重癥肺炎護理查房地點：急診ICU0102重癥肺炎簡介重癥肺炎概念：肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度，如肺炎患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭體現(xiàn)和其他器官功能障礙可認定為重癥肺炎。

重癥肺炎合并心力衰竭重癥肺炎合并心力衰竭重要是由于嚴重的肺部感染，炎癥反應強烈，這個時候體內(nèi)會產(chǎn)生過多的毒素而引起了心肌細胞的受損，從而引起心臟的收縮和舒張功能的異常。此外，呼吸系統(tǒng)受到了影響，甚至引起了呼吸困難，呼吸衰竭，這樣進而引起到心臟的循環(huán)和代謝，從而引起心力衰竭。護師鄭智慧匯報病例（1）：主訴：突發(fā)呼吸困難1小時余?，F(xiàn)病史：患者于1小時前解大便過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，不能平臥，全身大汗淋漓，伴咳嗽、咳痰，痰為粉紅色泡沫樣痰，無胸痛、腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無嘔血、黑便，院外未行特殊治療，隨即撥我院120并由其接來我院，急診門診以急性左心衰竭收入院。自發(fā)病以來，無意識障礙,精神差，飲食差，睡眠差，體重較前無變化，大便無異常，小便量少。匯報病例（2）：既往史：既往發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年，發(fā)現(xiàn)腦梗死，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥6年余，發(fā)現(xiàn)高血壓病40余年，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、腎功能不全15天，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、重大外傷史，否認輸血史，無食物、藥物過敏史，防止接種史不詳。個人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習慣，無吸煙史，無飲酒史，無冶游史，無性病史?；橛罚哼m齡結婚，育有1子4女，家庭和睦，配偶體健，子女體健。家族史：母親健在，有兄、弟、姐、妹，無家族性遺傳病、傳染病史。護師王敏敏匯報護理查體：

T：35.5℃P：131次/分R：42次/分BP：127/84mmHg患者老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，端坐位，重度悶喘貌，語言清晰，半自主體位，查體不合作。無肢端皮膚濕涼，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，角膜反射敏捷，對光反射敏捷，口唇紫紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音粗，可聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無見異常搏動，未觸及震顫及心包摩擦感，心界叩診不大，心尖搏動正常。心率131次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹肌軟，未見腸型、蠕動波。肝肋下未及，脾未觸及。腹部叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢肌力查體欠配合，肌張力不高，生理反射正常。輔助檢查：心肌損傷三聯(lián)標志物（樣本：全血）：肌酸激酶同工酶[CKMB]3.07ng/mL，肌紅蛋白[MYO]187.8ng/mL，高敏肌鈣蛋白[hs-cTNT]103.5，腦納利肽前體[NT-proBNP]25421；急診ALT：急診尿素[JZBUN]17.64mmol/L，急診肌酐[JZCR]243umol/L；血氣分析：PH值:7.24；二氧化碳分壓:30mmHg；氧分壓:52mmHg；鈉:132mmol/L；鉀:4.0mmol/L；葡萄糖:19.2mmol/L；乳酸:9.9mmol/l；實際碳酸氫根:12.9mmol/L。主管護師李淑芬匯報診斷根據(jù)與鑒別診斷：1.老年男性，既往發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年，發(fā)現(xiàn)腦梗死，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥6年余，發(fā)現(xiàn)高血壓病40余年，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、腎功能不全15天。2.突發(fā)呼吸困難1小時余。3.查體及輔檢所見。1.支氣管哮喘：多青少年起病，有過敏史，以發(fā)作性喘息為重要體現(xiàn)，發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音，具有可逆性，緩和期無明顯癥狀，胸部CT無明顯變化，臨床不支持，可行有關檢查以鑒別。2.氣胸：氣胸多突發(fā)悶喘，查體可見患肺扣鼓音，呼吸音低，目前不支持。主管護師秦忠品匯報初步診斷：

重癥肺炎急性左心衰竭急性心肌梗死？呼吸衰竭代謝性酸中毒乳酸性酸中毒冠狀動脈粥樣硬化性心臟病腦梗死后遺癥高血壓病腎功能異常糖尿病?腰椎間盤突出診斷計劃和治療原則：1.ICU護理常規(guī)，特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸。2.予以利尿，減輕心臟負荷、平喘、利痰、補充水電解質、營養(yǎng)及對癥支持治療。3.告知病危，家眷表達理解并簽訂病危告知單。4.完善輔助檢查。護師王西洋匯報發(fā)病機制：重癥肺炎患者體內(nèi)的病原體、毒素可致中毒性心肌炎，另首先缺氧致肺小動脈反射性收縮、肺循環(huán)壓力增高，進而增長了右心負荷，這均會引起心衰。老年心衰患者常見冠心病、高血壓、心臟瓣膜病和肺心病。此類患者的心排出量較中青年人明顯減低，低氧血癥較多見、心率對負荷的反應較低下，一旦有誘發(fā)原因患者病情可迅速惡化甚至危及生命。患者常見疲乏無力、腹脹、納差、惡心、咳嗽、失眠等非特異性癥狀，經(jīng)典勞力性呼吸困難、粉紅色泡沫痰等癥狀。護師王明月闡明肺炎的分類及臨床體現(xiàn)：護師鄭智慧講解合并的并發(fā)癥（1）：合并并發(fā)癥（2）：合并并發(fā)癥（3）：主管護師張馨方講解護理措施：一般來說針對肺炎合并心衰，首先要進行控制治療肺炎，緩和心衰癥狀為主的措施。提議予以抗感染治療，使用頭孢類或萬古霉素等藥物；另一方面予以呼吸機輔助通氣；還要保持室內(nèi)空氣流通，防止病菌入侵呼吸道，溫度濕度要相對合適；注意增進痰液排出，服用祛痰止咳定喘藥物；飲食要清淡，防止食用辛辣刺激性食物。重要護理問題：護理診斷與措施：護理措施總結：控制感染，做好氣管插管管路護理，呼吸機輔助呼吸，床頭抬高30~45o，加強口腔和尿道口的護理，防止口腔及泌尿系的感染。每日評估拔管指征，盡早拔管，導管妥善固定，有醒目的志，囑其患者勿拔管，必要時予以保護性約束，翻身時注意管道牽拉；補充合適液體，調整室溫，予以溫水擦浴，出汗多，及時擦干汗液，保持床單位整潔，及時更換潮濕的被褥；遵醫(yī)囑定期查血、尿等標本采集。根據(jù)醫(yī)囑用藥，防止繼發(fā)感染，縮短病程，減少并發(fā)癥；親密觀測病人生命體征、意識、皮膚溫度、顏色；精確記錄24小時出入量；關懷病人，理解病人需要，做好家眷溝通、加強護理，消除患者的消極緊張情緒，必要時予以藥物鎮(zhèn)靜；觀測營養(yǎng)狀況，必要時予以腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，加強營養(yǎng)，增強機體抵御力；準時翻身，扣背，防止壓力性損傷的發(fā)生；三大導管的有關內(nèi)容011.中央導管有關血流感染的防止和控制措施（1）應嚴格掌握中央導管留置指征，每日評估留置導管的必要性，盡早拔除導管。（2）操作時應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，采用最大無菌屏障。（3）宜使用有效含量>2g/L氯己定-乙醇（70%體積分數(shù)）溶液局部擦拭2～3遍進行皮膚消毒，作用時間遵照產(chǎn)品的使用闡明。（4）應根據(jù)患者病情盡量使用腔數(shù)較少的導管。（5）置管部位不適宜選擇股靜脈。（6）應保持穿刺點干燥，親密觀測穿刺部位有無感染征象。（7）如無感染征象時，不適宜常規(guī)更換導管;不適宜定期對穿刺點涂抹送微生物檢測。（8）當懷疑中央導管有關性血流感染時如無禁忌，應立即拔管，導管尖端送微生物檢測，同步送靜脈血進行微生物檢測。022.導尿管有關尿路感染防止與控制措施（1）應嚴格掌握留置導尿指征，每日評估留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。（2）操作時應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。（3）置管時間不小于3d者，宜持續(xù)夾閉，定期開放。（4）應保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應常規(guī)進行膀胱沖洗。（5）應做好導尿管的平常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。（6）應保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。（7）長期留置導尿管宜定期更換，一般導尿管7d～10d更換，特殊類型導尿管按闡明書更換。（8）更換導尿管時應將集尿袋同步更換。（9）采集尿標本做微生物檢測時應在導尿管側面以無菌操作措施針刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時應從集尿袋開口采集。033、呼吸機有關性肺炎(VAP)防止控制措施：(1)應每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管(2)若無禁忌癥應將患者頭胸部抬高30°～45°，并應協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。(3)應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6h～8h—次。(4)在進行與氣道有關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程(5)宜選擇經(jīng)口氣管插管。(6)應保持氣管切開部位的清潔、干燥。(7)