慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人在14d內(nèi)呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，可能伴有呼吸急促和（或）心動(dòng)過速的過程[1-3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人病情重且急、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)、病死率高、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、病人自理能力低，從而影響其生活質(zhì)量[4-5]。未滿足需求是指病人對(duì)醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)的需求與實(shí)際獲得服務(wù)間的差距[6-7]。研究表明，到2035年生活自理需要幫助的老年人將增加約，且生活自理欠缺的老年人約有50%的需求未得到滿足[9]。當(dāng)前研究多探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的治療方案及干預(yù)措施[0]，較少關(guān)注病人未滿足需求的情況[1]，從而影響病人預(yù)后。因此，本研究對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求進(jìn)行調(diào)查，并分析其動(dòng)態(tài)變化的軌跡，為構(gòu)建針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。1對(duì)象與方法1.1調(diào)查對(duì)象選取2022年6月1日—2023年6月28日在東莞市6所醫(yī)院住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人為調(diào)查對(duì)象，參考潛類別增長(zhǎng)模型（latentclassgrowthmodeling，LCGM）準(zhǔn)確性的要求，計(jì)算樣本量至少200例[12]，最終納入231例病人。納人標(biāo)準(zhǔn)：1）符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并屬于急性加重期的住院病人；2）年齡50～85羅；3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書；4）具有基本的閱讀和理解能力，能夠完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并不穩(wěn)定型心絞痛、急性心力衰竭、近期急性心肌梗死者；2）合并不能運(yùn)動(dòng)的骨及關(guān)節(jié)疾病、精神相關(guān)疾病等；3）伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者。所有病人均知情同意，且自愿參與本研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其他相關(guān)法律法規(guī)，且已通過倫理委員會(huì)的審批（編號(hào)：PJ202356號(hào)）。1.2調(diào)查工具1.2.1一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、疾病情況、日常照顧者情況、是否合并其他基礎(chǔ)病等。1.2.2Barthel指數(shù)評(píng)定表（BarthelIndex，BI）該量表是由Mahoney和Barthel于1965年研制，用于評(píng)定基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)（basicactivitiesofdailyliving，BADL），共10個(gè)條目，分別為進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、如廁、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯。得分越低，表明日常生活活動(dòng)能力越差，100分為完全自理，61～99分為輕度失能，41～60分為中度失能，20～40分為重度失能，0～19分為完全失能。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.92，信效度良好[13]。1.2.3家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（APGAR）APGAR是由西雅圖華盛頓大學(xué)Siilkstein于1978年編制，用于展示家庭功能特點(diǎn)，包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5個(gè)維度。采用Likert3級(jí)評(píng)分法，“經(jīng)常這樣\"計(jì)2分，“有時(shí)這樣\"計(jì)1分，“幾乎很少”計(jì)0分。7～10分為家庭功能良好，4～6分為家庭功能中度障礙，0～3分為家庭功能嚴(yán)重障礙。APGAR問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.894，信度良好[14]。1.2.4未滿足需求評(píng)估表采用王彬丁等[3修訂的未滿足基本生活活動(dòng)能力需求評(píng)估表（BADL）和未滿足工具性日常生活能力需求評(píng)估表（IADL）。BADL包含8個(gè)條目，IADL包含9個(gè)條目。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.74，信效度良好。1.3資料收集方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員完成問卷的調(diào)查及隨訪。結(jié)合病人臨床實(shí)際病情確定調(diào)查的時(shí)間，共調(diào)查4個(gè)階段，病人入院24h之內(nèi)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期為第1階段[15]，入院后第7天為第2階段，病人病情達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)為第3階段，出院1個(gè)月后電話隨訪為第4階段[16]。調(diào)查開始時(shí)，研究人員需經(jīng)過科主任和醫(yī)院相關(guān)部門同意，查閱病人資料，篩選出符合納人與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人，熟悉其相關(guān)治療方案及預(yù)后。研究小組成員經(jīng)過一系列培訓(xùn)后，以誠(chéng)懇的態(tài)度與病人溝通，耐心解釋研究的目的和過程，并向病人說明所有資料僅用于研究，絕對(duì)保密。研究過程中病人可隨時(shí)選擇退出，且不影響其治療方案，取得病人同意并簽署知情同意書，錄人其基本資料，避免失去聯(lián)絡(luò)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Mplus8.3軟件建立模型[17]，根據(jù)不同潛類別增長(zhǎng)模型進(jìn)行比較、擬合，選取最佳擬合度模型，并對(duì)其進(jìn)行命名及分類。模型的適配度標(biāo)準(zhǔn)包括：1）Akaike信息準(zhǔn)則（Akaikeinformationcriterion，AIC）貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesianinformationcriterion，BIC）和樣本校正的BIC（adjustedBIC，aBIC），模型擬合度越好，統(tǒng)計(jì)值就越??；2）熵（Entropy）表示分類精確性，取值為0～1，數(shù)值越大，精確度越高，當(dāng)Entropy=0.8時(shí)，表示模型分類精確度590%；3）似然比檢驗(yàn)和似然比值作為模型的比較，當(dāng)Plt;0.05時(shí)，表明k個(gè)類別優(yōu)于k一1個(gè)類別[18]。截距和斜率在潛類別增長(zhǎng)模型中分別體現(xiàn)個(gè)體在起點(diǎn)時(shí)的狀態(tài)和隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，協(xié)同作用模型的劃分類別、擬合效果和預(yù)測(cè)能力。2結(jié)果2.1慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料及未滿足需求評(píng)估情況參加4次調(diào)查的病例數(shù)分別為250、242、235、231例，共失訪19例，失訪率為7.6%，失訪原因?yàn)?2例病情加重、3例無(wú)法取得聯(lián)系、4例死亡。最終231例病人完成全部問卷調(diào)查并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。231例慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料見表1。慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求評(píng)估情況見表2。表1慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料Table1Generalinformationofpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasel（n=231）表2慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求評(píng)估情況（n=231）Table2Assessmentonunmetneedsofchronicobstructivepulmonarydiseasepatientsinacuteexacerbationperiodn=231一單位2.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求潛在類別擬合結(jié)果將231例慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求納入潛類別增長(zhǎng)模型中，共擬合6個(gè)潛類別增長(zhǎng)模型，詳見表3。當(dāng)潛在類別數(shù)從1個(gè)增加到2個(gè)時(shí)，AIC、BIC和aBIC均變小，說明保留2個(gè)類別比1個(gè)類別更好；當(dāng)潛在類別增加到3個(gè)時(shí)，熵值則達(dá)到最大；雖然潛在類別增加到6個(gè)時(shí)，AIC、BIC和aBIC值最小，但考慮熵值的大小和命名的難度，認(rèn)為保留3個(gè)類別的模型比6個(gè)類別更具有代表性。3個(gè)潛在類別的平均歸屬概率的矩陣見表4，每個(gè)類別中被試者歸屬于每個(gè)潛在類別的平均歸屬概率從98.3%上升到99.6%，進(jìn)一步佐證3個(gè)潛在類別的分類更合適。最終本研究綜合考慮選取3個(gè)類別?；?個(gè)潛在類別增長(zhǎng)模型的分析，進(jìn)一步根據(jù)未滿足需求的分布差異和特點(diǎn)命名，通過觀察各類別組的斜率和截距的大小，可得C1組病人的未滿足需求呈中水平下降，命名為“中需求下降組”，共23例（9.96%）；C2組病人的未滿足需求從高水平緩慢下降，但未滿足需求仍然比C1組和C3組高，因此命名為“高需求平穩(wěn)組”，共202例（87.45%）；C3組病人的未滿足需求呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，命名為“低需求上升組”，共6例（2.60%），詳見圖1。表3慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求的潛類別增長(zhǎng)模型擬合情況Table3Fittingofpotentialcategorygrowthmodelforunmetneedsofpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease表4慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求的3個(gè)潛在類別被試者的平均歸屬概率Table4Averageatributionprobabilityofthreepotentialcategoriesofsubjectsunmetneedsinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease圖1不同階段慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求的潛在類別軌跡圖Figure1Potentialcategorytrajectoryofunmetneedsinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseatdifferentstages2.3不同類別慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的特征分析2.3.1一般資料不同類別慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人在年齡方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；在性別、文化程度、家庭人均月收入、是否已退休、是否合并基礎(chǔ)病、生活自理情況、居家氧療、主要照顧者、醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見表5、表6。表5慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料對(duì)潛在類別截距的影響Table5Influenceofgeneralinformationontheinterceptofpotentialcategoriesinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease表6慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料對(duì)潛在類別斜率的影響2.3.2家庭關(guān)懷度結(jié)果顯示，第4階段慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的家庭關(guān)懷度對(duì)潛在類別有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。第1階段、第2階段、第3階段家庭關(guān)懷度對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的類別影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（Pgt;0.05）），詳見表7。Table6Influenceofgeneralinformationontheslopeofpotentialcategoriesinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease表7不同時(shí)間慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人家庭關(guān)懷度對(duì)潛在類別的影響Table7Influenceoffamilycarelevelonpotentialcategoriesofpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseatdifferenttimes2.3.3日常生活活動(dòng)能力第1階段、第3階段、第4階段慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人日常生活活動(dòng)能力對(duì)潛在類別有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。第2階段3個(gè)潛類別病人的日常生活活動(dòng)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見表8。表8不同時(shí)間慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人日常生活活動(dòng)能力對(duì)潛在類別的影響Table8Influenceofactivitiesofdailylivingonpotentialcategoriesinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseatdifferenttimes2.4慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料對(duì)Barthel指數(shù)的影響不同性別和醫(yī)療費(fèi)用支付方式的慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人Barthel指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否已退休、是否合并基礎(chǔ)病、能夠生活自理、居家氧療、主要照顧者的慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表9、表10。表9慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料對(duì)Barthel指數(shù)截距的影響Table9InfluenceofgeneralinformationonBarthelIndexinterceptinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease表10慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人一般資料對(duì)Barthel指數(shù)斜率的影響Table10InfluenceofgeneralinformationontheBarthelIndexslopeinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease3討論3.1慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求的3個(gè)潛在類別及影響因素慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求潛在類別擬合模型由3個(gè)類別組成，分別為中需求下降組、低需求上升組、高需求平穩(wěn)組。中需求下降組病人未滿足需求呈現(xiàn)中水平下降趨勢(shì)；低需求上升組病人的未滿足需求呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，之后病人的滿足需求從高水平快速下降；高需求平穩(wěn)組滿足需求從低水平緩慢上升，上升幅度比中需求下降組小，由此可見，病人未滿足需求呈現(xiàn)高水平趨勢(shì)，并且趨向平穩(wěn)。病人入院24h內(nèi)，3個(gè)潛在類別組分別呈現(xiàn)出不同程度的未滿足需求，高需求平穩(wěn)組未滿足需求處于最高水平，低需求上升組未滿足需求處于最低水平，中需求下降組未滿足需求處于二者之間。人院1周后，病人自理能力差，但追求更高的生活質(zhì)量以及家庭關(guān)懷，從而導(dǎo)致未滿足需求達(dá)到高峰，隨后呈逐漸下降趨勢(shì)。病情達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病人自理能力強(qiáng)，自我能應(yīng)對(duì)日常生活所需，因此未滿足需求呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。出院1個(gè)月隨訪，病人病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量提高，社交量增加，適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，未滿足需要呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，病人未滿足需求存在群體差異性，各組在年齡方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（"P＜0.05）"。年齡lt;60歲且文化程度為初中以上的病人，接受能力強(qiáng)，自身角色轉(zhuǎn)換快，自理能力強(qiáng)，未滿足需求小。文化程度是小學(xué)且依從性差的病人，未滿足需求較大，病人容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。自理能力低且缺乏家屬陪伴的病人，未滿足需求最大。慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人發(fā)病急，且病情重，病人自理能力低，需要提供個(gè)性化的護(hù)理支持服務(wù)。研究顯示，醫(yī)護(hù)人員較少關(guān)注病人的未滿足需求[11]。因此，倡導(dǎo)依據(jù)病人的不同服務(wù)需求變化趨勢(shì)，制定個(gè)性化的支持護(hù)理服務(wù)體系[19]，進(jìn)一步減少病人的未滿足需求。本研究結(jié)果顯示，各組Barthel指數(shù)評(píng)定基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)的差異分析中，在性別和醫(yī)療費(fèi)用支付方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義中（Plt;0.05）。表明Barthel指數(shù)評(píng)分越高，自理能力越強(qiáng)，男性的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)優(yōu)于女性。醫(yī)療費(fèi)用支付方式影響病人的日常生活活動(dòng)，病人醫(yī)療支付費(fèi)用負(fù)擔(dān)越小，能自主選擇的物質(zhì)資源、居住條件、醫(yī)療服務(wù)也更加多種多樣，在較好的物質(zhì)條件和良好的護(hù)理照料下自身未滿足需要也相應(yīng)減少，病人日常生活活動(dòng)能力也越強(qiáng)。3.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人中需求下降組的變化趨勢(shì)本研究運(yùn)用潛類別增長(zhǎng)模型分析方法描述了慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人未滿足需求發(fā)展軌跡的潛在類別。中需求下降組病人未滿足需求處于中水平下降趨勢(shì)，說明新入院的部分病人日常自理能力較差，生活質(zhì)量低，未滿足需求較高。在經(jīng)過1周的治療后，該類病人病情趨向平穩(wěn)，未滿足需求呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。由于中需求下降組病人比低需求上升組、高需求平穩(wěn)組病人年齡小，文化水平高，依從性強(qiáng)，并且非初次確診者，對(duì)疾病有所了解，可快速適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。因此，提示醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)病人的耐受程度，指導(dǎo)病人進(jìn)行每周2～5次、每次30min的肺康復(fù)訓(xùn)練，如我國(guó)傳統(tǒng)的健身氣功（六字訣、八段錦、太極拳等），以促進(jìn)病人角色轉(zhuǎn)換[20]。這與樊長(zhǎng)征等[21研究結(jié)果一致。研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人病情易反復(fù)，加重病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和自我感受負(fù)擔(dān)，但該類病人出院后有較高的自我管理能力，希望水平較高[22]。醫(yī)務(wù)工作者可指導(dǎo)病人進(jìn)行音樂療法和認(rèn)知行為療法干預(yù)，根據(jù)臨床實(shí)際條件選擇合適的干預(yù)方法，如呼吸困難或交通不便的病人，心理治療師可選擇采用面對(duì)面或者通過電話開展認(rèn)知療法[23]。研究表明，98%的慢性阻塞性肺疾病病人急性發(fā)作時(shí)常伴有呼吸困難，47%合并呼吸困難恐懼24，提示護(hù)理工作者在面對(duì)此類病人時(shí)，可采用接納與承諾療法指導(dǎo)病人關(guān)注當(dāng)下，接納自我，通過聽音樂轉(zhuǎn)移病人注意力，減少威脅信號(hào)的激活，激勵(lì)病人做出改變承諾并且有所行動(dòng)，培養(yǎng)個(gè)人價(jià)值，以快速適應(yīng)生活，應(yīng)對(duì)日常生活所需。3.3慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人低需求上升組的變化趨勢(shì)3.3.1病人層面低需求上升組病人占所有病人的2.60%，該組病人多為首次確診者，知識(shí)水平低，多數(shù)來自經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)。入院時(shí)，病人及家屬未意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性及致死率高[25]，醫(yī)療知識(shí)欠缺，病人依從性差，不配合治療，表現(xiàn)為較低的未滿足需求。隨著時(shí)間推移，自我無(wú)法應(yīng)對(duì)日常生活所需，未滿足需求迅速上升，并且存在焦慮、抑郁、行為過激等負(fù)面情緒。因此，建議臨床醫(yī)務(wù)人員早期為病人和家屬普及慢性阻塞性肺疾病急性加重期相關(guān)知識(shí)[26]，協(xié)助病人盡快轉(zhuǎn)換角色，并給予安全護(hù)理，提高病人依從性，幫助病人完成相關(guān)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的病人存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差[27]?？刹捎媒裹c(diǎn)解決模式緩解病人負(fù)面情緒，使病人意識(shí)到自身存在的問題，并且調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，令病人積極參與心理干預(yù)計(jì)劃[28]。也可構(gòu)建基于希望理論的干預(yù)方案，為病人提供更多的信息支持，增強(qiáng)其內(nèi)心的積極信念，最終促進(jìn)病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，加深病人對(duì)自身生命價(jià)值觀和意義的了解，明確其生活目標(biāo)，從而消除疾病帶來的消極情緒和不良反應(yīng)[29]。3.3.2家屬層面伴隨著病人病情的惡化，下床活動(dòng)量逐漸減少，這意味著家屬需主動(dòng)承擔(dān)照顧者角色。由于長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度的照護(hù)使照顧者無(wú)法擁有更多的休息時(shí)間，其心理狀態(tài)也會(huì)受到影響[30]，減弱照顧者的積極情緒，降低照護(hù)質(zhì)量，間接影響病人的未滿足需求。Gobbens等[31]在衰弱整合模式中提出，衰弱是一種動(dòng)態(tài)流程，受全身心多個(gè)因素影響，家庭支持作為關(guān)鍵變量參與衰弱的發(fā)生和進(jìn)展。因此，可積極鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體提供替代性照護(hù)服務(wù)，例如“臨時(shí)照護(hù)”機(jī)構(gòu)。此機(jī)構(gòu)需由國(guó)家政府嚴(yán)格監(jiān)控收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)其工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)并考核，才能持證上崗。醫(yī)院可提供同伴支持服務(wù)、專業(yè)技能培訓(xùn)、心理咨詢會(huì)等，提高照護(hù)者的心理健康和照顧能力[32]。魏曉麗等[33]研究指出，家庭成員的態(tài)度和鍛煉環(huán)境是慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要影響因素。因此，為病人創(chuàng)造舒適、干凈的訓(xùn)練環(huán)境，提倡家屬陪同病人開展肺功能鍛煉并進(jìn)行監(jiān)督，有利于改善病人的肺功能鍛煉習(xí)慣。3.4慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人高需求平穩(wěn)組的變化趨勢(shì)高需求平穩(wěn)組病人占所有病人的87.45%，該組病人的需求與年齡有關(guān)，多數(shù)處于65歲