱量、低脂肪、低鹽飲食，避免過飽，禁煙酒指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。解除緊張不安情（4）觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、用藥效果，觀察生命體血壓波動、呼吸急促、伴惡心、嘔吐