膝關節(jié)半月板損傷診療技術

1784年，WilliamHey將影響膝關節(jié)正常運動的機械性

紊亂籠統(tǒng)地稱為“膝關節(jié)內擾亂”，這一概念被長期延續(xù)下

來，但范圍則愈來愈局限于尚未查明原因的膝關節(jié)內的功能

紊亂。1887年，Annandale首先將撕裂的半月板切除。由于

半月板損傷十分常見，一旦撕裂后又往往造成明顯的影響，

而在切除后一般在近期內較少發(fā)現(xiàn)有嚴重的后遺癥。加之手

術不復雜，因此，半月板切除術已成為十分普通而常見的手

術之一，甚至以切除半月板作為診斷半月板損傷的一種手段。

半月板切除后發(fā)生退行性關節(jié)炎這一問題早已為人所

知，但對術后造成膝關節(jié)不穩(wěn)定和引起退行性關節(jié)炎的真正

原因，只是近年才有所認識。這種進展首先是從生物力學方

面加深了對半月板功能的了解，從而在很大程度上改變了半

月板損傷的治療原則。

一、半月板的功能

1.傳導載荷半月板傳導概括為：①直接承受載荷，再傳

經(jīng)其下的脛骨關節(jié)面（或反之）；②擴大股脛關節(jié)的接觸面，

以減少單位面積上的壓應力；③構成輕度不吻合曲面，使壓

強和最大壓應力之間的差距縮至最小。

半月板的楔形填充不僅擴大了股脛關節(jié)的接觸面，而且

由于它的成臼作用和延展作用，使股脛關節(jié)原來的完全不吻

合曲面轉變?yōu)檩p度不吻合曲面。

Builough等對半月板和顯微結構做了詳細的觀察和描

述，認識到半月板內的膠原纖維的排列方向，絕大部分呈環(huán)

繞狀，即與半月板邊緣一致。其他纖貍則呈垂直和水平走向，

相互編織。這種結構是半月板在承受來自股骨載荷時發(fā)生延

展的形態(tài)學基礎。由于關月板前后角均固定不動，當承受載

荷時乃向關節(jié)周緣擴展，并在卸載時回縮。

Krause等利用Instrone通用試驗器對膝關節(jié)施加載荷，

憑借置入半月板前角的應變傳感器測出半月板的周緣移位，

同時還對膝關節(jié)的壓迫變形做了測定。當兩側半月板均俁留

時，載荷達到700N,關節(jié)面壓迫變形為1mm。而當切除內側

半月板后，載荷僅500N,關節(jié)壓迫變形即已達到1mm。由此

也可以說明半月板傳導載荷的作用。

可見，半月板不僅自身直接傳導載荷，其更重要的作用

則是隨著載荷的增加，使通過膝關節(jié)的載荷逐漸、均勻地分

布于當時的關節(jié)接觸面上。

2.維持關節(jié)穩(wěn)定膝關節(jié)伸直時，股脛關節(jié)的接觸點前移,

半月板一方面由于股骨牌在伸直過程中的推擠而被動向前。

同時也由于伸直時骰骨的前移，通過骸骨半月板韌帶將半月

板拉向前方。當膝關節(jié)屈曲時，股脛關節(jié)的接觸點后移，同

樣，半月板又被股骨螺推擠移向后方，同時，附著于內側半

月板后緣的半膜肌和附著于外側半月板的胭肌均可將其拉

向后方。半月板的這種移動可以防止股骨螺過度前滑或后滑,

外側半月板的前后角十分接近，而且也不似內側半月板與內

側關節(jié)囊韌帶有緊密的附著，因此，其前后移動的幅度大于

內側者，二者之比為2：1。當膝關節(jié)外旋（股骨螺在脛骨霞

上內旋）時，外側半月板向前移，同時內側者向后移；內旋

時則相反，形成扭動。

綜合半月板左膝關節(jié)運動中的情況可以看出，半月板的

運動是隨股骨的運動而移動的。盡管在伸屈過程中，股骨與

半月板之間有大幅度的接觸面轉移，但從半月板移動的結果

看，則是使股骨牒在任何伸屈位置上，都有楔形填充以運到

穩(wěn)定。

半月板是膝關節(jié)內8字結構的組成部分，但它的作用是

次要的，首先是肌肉與韌帶的動力和靜力穩(wěn)定作用，Hsieh

和Walke通過尸體標本觀察發(fā)現(xiàn)，當交叉韌帶完整時，切除

半月板后不增加前后不穩(wěn)定。而當切除交叉韌帶后，再切除

半月板，則該不穩(wěn)定顯著增加。因此認為，在交叉韌帶失效

后，半月板在維持膝關節(jié)穩(wěn)定上起著一定的作用。

此外，半月板通過其附著的關節(jié)囊，在承受關節(jié)內的壓

力、剪力以及扭轉應力時，經(jīng)過關節(jié)滑膜及關節(jié)囊的神經(jīng)輸

入信號，形成反射性的肌肉收縮。

3.協(xié)調潤滑關節(jié)由于半月板的楔形填充，擴大了股骨的

接觸面，因此，使?jié)櫥旱靡耘c股、脛軟骨面的接觸。

MacConail發(fā)現(xiàn)切除半月板后，股脛關節(jié)的摩擦系數(shù)增加了

20%o

二、半月板損傷機制及類型

在日常生活中，膝關節(jié)的各種運動使半月板不斷承受著

傳導載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力和旋轉時的剪

式應力。由于年齡、職業(yè)和運動情況的不同，半月板在日常

生活或勞動、運動中受到損傷的機會，以及造成的損傷和特

點或類型也各異。運動員、舞蹈演員顯然比教員受傷的機會

大得多；而礦工長期處于蹲位，其半月板損傷的特點則又不

同于球類運動員者；青年人半月板較厚，彈性好，吸收震動

力的能力強，因外傷而造成的半月板撕裂多呈縱型；而老年

人的半月板因退行性變而變薄，彈性差，邊緣往往有粘連，

活動性差，剪式應力引起的水平撕裂或磨損較多。但青年人

的活動量遠遠超過老年者，因此，發(fā)病的幾率又比后者多。

損傷的機制在于膝關節(jié)運動中引起的半月板的矛盾運

動（矛盾性），以及膝關節(jié)運動中的突然變化（突然性）。例

如，當膝關節(jié)伸屈過程中同時出現(xiàn)旋轉，甚至內外翻，半月

板既要完成伸屈時的移位運動，又要完成旋轉時的移位運動,

再加上被動的內、外翻運動，就會出現(xiàn)矛盾運動，而使半月

板擠于股骨聯(lián)和脛骨平臺之間，在承受垂直壓力的同時，又

遭受牽拉或剪力。這種矛盾運動往往是在膝關節(jié)運動中的突

然變化而帶來的。例如，踢足球時踢空，造成膝關節(jié)的突然

過伸，半月板往往被擠于股骨與脛骨骸之間，或在兩角之間

形成反向牽拉，造成橫裂或前角撕裂。行走時絆于樹樁上,

踢足球時的對腳，出現(xiàn)伸屈、旋轉加外翻；內側半月板被拉

向中央，被凸出的股骨內株所壓榨，當膝繼續(xù)伸直時，迨成

縱裂或邊緣撕裂。

機制與損傷類型之間的規(guī)律不一定總是固定不變的，尤

其是應力多為復合的，因此，很難依據(jù)機制而將半月板損傷

分型。一般多按照損傷的解剖特點而分型。其參考依據(jù)有形

狀、部位、大小和穩(wěn)定性，分為退變型、水平型、放射型、

縱型（垂直型）和橫型。

L退變型多發(fā)生于40歲以上，常伴有X線片顯示的關

節(jié)間隙變窄，但難以辨別其癥狀是來源于關節(jié)退變抑或半月

板病變。

2,水平型多自半月板游離緣向滑膜緣呈現(xiàn)之水平撕裂,

形成上、下兩層,其癥狀常由其中一層在關節(jié)間隙中滑動而

引起。

3.放射型（斜型，鳥嘴型）常使沿周緣走向排列的環(huán)行

纖維斷裂，當此放射裂或斜裂延伸至滑膜緣時，則半月板之

延展作用完全喪失，大大影響到載荷的正常傳導。

4.縱型（垂直型，桶柄型）可以是全層的，也可以僅涉

及股骨面或脛骨面，多靠近后角。其縱長如＞L5cm,則屬

于不穩(wěn)定者，即“桶柄”，易于向中間滑動，常與前交叉韌

帶斷裂合并發(fā)生。

5.橫型自游離緣橫向斷裂，多位于體部。如伸至滑膜緣,

則環(huán)形纖維顯然會完全斷裂。

除上述5型外，尚應補充以下三型：

1.前、后角撕裂型易進而演變?yōu)椴糠诌吘壦毫讯纬奢^

大的游動。

2,邊緣撕裂型前、后角附著部完整，游離之半月板甚至

可滑移至踝間窩形成交鎖。常合并有前交叉韌帶斷裂。

3.混合型Groh按照病因學的分類法有一定的臨床實用

意義，它分為四型，即：

（1）急性外傷性撕裂：最常見。有明確的外傷史，多

為青年、運動員，撕裂是縱裂或邊緣裂。

（2）自發(fā)性撕裂（原發(fā)性退行變）：多發(fā)生在長期蹲位

或跪位工作者，以水平裂多見。

（3）外傷撕裂晚期改變（繼發(fā)性改變）：初次外傷時造

成較小的損傷，如附著區(qū)的部分撕裂，愈合不完全，經(jīng)繼續(xù)

機械作用，撕裂漸擴大，或在局部退變的基礎上繼續(xù)承受應

力，或再次較小的外傷，出現(xiàn)新的撕裂。

（4）韌帶損傷后的晚期改變（假性原發(fā)性退行性變）:

韌帶損傷，膝關節(jié)不穩(wěn)定，加重了半月板的負擔。前內側旋

轉不穩(wěn)定常繼發(fā)內側半月板后角的退變撕裂；前外側旋轉不

穩(wěn)定則多引起外側半月板后角的同樣改變。

三、診斷

據(jù)臨床半月板損傷病例分析，年齡自8?53歲，其中以

青年居多數(shù)，成人男女之發(fā)病率約為1.15：1,左右側約為

0.88：1,內外側約為1：2o

診斷主要依靠臨床體征，約15%?20%的患者需借助關節(jié)

造影乃至關節(jié)鏡進行確診。

（一）病史

1.外傷史據(jù)我院病例只有近2/3的患者有明確外傷史,

往往是膝關節(jié)突然旋轉（內或外）扭傷或跳起落地時扭傷,

傷后立即出現(xiàn)疼痛，且漸腫脹，部分患者此后多次扭傷發(fā)作

腫痛，并引起其他癥狀。據(jù)Sminiel955?1974年6000例

半月板撕裂病例分析，無明確外傷史而發(fā)病者，由24%增到

53%o因此，需注意了解患者的職業(yè)等其他因素。長期蹲位

工作者，如礦工，往往無明確急性外傷史。韌帶損傷，關節(jié)

不穩(wěn)定，特別是前內側旋轉不穩(wěn)定也可繼發(fā)引起內側半月板

撕裂。

2.疼痛半月板無感覺神經(jīng)末梢，癥狀來自關節(jié)囊的刺激

或關節(jié)活動時的機械干擾，但Byknn等人通過實驗觀察，發(fā)

現(xiàn)半月板有大量有髓及無髓神經(jīng)纖維組成的神經(jīng)束，分布于

其體部周緣表面及角部。因此，其損傷的疼痛也可能是來自

其本身的牽拉刺激，患者往往申訴關節(jié)一側（內或外）痛,

或后方痛，位置較固定，有些患者在膝關節(jié)伸屈活動到某一

位置上出現(xiàn)痛，如接近伸直位，多不能全伸。當疼痛伴有伸

直障礙和彈響時，即彈響過后疼痛消失同時可完成伸直動作,

半月板損傷的可能性極大。

3,打軟腿感到肌肉無力控制關節(jié)，常有突然要跪倒的趨

勢，特別是上下臺階，或行走于平坦的道路上時。其原因為

膝關節(jié)不穩(wěn)定以及股四頭肌力弱。

4.關節(jié)交鎖少數(shù)患者于活動中突然發(fā)生伸直障礙，但常

可屈曲。經(jīng)自己或他人協(xié)助將患肢旋轉搖擺后，突然彈響或

彈跳，然后恢復c此現(xiàn)象為破裂的半月板嵌夾于關節(jié)內不能

解脫所造成。

（二）體征

1.股四頭肌萎縮常可見到，以股內側頭最明顯。

2.壓痛在關節(jié)間隙壓痛，壓痛點固定而局限，如多次檢

查位置不變，局限于間隙某一范圍內，則有診斷意義。應特

別注意區(qū)別股骨螺部的壓痛。緊貼骸韌帶兩側深部的壓痛則

以脂肪墊炎的可能性大。

3.過伸或過屈痛做過伸或過屈試驗檢查是否引起疼痛。

做過伸試驗時，一手托足跟，一手置脛骨上端前方下壓，不

應放在骸骨上，以免誤與骸骨壓痛相混淆。過屈試驗還可將

足控制在外或內旋位檢查。

4.旋轉擠壓試驗McMurray于1949年發(fā)表的半月板的檢

查法陸續(xù)為廣大骨科醫(yī)師所采用。他的方法是令患者仰卦,

檢查者一手握足跟，使膝關節(jié)首先達到最大屈曲位，然后外

旋外展小腿并漸將膝關節(jié)伸直。在自屈而伸的過程中，任何

內側半月板的碎片均會被夾在股骨與脛骨關節(jié)之間，股骨在

其上滑過時，乃引起疼痛與響聲。相反方向的檢查，即內旋

內收小腿自屈而伸，如不出現(xiàn)響聲，即可斷定內側軟骨的后

部正常。由此可見，McMuray雖然也提到在內收內旋位檢查

外側半月板，但其方法主要是為診斷內側半月板損傷的。在

臨床上，當按照McMurray試驗做外展外旋位屈曲檢查時，

既可能在內側也可能在外側出現(xiàn)疼痛和（或）彈響。因此,

不能只根據(jù)固定的模式，依據(jù)檢查時小腿的位置來判斷損傷

側，而必須以何側出現(xiàn)體征和（或）癥狀作為依據(jù)。尤其在

歐美國家，外側半月板損傷遠較內側者少見，對外側半月板

損傷認識不足。

旋轉擠壓試驗是作者在McMurray試驗的基礎上加以改

良的一種方法。即將被檢查者的下肢置于內收（或外展）同

時內（外）旋位，自極度屈曲位逐漸被動伸直，以檢查在此

過程中出現(xiàn)的疼痛、彈響及彈動感。檢查者一手握足跟，另

一手置于膝前方，拇指及手指分別置于膝眼部，以體驗彈動

感，所謂彈動感即有物自關節(jié)間隙向外推頂手指的感覺，聆

聽有無彈響以及觀察患者是否有疼痛。

RS試驗共有四個方位，即內收內旋、內收外旋、外展外

旋、外展內旋。其結果不應簡單地列出（+）或（一），而應

具體標明在何側（內或外）出現(xiàn)何種體征或癥狀，以供分析

判斷。記錄應如下式：內收（外展）內（外）旋位自屈而伸

至XX位，外（內）側出現(xiàn)X義及XX。

注意疼痛與彈響、彈動感之間的時間關系，一般疼痛多

在彈響、彈動感之間出現(xiàn)，而當彈響或彈動感一旦出現(xiàn)，疼

痛往往立即緩解。但有時也會出現(xiàn)在接近伸直位時引起疼痛,

且不能進一步達到完全伸直，疼痛因而也不消失的情況，此

時仍應高度懷疑有半月板損傷的可能性。

RS試驗是一項十分重要的檢查手段。當因疼痛、情緒緊

張、肌肉不放松等等原因而檢查不滿意時，應另找時間重新

檢查，或反復檢查。有時可令患者在一段時間內加強活動，

然后再做檢查。

5,負重下RS試驗臥位行RS試驗有可疑而不肯定時，可

令患者站立，雙膝屈約45。同時向同側扭轉，檢查者仍按臥

位RS試驗時之方式，以手指感覺，同時聆聽響聲，并了解

患者當時的疼痛感。

（三）影像學診斷

1.X線膝關節(jié)正側位X線片不僅對鑒別診斷有參考價值，

如骨軟骨損傷、關節(jié)游離體、骨腫瘤等需除外，而且對決定

是否手術也有意義，如骨性關節(jié)炎較嚴重的膝關節(jié)一般不宜

手術。必要時尚需按照骸骨切線位相以除外骸股關節(jié)紊亂。

2.關節(jié)造影關節(jié)造影也是一種常用的診斷方法，但無需

作為常規(guī)。關節(jié)內注入氣體作為陰性對比造影的方法已漸被

淘汰。因其對比很弱，容易漏掉較小的損傷。注入碘水作為

陽性對比的方法，其顯示半月板損傷的效果很好。自骸骨外

上緣穿刺，注入35%?50%的有機碘制劑，稍加活動使造影劑

分布均勻后攝前后位及后前位的中立、外旋、內旋位X線片

各三張，以判斷不同部位的半月板損傷。但碘水造影往往會

覆蓋了較表淺的軟骨疾患，如骸骨軟骨軟化，其他軟骨面的

退行性變等，用氣-碘水雙對比造影法則可充分顯示出表淺

的軟骨疾患。它只有一薄層造影劑覆蓋軟骨上，而且和注入

的空氣形成強烈的對比。雙對比造影法也采用骸外側穿刺，

先注入5ml造影劑，再注入30?40nli空氣。注入后作輕柔

緩慢的伸屈活動兩三次，使其分布均勻。再在旗上部以強力

繃帶綁扎以減少骰上囊內的造影劑。

3.MRI其診斷價值至20世紀90年代已漸明確，但費用

過高。

（四）關節(jié)鏡檢查

關節(jié)鏡的發(fā)明及推廣，無論對膝關節(jié)鏡疾患的診斷以及

手術治療，都帶來了很大的好處。但決不應以其來完全代替

其他檢查。對半月板損傷，只有在臨床上高度懷疑而經(jīng)體檢、

X線造影等均無法肯定或排除，體檢與X線造影有矛盾，不

能肯定何側半月板有可能損傷，半月板切除后長期原因不明

疼痛或遺留其他癥狀時，才需要關節(jié)鏡檢。關節(jié)鏡檢視中，

由于關節(jié)鏡的放大，有時可能將有退行性變的半月板邊緣的

小磨損誤認為是橫裂。水平裂和脛骨面的磨損有時不易察覺,

需依靠一枚插入的探針協(xié)助診斷。在檢視半月板的同時，還

應注意到是否存在骸骨，股骨踝軟骨面的退變，以及交叉韌

帶有無損傷。

近年來，關節(jié)鏡技術在國內正進一步發(fā)展，從單純用于

診斷到診治兼顧，使關節(jié)鏡檢的適應證大大拓寬。

四、治療

急性損傷很少考慮手術治療。如發(fā)生關節(jié)交鎖，可利用

內外翻加旋轉予以解鎖，但切忌暴力，尤其是強迫伸直，容

易造成韌帶損傷。在試行解鎖無效的情況下，應行小重量皮

牽引，有時在肌肉痙攣緩解，疼痛減輕的情況下，患者自己

稍加活動患膝，交鎖即有可能解除。只有在牽引后再試行手

法解鎖仍無效時，才應手術探查。以往對半月板損傷已造成

明顯癥狀，影響生活乃至勞動者，往往行切除術。但近年來，

由于對半月板功能的重要性有了較深入的了解，治療原則有

了很大的轉變，對全切除采取了極其慎重的態(tài)度，而對早期

手術卻轉為積極。半月板只有外緣約10%?30%有血液供應，

因此，除了近邊緣部的撕裂外，其他很難愈合。近年來有人

發(fā)現(xiàn)斷裂如通至邊緣，也有愈合的可能。如果損傷的半月板

既不能愈合，又因其破碎嚴重而造成膝關節(jié)明顯的功能紊亂,

則仍應考慮全切除。但半月板很難在一次急性損傷中造成嚴

重的斷裂，它可以是橫裂、縱裂、桶柄裂、水平裂等，而較

復雜的混合型、多發(fā)裂以及較大面積的磨損則幾乎毫無例外

地都是在反復損傷后積累而成的。因此，及早診斷、及早治

療可使半月板全切除的機會減少到較低限度。而且早期治療

的效果要比晚期者滿意得多。當損傷嚴重的半月板經(jīng)過較長

歲月，其本身已變性，且已對關節(jié)軟骨造成一定程度的磨損

破壞后，再行半月板切除，將有可能使癥狀更加明顯。

Muller等將半月板分為三個區(qū)，即紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)及

白-白區(qū)。紅表示有血運，白表示無血運。紅-紅區(qū)撕裂位于

滑膜緣有血運區(qū)，即撕裂之兩側緣均有充足血供，愈合能力

很強。紅-白區(qū)撕裂位于有血運和無血運和分界部，也有較

好的愈合能力。而白-白區(qū)則完全無血運，極難愈合。

（一）半月板修復

紅-紅區(qū)及紅-白區(qū)撕裂在妥善的修復后均可愈合。最理

想的是合并前交叉韌帶斷裂的急性邊緣性半月板撕裂。修復

的方式有四種：①開放式；②關節(jié)鏡下全封閉式；③關節(jié)鏡

下自外而內式；④關節(jié)鏡下自內而外式。在修復前應先將撕

裂之兩緣擴創(chuàng)，以利愈合?？p合的方式可歸納為垂直褥式、

垂直分層式、水平褥式、結式和在關節(jié)鏡下全封閉式修復所

用的直接縫合。

凡是在關節(jié)鏡下進行的修復術，均需專用的鏡下縫合器

械。自外而內者在相應之部位做切口，將穿刺針（可用腰穿

針)自關節(jié)囊外刺入，穿經(jīng)半月板裂口，行結式縫合，拉緊

固定，每針間隔3?4mm,鄰近的兩根縫線在囊外連接結扎。

也可用水平褥式縫合。自內而外者，其皮切口在相應的后內

或后外側，自內而外穿出的縫線均備好后，再全部拉緊，分

別結扎于關節(jié)囊外。應注意勿將隱神經(jīng)血管扎入。

修復術造成的神經(jīng)血管損傷雖很少，但文獻已有報道，

并特別強調無論是自內而外，抑或自外而內均應將所經(jīng)關節(jié)

囊部顯露清楚。在內側甚至需將隱神經(jīng)游離。

近年來，對無血運區(qū)的半月板撕裂也有嘗試修復者，并

獲得出人意料的效果。Kimura等(1995)報告的一組關節(jié)鏡

下半月板修復者，46例(均為縱裂)再經(jīng)二次關節(jié)鏡檢。其

中32例之撕裂位于無血運區(qū)，7例于修復時用滑膜瓣填植，

全部愈合。31例合并前交叉韌帶斷裂，26例修復，其半月

板裂傷也全部愈合。僅8例裂傷未愈合。這組觀察有力地說

明了無血運區(qū)裂傷并非不能修復，重要條件是在裂傷區(qū)提供

血運，以及消除因前交叉韌帶失效帶來的不穩(wěn)定因素。在

Horibe等(1995)報告的132例二次鏡檢的結果中，愈合率

達73%,但17%的不完全愈合者中也幾乎都存在前交叉韌帶

失效。Warren(1990)在此前已提出過二者之間的重要聯(lián)系，

半月板與前交叉韌帶同時修復，半月板之愈合率高達90%,

否則僅及40%。其理由是關節(jié)穩(wěn)定性增進和手術造成血凝塊

的作用。因此，二者的同時修復變得格外重要。Eggli等(1995)

報告的52例長期隨診（平均7.5年），臨床分析認為最有利

于修復的條件是:①傷后8周內；②30歲以下;③裂傷V2.5mm；

④外側半月板之撕裂。它反映了早期修復的重要性。

（二）半月板切除

鑒于半月板功能的重要性，現(xiàn)已取得共識，盡量不將半

月板完全切除。在無條件行半月板修復的情況下，可以只做

半月板部分切除，例如，縱型的桶柄部分，放射型的鳥嘴部

分，水平型的股或脛骨面部分，橫型的橫裂局部。前面已闡

明，只有早期診斷、早期處理才有可能爭取部分切除。

關節(jié)鏡技術及手術器械的不斷提高，不僅為半月板部分

切除提供了更多的可能性和可靠性，而且也使那些不得不行

半月板全切除的手術創(chuàng)傷大大減少，復原遠較關節(jié)切開者迅

速。術后往往只需數(shù)日即可下地負重，2?3周即可完全復原。

但鏡下手術操作不僅需要相當熟練的技術，而且更需要對鏡

下組織有精確識別及診斷的能力。

半月板完全切除后的效果往往是在早期較