中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)與監(jiān)管案例解析演講人：日期:目錄公司背景與行業(yè)定位違規(guī)事件與監(jiān)管處罰分析合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與管理漏洞整改措施與行業(yè)啟示案例延伸與討論01公司背景與行業(yè)定位中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司簡(jiǎn)介成立時(shí)間與注冊(cè)資本成立于2005年3月31日，注冊(cè)資本金85.68億元。02040301公司性質(zhì)專業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司。股東背景由中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)公司聯(lián)合德國(guó)健康保險(xiǎn)公司發(fā)起設(shè)立。高管任命2023年12月12日，趙鵬被核準(zhǔn)為中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司董事長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。涵蓋健康保險(xiǎn)、健康管理等多個(gè)領(lǐng)域，致力于為客戶提供全方位的健康保障服務(wù)。以客戶為中心，積極創(chuàng)新產(chǎn)品和服務(wù)，不斷提升客戶體驗(yàn)。在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域具有較高的知名度和影響力，引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展方向。健康險(xiǎn)市場(chǎng)地位與業(yè)務(wù)范圍市場(chǎng)地位業(yè)務(wù)范圍經(jīng)營(yíng)理念行業(yè)影響力分公司管理體系與職責(zé)劃分分公司設(shè)立在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)有眾多分公司，形成完善的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系。管理機(jī)制各分公司按照總公司的統(tǒng)一要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理，確保業(yè)務(wù)合規(guī)和風(fēng)險(xiǎn)控制。職責(zé)劃分明確各分公司的職責(zé)和權(quán)限，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同和資源共享，提高整體運(yùn)營(yíng)效率。人員配置各分公司配備專業(yè)的團(tuán)隊(duì)和人員，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的業(yè)務(wù)拓展和客戶服務(wù)工作。02違規(guī)事件與監(jiān)管處罰分析事件起因湖北分公司將部分虛構(gòu)的傭金發(fā)放給代理人，以吸引更多代理人加入并擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模。事件經(jīng)過(guò)暴露過(guò)程內(nèi)部自查、監(jiān)管部門現(xiàn)場(chǎng)檢查等發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行處罰。通過(guò)虛構(gòu)業(yè)務(wù)、虛列費(fèi)用等方式套取資金，用于支付員工薪酬、旅游費(fèi)用等。湖北分公司被罰事件概述（傭金發(fā)放不真實(shí)）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)的具體表現(xiàn)傭金數(shù)據(jù)不真實(shí)虛列傭金、虛報(bào)傭金等，導(dǎo)致傭金數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。業(yè)務(wù)規(guī)模數(shù)據(jù)不真實(shí)費(fèi)用數(shù)據(jù)不真實(shí)虛構(gòu)業(yè)務(wù)、虛報(bào)業(yè)務(wù)規(guī)模等，導(dǎo)致業(yè)務(wù)規(guī)模數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。虛列費(fèi)用、虛報(bào)費(fèi)用等，導(dǎo)致費(fèi)用數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。123違法行為依據(jù)《保險(xiǎn)法》第八十六條，保險(xiǎn)公司違反法律、行政法規(guī)，從事?lián)p害社會(huì)公共利益或者公司利益的關(guān)聯(lián)交易，情節(jié)嚴(yán)重的，可以限制其業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷業(yè)務(wù)許可證。處罰措施依據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百七十條，對(duì)于編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)報(bào)告、報(bào)表、文件、資料等行為，監(jiān)管部門有權(quán)責(zé)令改正，并處以罰款、吊銷業(yè)務(wù)許可證等處罰。監(jiān)管處罰依據(jù)（《保險(xiǎn)法》相關(guān)條款）03合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與管理漏洞傭金發(fā)放流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)傭金計(jì)算不透明可能導(dǎo)致銷售人員為追求高傭金而誤導(dǎo)客戶，引發(fā)客戶投訴和糾紛。030201傭金審核不嚴(yán)格可能存在虛假業(yè)務(wù)、虛報(bào)傭金等違規(guī)行為，導(dǎo)致公司資金流失。傭金發(fā)放不及時(shí)影響銷售人員積極性，甚至可能引發(fā)內(nèi)部矛盾和人才流失。動(dòng)機(jī)為完成業(yè)績(jī)指標(biāo)、獲取高額獎(jiǎng)金或晉升機(jī)會(huì)，從而鋌而走險(xiǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)造假。后果嚴(yán)重影響公司聲譽(yù)和信用，損害客戶利益，導(dǎo)致法律糾紛和監(jiān)管處罰。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)造假的動(dòng)機(jī)與后果內(nèi)控制度不完善雖然建立了內(nèi)控制度，但未能有效執(zhí)行，形同虛設(shè)。執(zhí)行力不足監(jiān)督與反饋機(jī)制缺失缺乏有效的監(jiān)督和反饋機(jī)制，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。分公司未能建立健全的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致管理漏洞。分公司內(nèi)控機(jī)制失效原因04整改措施與行業(yè)啟示公司重新梳理業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部控制體系，確保合規(guī)經(jīng)營(yíng)。包括但不限于完善投保、核保、理賠等環(huán)節(jié)的管理制度，確保業(yè)務(wù)操作的規(guī)范性和合規(guī)性。制度建設(shè)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任，并進(jìn)行公開(kāi)通報(bào)，以示警戒。同時(shí)，加強(qiáng)員工合規(guī)培訓(xùn)，提高員工合規(guī)意識(shí)。人員追責(zé)公司整改方案（制度優(yōu)化、人員追責(zé)）監(jiān)管強(qiáng)化對(duì)健康險(xiǎn)行業(yè)的警示監(jiān)管政策調(diào)整監(jiān)管部門根據(jù)市場(chǎng)情況及時(shí)調(diào)整監(jiān)管政策，完善監(jiān)管規(guī)則，防范潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)公司的指導(dǎo)，引導(dǎo)公司健康有序發(fā)展。監(jiān)管力度加強(qiáng)監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，維護(hù)市場(chǎng)秩序。通過(guò)定期檢查、隨機(jī)抽查等方式，確保公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)。數(shù)據(jù)透明化建議公司加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理和信息披露，提高業(yè)務(wù)透明度。建立健全數(shù)據(jù)治理體系，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，積極向社會(huì)公開(kāi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，接受社會(huì)監(jiān)督。審計(jì)強(qiáng)化建議公司加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)和合規(guī)審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。建立獨(dú)立的審計(jì)部門，對(duì)公司業(yè)務(wù)進(jìn)行定期審計(jì)，確保公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，鼓勵(lì)員工積極舉報(bào)違規(guī)行為，形成全員參與的合規(guī)文化。行業(yè)合規(guī)經(jīng)營(yíng)建議（數(shù)據(jù)透明化、審計(jì)強(qiáng)化）05案例延伸與討論類似保險(xiǎn)行業(yè)處罰案例對(duì)比欺詐行為某保險(xiǎn)公司銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，采用夸大產(chǎn)品收益、隱瞞重要信息等手段，欺騙投保人，最終受到監(jiān)管部門嚴(yán)厲處罰。數(shù)據(jù)造假違規(guī)投資某保險(xiǎn)公司在報(bào)送監(jiān)管數(shù)據(jù)時(shí)，篡改關(guān)鍵指標(biāo)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不真實(shí)，反映公司實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)狀況不準(zhǔn)確，被監(jiān)管部門責(zé)令整改。某保險(xiǎn)公司將大量資金投資于高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，導(dǎo)致資金損失，影響公司償付能力，最終受到監(jiān)管部門處罰。123金融監(jiān)管總局近年處罰趨勢(shì)處罰力度加大金融監(jiān)管總局對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的違規(guī)行為處罰力度逐年加大，涉及罰款、吊銷牌照等嚴(yán)厲措施。處罰范圍拓寬處罰不僅限于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身，還涉及公司治理、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面，全面加強(qiáng)監(jiān)管。強(qiáng)化高管責(zé)任金融監(jiān)管總局加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司高管的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究，確保公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)。信息透明度保險(xiǎn)公司應(yīng)遵守公平交易原則，不得利用市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)地位損害消費(fèi)者權(quán)益，確保交易