領(lǐng)取病歷協(xié)議書(shū)范本一、病歷協(xié)議書(shū)概述

病歷協(xié)議書(shū)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間就病歷資料的收集、保管、使用、復(fù)制、封存等事宜所簽訂的書(shū)面協(xié)議。它是保障患者隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)的重要法律文件，也是維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷協(xié)議書(shū)應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范病歷資料的管理和使用，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確和真實(shí)。

二、病歷協(xié)議書(shū)的主要內(nèi)容

1.協(xié)議雙方的基本信息

病歷協(xié)議書(shū)應(yīng)首先明確協(xié)議雙方的名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人等信息，以便明確雙方的身份和責(zé)任。

2.病歷資料的范圍

病歷資料的范圍應(yīng)包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、疾病診斷、治療方案、檢查結(jié)果、治療過(guò)程、用藥記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。

3.病歷資料的收集、保管和使用

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，收集、整理、保管患者的病歷資料。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷資料進(jìn)行保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何單位和個(gè)人提供。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用病歷資料時(shí)，應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。

4.病歷資料的復(fù)制和封存

（1）患者或其法定代理人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到患者或其法定代理人的復(fù)制要求后，及時(shí)提供所需病歷資料。

（3）患者或其法定代理人要求封存病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)封存，并出具封存證明。

5.病歷資料的保存期限

病歷資料的保存期限應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一般而言，病歷資料自患者出院之日起至少保存30年。

6.違約責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照協(xié)議約定提供病歷資料，或泄露患者隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（2）患者或其法定代理人違反協(xié)議約定，濫用病歷資料的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

三、病歷協(xié)議書(shū)的簽訂和履行

1.病歷協(xié)議書(shū)的簽訂

病歷協(xié)議書(shū)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者或其法定代理人共同簽訂。簽訂時(shí)，雙方應(yīng)仔細(xì)閱讀協(xié)議內(nèi)容，確保理解協(xié)議條款。

2.病歷協(xié)議書(shū)的履行

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，收集、整理、保管、使用病歷資料。

（2）患者或其法定代理人應(yīng)按照協(xié)議約定，行使病歷資料的相關(guān)權(quán)利。

（3）雙方應(yīng)共同維護(hù)病歷資料的完整、準(zhǔn)確和真實(shí)。

（4）如遇爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

四、病歷協(xié)議書(shū)的附件和補(bǔ)充條款

1.附件

病歷協(xié)議書(shū)可附有以下附件，以補(bǔ)充和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容：

（1）病歷資料清單：詳細(xì)列出病歷資料的具體內(nèi)容，包括診斷、治療、檢查、用藥等。

（2）隱私權(quán)聲明：明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料保密的承諾，以及患者對(duì)個(gè)人隱私的聲明。

（3）知情同意書(shū)：在涉及手術(shù)、治療等重大醫(yī)療行為時(shí)，需患者或其法定代理人簽署知情同意書(shū)。

2.補(bǔ)充條款

（1）變更通知：若病歷協(xié)議書(shū)的內(nèi)容需變更，雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并重新簽訂協(xié)議或修改原協(xié)議。

（2）爭(zhēng)議解決：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，若協(xié)商不成，可選擇仲裁或訴訟作為爭(zhēng)議解決方式。

（3）不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致病歷協(xié)議書(shū)無(wú)法履行或部分履行時(shí)，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

（4）其他約定：雙方可根據(jù)實(shí)際情況，在病歷協(xié)議書(shū)中約定其他相關(guān)事宜。

五、病歷協(xié)議書(shū)的生效和終止

1.生效

病歷協(xié)議書(shū)自雙方簽字或蓋章之日起生效。若患者或其法定代理人在病歷資料收集、保管、使用等過(guò)程中同意協(xié)議內(nèi)容，也可視為協(xié)議生效。

2.終止

（1）病歷協(xié)議書(shū)有效期內(nèi)，若患者或其法定代理人提出終止協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到終止通知后，按照協(xié)議約定處理病歷資料。

（2）病歷協(xié)議書(shū)有效期內(nèi)，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故終止協(xié)議，應(yīng)提前通知患者或其法定代理人，并按照協(xié)議約定處理病歷資料。

（3）病歷協(xié)議書(shū)終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定，妥善處理病歷資料。

六、病歷協(xié)議書(shū)的管理

1.文件管理

病歷協(xié)議書(shū)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔保管，并按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行管理。

2.信息安全

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，確保病歷協(xié)議書(shū)及其附件的信息安全。

3.培訓(xùn)與宣傳

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷協(xié)議書(shū)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。

七、病歷協(xié)議書(shū)的法律效力

病歷協(xié)議書(shū)是雙方真實(shí)意思表示，符合法律法規(guī)規(guī)定的有效合同。雙方應(yīng)自覺(jué)履行協(xié)議約定，如一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)依法維護(hù)自身合法權(quán)益。

八、病歷協(xié)議書(shū)的修訂與更新

隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和法律法規(guī)的完善，病歷協(xié)議書(shū)可能需要修訂與更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)對(duì)病歷協(xié)議書(shū)進(jìn)行修訂，并通知患者或其法定代理人。

九、病歷協(xié)議書(shū)的示范文本

病歷協(xié)議書(shū)

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：____________________

地址：____________________

法定代表人或負(fù)責(zé)人：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

地址：____________________

身份證號(hào)碼：____________________

鑒于甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因疾病需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就病歷資料的收集、保管、使用等事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、病歷資料的范圍

1.甲方應(yīng)收集、整理、保管乙方的病歷資料，包括但不限于：個(gè)人基本信息、疾病診斷、治療方案、檢查結(jié)果、治療過(guò)程、用藥記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。

2.病歷資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

二、病歷資料的收集、保管和使用

1.甲方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，收集、整理、保管乙方的病歷資料。

2.甲方應(yīng)對(duì)乙方的病歷資料進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何單位和個(gè)人提供。

3.甲方在使用乙方的病歷資料時(shí)，應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。

三、病歷資料的復(fù)制和封存

1.乙方有權(quán)要求甲方復(fù)制其病歷資料，甲方應(yīng)在收到乙方復(fù)制要求后，及時(shí)提供所需病歷資料。

2.乙方要求封存病歷資料的，甲方應(yīng)封存，并出具封存證明。

四、病歷資料的保存期限

乙方的病歷資料自出院之日起至少保存30年。

五、違約責(zé)任

1.甲方未按照協(xié)議約定提供病歷資料，或泄露乙方隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.乙方違反協(xié)議約定，濫用病歷資料的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、爭(zhēng)議解決

雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，可選擇仲裁或訴訟作為爭(zhēng)議解決方式。

七、其他約定

1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

簽訂日期：____________________

十、病歷協(xié)議書(shū)的備案與公示

1.甲方應(yīng)將病歷協(xié)議書(shū)備案，并按照規(guī)定進(jìn)行公示。

2.甲方應(yīng)確保病歷協(xié)議書(shū)的公示內(nèi)容真實(shí)、完整。

十一、病歷協(xié)議書(shū)的終止與解除

1.協(xié)議終止

（1）病歷協(xié)議書(shū)因乙方死亡、病情治愈、醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)等原因終止。

（2）協(xié)議終止后，甲方應(yīng)將乙方的病歷資料按照規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔，并確保其安全。

2.協(xié)議解除

（1）在協(xié)議有效期內(nèi)，如發(fā)生不可抗力事件，致使協(xié)議無(wú)法履行，雙方均有權(quán)解除協(xié)議。

（2）如一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并要求賠償損失。

十二、病歷協(xié)議書(shū)的法律適用與管轄

1.本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。

2.因履行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

十三、病歷協(xié)議書(shū)的附件

1.病歷資料清單

2.隱私權(quán)聲明

3.知情同意書(shū)

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件和資料

十四、病歷協(xié)議書(shū)的解釋

本協(xié)議的條款、內(nèi)容如有歧義，以甲乙雙方協(xié)商一致的解釋為準(zhǔn)。

十五、病歷協(xié)議書(shū)的簽署

1.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

2.本協(xié)議自生效之日起對(duì)甲乙雙方具有法律約束力。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：____________________

簽字（或蓋章）：____________________

日期：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

簽字（或蓋章）：____________________

日期：____________________

十六、病歷協(xié)議書(shū)的修訂與補(bǔ)充

1.本協(xié)議如有修訂或補(bǔ)充，應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，經(jīng)甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

2.修訂或補(bǔ)充的內(nèi)容與本協(xié)議具有同等法律效力。

十七、病歷協(xié)議書(shū)的附件清單

1.病歷資料清單

2.患者知情同意書(shū)

3.門診病歷記錄

4.住院病歷記錄

5.手術(shù)記錄

6.檢查報(bào)告

7.治療方案及用藥記錄

8.出院小結(jié)

9.隱私權(quán)聲明

10.知情同意書(shū)

11.附件一：病歷資料復(fù)制申請(qǐng)表

12.附件二：病歷資料封存申請(qǐng)表

13.附件三：病歷資料查閱授權(quán)委托書(shū)

14.附件四：病歷資料提取授權(quán)委托書(shū)

15.附件五：病歷資料變更通知

16.附件六：病歷資料銷毀申請(qǐng)表

17.附件七：病歷資料移交清單

18.附件八：病歷資料歸檔清單

19.附件九：病歷資料保管責(zé)任書(shū)

20.附件十：病歷資料查詢記錄表

十八、病歷協(xié)議書(shū)的存檔與查閱

1.甲方應(yīng)將病歷協(xié)議書(shū)及其附件存檔，并設(shè)立專門的檔案室進(jìn)行保管。

2.乙方及其法定代理人有權(quán)查閱病歷協(xié)議書(shū)及其附件，查閱時(shí)需出示有效身份證件。

3.乙方查閱病歷協(xié)議書(shū)及其附件時(shí)，甲方應(yīng)提供便利，并確保查閱過(guò)程符合保密要求。

十九、病歷協(xié)議書(shū)的終止通知

1.協(xié)議終止前，甲方應(yīng)提前通知乙方，并告知終止原因及后續(xù)處理措施。

2.乙方在接到終止通知后，如有異議，應(yīng)在接到通知之日起10個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出。

二十、病歷協(xié)議書(shū)的補(bǔ)充說(shuō)明

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

二十一、病歷協(xié)議書(shū)的簽署地點(diǎn)與日期

1.本協(xié)議簽署地為中華人民共和國(guó)____________________。

2.本協(xié)議簽署日期為_(kāi)___________________。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________